FORM A1

LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN PROPOSAL

PROGRAM ASPIRASI KEPEDULIAN DAPIL JAWA BARAT VII

NAMA YAYASAN / LEMBAGA : POS PAUD NURUL IMAN

No Dokumen Persyaratan Ada Tidak

1 Surat permohonan Yayasan/Lembaga/Kelompok ditujukan kepada Gubernur Bank √
Indonesia pada tahun berjalan
2 Proposal terdiri dari kata pengantar, pendahuluan, latar belakang, tujuan, lokasi, dan √
penutup
3 Rancangan Anggaran dan Biaya (RAB) sesuai dengan jumlah yang diajukan, bukan √
jumlah keseluruhan, pada lembar sendiri
4 Surat keterangan legalitas atas tanah (surat tanah/wakaf/hibah) √
5 Struktur susunan pengurus Yayasan/Lembaga/Kelompok √
6 Legalitas Yayasan/Lembaga (Akta notaris/Kemenkumham) √
7 Surat keterangan domisili Yayasan/Lembaga dari kepala desa/kelurahan √
8 Fotokopi buku rekening bank Yayasan/Lembaga √
9 Fotokopi KTP pengurus Yayasan/Lembaga √
10 Fotokopi NPWP Yayasan/Lembaga √
11 Foto-foto kegiatan Yayasan/Lembaga √
12 No. HP aktif ketua/pengurus Yayasan/Lembaga √
Formulir PSBI
a. 3 (tiga) lembar formular diisi lengkap √
b. Formulir pernyataan, berita acara, dan penunjukan rekening yang sudah √
dilengkapi dan ditanda tangani, bermaterai, dan stempel
c. 2 (dua) kuitansi berstempel, 1 kuitansi bermaterai √
14 Form B – Penyerapan Program Aspirasi, ditandatangani oleh kepala desa/lurah √

Sudah diverikfikasi oleh : …………………………………………….

Tempat/Hari/Tanggal : …………………………………………….

Koordinator,

…………….………………

Catatan :
a. Kelengkapan dokumen pengajuan proposal diverifikasi oleh masing-masing coordinator wilayah
Kabupaten Bekasi, Karawang, dan Purwakarta
b. Semua dokumen untuk pengajuan proposal program aspirasi harus dilengkapi dan jika terdapat
kekurangan proposal tidak akan diproses
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
No. Identitas : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya / Lembaga belum / tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) dan bersedia mengikuti ketentuan pemotongan pajak yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

………………., ………………………..

……………………….
 YAYASAN NURUL IMAN KARAWANG
“ POS PAUD NURUL IMAN “
NPSN : 69970147
Alamat : Dusun Sukamaju Rt.06 Rw.04 Desa Gombongsari Kec. Rawamerta – Karawang
Telp. 085881504431 Email : paudanuruliman80@gmail.com

KUITANSI

Sudah Terima Dari : …………………………………………………………………

Uang Sebesar : …………………………………………………………………
Terbilang : …………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : …………………………………………………………………

Karawang, ………………………..
Pengelola/Kepala Sekolah
Pos Paud Nurul Iman

WAHYU SYAMSUDIN
FORM B

FORMULIR PROGRAM PENYERAPAN ASPIRASI ANGGOTA KOMISI XI DPR RI

DAPIL JAWA BARAT VII

Nama Lembaga / Yayasan : POS PAUD Nurul Iman

Alamat Lengkap : Dusun Sukamaju RT 006 RW 004
Desa Gombongsari
Kec. Rawamerta Kab. Karawang
Nama Ketua / Kontak : WAHYU SYAMSUDIN
No. Telepon / HP / WhatsApp Aktif : 0858 8150 4431

……………………….., ……………..20 ….. Jakarta, ………………….20…..

Mengetahui Kepala Disetujui oleh :

Desa / Lurah

( WARJO ) Hj. Vera Febyanthy, M.Si

No. Anggota : A-543
ANggota Komisi XI DPR RI