PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CARINGIN
DESA CIMAHI
Jl.Pembangunan No 12 Email: desacimahicaringingarut@gmail.com Kode Pos: 44169

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 471/2003/ /III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cimahi, Kecamatan Caringin, Kabupaten Garut,
Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada:
1. Hari : Minggu
2. Tanggal : 22 Agustus 2004
3. Pukul : 09:38
4. Tempat : GARUT
5. Telah lahir seorang anak : Laki-laki bernama TRISNA

Dari seorang ibu:

6. Nama Lengkap : ATI RUSMIATI
7. NIK / No KTP : 3205364107710008
8. Umur : 46
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat/Tempat Tinggal : KP.CIMAHI Desa CIMAHI, Kecamatan
CARINGIN, Kabupaten GARUT
Istri dari:
11. Nama Lengkap : IRWAN
12. NIK / No KTP : 3205360406730012
13. Umur : 48
14. Pekerjaan : Petani/Pekebun
15. Alamat : KP.CIMAHI Desa CIMAHI, Kecamatan
CARINGIN, Kabupaten GARUT

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

16. Nama Lengkap : IRWAN
17. NIK : 3205360406730012
18. Umur : 48
19. Pekerjaan : Petani/Pekebun
20. Alamat : Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten
Garut Provinsi Jawa Barat
21. Hubungan pelapor dengan bayi : AYAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cimahi, 07 Maret 2022

Kepala Desa Cimahi

YOGA SUPRIADIg]

Perihal : Permohonan Penyelesaian Kepada

Akta Kelahiran Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Garut
Di – GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3205360406730012
Nama lengkap : IRWAN
Tempat tanggal lahir / umur : Garut, 04 Juni 1973 / 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

Mohon dicatatkan kelahiran dalam register Akta Kelahiran dan diterbitkan kutipan Akta Kelahiran :

No Nama / Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke No dan Tanggal
Pendaftaran

1. TRISNA / GARUT 22 Agustus 2004 2

Laki-laki

Dari seorang Ibu:

Nama Lengkap : ATI RUSMIATI
NIK / No KTP : 3205364107710008
Tempat dan tanggal lahir / Umur : GARUT, 05-05-1975 / 46
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : KP.CIMAHI Desa CIMAHI, Kecamatan CARINGIN,
Kabupaten GARUT
Istri dari :
Nama Lengkap : IRWAN
NIK / No KTP : 3205360406730012
Umur : 48
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : KP.CIMAHI Desa CIMAHI, Kecamatan CARINGIN,
Kabupaten GARUT
Saksi 1 :
Nama Lengkap : WAWAN
NIK / No KTP : 3205361003770001
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Garut, 10 Maret 1977 / 44 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat
Saksi 2 :
Nama Lengkap : CACIH
NIK / No KTP : 3205364201650001
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Garut, 02 Januari 1965 / 57 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat

Terlampir persyaratan sebagai berikut :

1. Surat keterangan kelahiran dari penolong atau dari Desa/Lura
2. Fotocopy KTP dan kartu keluarga orang tua
3. Fotocopy Buku Nikah / akta perkawinan orang tua yang telah dilegalisir (bagi yang memiliki)
4. Fotocopy KTP 2 orang saksi yang masih berlaku
5. Fotocopy Ijazah / Raport (bagi yang memiliki)

Cimahi, 07 Maret 2022

Pelapor
Kasi
Verifikasi
Kabid

IRWAN