RUMAH SAKIT BUDIASIH

Jl. KH Sochari No 39 Serang 42118

Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583

LAPORAN PAJANAN

FORMULIR A

Tanggal laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam : Tempat Kejadian :

Unit Kerja Terpajan :

Identitas

Nama :____________________________________ Alamat :

____________________________

Atasan Langsung : __________________________ Alamat :

____________________________

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut

Luka Pada Kulit Mata Lain- lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain

(sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak

Jenis ___________________

Pertolongan pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan :
____________________________________________________________

Tanggal : _________________________

Tanda tangan yang terpajan : ______________________

 RUMAH SAKIT BUDIASIH
Jl. KH Sochari No 39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583

LAPORAN PAJANAN

FORMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan

Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan pribadi

Untuk perhatian

Tim PPI Poliklinik Lain-lain (Sebutkan) :

Pasien sumber darah/bahan infeksius

Nama : _____________________________ No. Rekam Medis :

Ruang Rawat : _______________________

Pemantauan Pajanan (Jelaskan) :

___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
X

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

___________________________

Tanggal : _____________________

Tanda tangan petugas : _____________________

 RUMAH SAKIT BUDIASIH
Jl. KH Sochari No 39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583

Ket:Form B diisi oleh petugas IGD tembusan diserahkan pada tenaga/petugas yang terpajan
untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ketim PPI.