FORMULIR PENGAJUAN DANA KEDATANGAN MAHASISWA, BANTUAN

BIAYA HIDUP, ASURANSI Dan SPTJM (Surat Pertanggungjawaban

Mutlak)
Tanggal: 04 agustus 2022
Pengajuan dana kedatangan mahasiswa
KEPADA YANG TERHORMAT:
Panitia Pelaksana Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM)

Bersama ini saya yang bernama : ANGGUN LAKSITA dan NIK : 1705115008000001
sebagai peserta PMM tahun 2022 ingin mengajukan dana kedatangan untuk dukungan mahasiswa
sebagai berikut :

Jenis dukungan yang di klaim Nilai Klaim

☒ Dana Kedatangan mahasiswa untuk Program PMM Rp 600,000

Dana Bantuan biaya hidup untuk bulan pertama Rp 500.000

Penerima KIP-K telah menerima BBH sebesar 4.200.000/semester ,sehingga per bulan
saya menerima 700.000
Maka saya mengajukan 1.200.000 – 700.000 = 500.000
Dana Bantuan Asuransi Kesehatan BPJS bulan pertama Rp 150.000
*bagi yang berhak yaitu BPJS aktif dan tidak terbayarkan oleh dana pemerintah
Jumlah total Rp 1.250.000

Dan mohon dapat ditransfer kepada akun bank dibawah ini :

Nama Bank : BRI
Nama tertera di akun rekening : ANGGUN LAKSITA
Nomor rekening : 0115-01-129481-50-4
Dengan ini saya, juga menyatakan bahwa :
• Jumlah uang tersebut pada tabel di atas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan
PMM.
• Bersedia mengikuti kegiatan program PMM sampai akhir dengan baik.
• Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
• Bersedia mengembalikan dana pada tahap akhir (final) program apabila tidak memenuhi
pelaporan kegiatan PMM 2.
• Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab secara hukum sepenuhnya atas
pernyataan-pernyataan di atas.
 Hormat saya,

Materai 10,000

[ ANGGUN LAKSITA ]