PT.

BANK PEMBANGUNAN DAERAH SUMATERA SELATAN DAN BANGKA BELITUNG

KANTOR CABANG KOBA
Jl. Raya Pos Koba No.02 RT 009 Kabupaten Bangka Tengah
Website : www.banksumselbabel.com

APLIKASI PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIF

(KSG/KKB/KGS *)
Diterima Tanggal :
No. Urut : /Konsumtif/ Cabang Koba/III/20....

LAMPIRAN DATA YANG HARUS DISEDIAKAN

Berlaku untuk setiap pemohon Hanya untuk pemohon berpenghasilan tetap
1. Copy KTP/Bukti Diri 1. Copy SK Capeg/SK PNS/SK Pengangkatan
- Pemohon Pertama/SK Pensiun/SK Terakhir/Surat
- Suami/Isteri Berkala Terakhir/Kartu Pegawai/Kartu Taspen/
2. Copy Kartu Keluarga Kartu Jamsostek/Karip Pensiun*)
3. Copy Surat Nikah 2. Daftar Slip Gaji Terakhir
(bila pemohon sudah kawin)
4. Copy NPWP dan SPT Pajak Hanya untuk pemohon berpenghasilan tidak tetap
Tahun Terakhir 1. Copy izin-izin usaha**)
(Untuk Permohonan Kredit di atas 2. Referensi bila ada
Rp. 50.000.000,00) 2. Surat Perincian Penghasilan
5. Copy bukti setoran 3. Referensi bila ada
- Uang Muka
- Biaya Proses
6. No. Rekening Tabungan
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu, **) disesuaikan dengan bidang usaha
- Asli lampiran data diperlihatkan pada petugas bank sebagai recek copy lampiran data
-  Diisi dengan paraf oleh Analis sebagai recek telah dilampirkan pemohon

Tempel Tempel
Disini Disini
Pas Photo Pas Photo
3x4 3x4

Pemohon Suami/Isteri Pemohon

DATA PEMOHON

Nama calon peminjam sesuai KTP __WILLY RINALDO

Tempat/Tgl. Lahir : Padang Ganting,01-02-1989 Jenis Kelamin : v Pria  Wanita
Nomor KTP : 1304110102890004 Berlaku Hingga:  -  - 
Status Pernikahan :  Lajang v Menikah  Cerai Jumlah Tanggungan _________ orang
Pendidikan Tertinggi :  SD  SLTP  SMU/K  D3 v S1 Lainnya ________________
Status Rumah Tinggal :  Sewa v Angsuran  Milik Sendiri  Milik Orangtua  Lainnya _______
Lama Menempati Rumah Tinggal : 3 tahun Tahun ______________ Bulan
Alamat Rumah Tinggal : Perumahan Prima Garden b29, Kelurahan jerambah gantung Kec Gabek.PKP
Telp.________________, No. HP. 085263185118 Kode Pos 

Nama Gadis Ibu Kandung :Yusnelda

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi (tidak tinggal serumah)

Nama : Kuntum Khaira Ummah Telp. : 085375418009
Alamat : Tanah Datar Kota : Tanah Datar Kode Pos :27282

Status Tempat Usaha :  Sewa  Angsuran  Milik Sendiri  Milik Orangtua

 Lainnya _________________
Lama menempati tempat usaha : ______________ Tahun _____________ Bulan

DATA ISTERI/SUAMI

Nama Isteri/Suami : Melia Fitri

Tanggal Lahir : 12-05-1989 Pekerjaan : PNS
Penghasilan Bersih Perbulan : Rp. >Rp.4.000.000

DATA PENGHASILAN DAN PEKERJAAN

Bagian Untuk Diisi Bagi Yang Berpenghasilan Tidak Tetap

Nama Perusahaan/Toko : _________________________ Beroperasi sejak tahun 

Bidang Usaha : _________________________ Prosentasi Kepemilikan ………..
Penjualan perbulan Rp. ___________
Laba Usaha perbulan Rp. ___________
Penghasilan Lain perbulan Rp. ___________
Total Penghasilan perbulan Rp. ___________
Biaya Hidup Seluruh Keluarga perbulan Rp. ___________
Total Penghasilan Bersih perbulan Rp. ___________
Kesanggupan mengangsur perbulan Rp. ___________ (Hutang Pokok + Bunga Pinjaman)
Nilai Harta/Kekayaan di luar rumah dan tanah tempat usaha :
> Rp. 200 juta > Rp. 100 s.d. Rp. 200 juta  s.d. Rp. 5 juta
> Rp. 50 s.d. Rp. 100 juta > Rp. 5 s.d. Rp. 50 juta
Omzet Penjualan Rata-Rata perhari:
< Rp. 100.000,00 < Rp. 450.000,00 < Rp. 1.000.000,00
> Rp. 100.000,00 > Rp. 450.000,00 > Rp. 1.000.000,00

Bagian Untuk Diisi Bagi Yang Berpenghasilan Tetap

Nama Departemen/Instansi/Perusahaan : SMK Negeri 1 Airgegas

Jabatan saat ini : Guru
Alamat Pekerjaan : Jl Raya Airgegas, Kabupaten Bangka Selatan
_______________________ Kode Pos 
Telp. No. 

Nama atasan langsung : Muhtar Ariadi, M.Pd

Nama Bendaharawan Gaji : Eli Marlinda, S.Ip
Gaji Kotor perbulan Rp. ______________
Potongan-potongan Kantor per bulan Rp. ______________
Penghasilan bersih perbulan Rp. 5.463.549
Kesanggupan mengangsur perbulan Rp. 2.400.000 (Hutang pokok dan bunga)
 PERMOHONAN PINJAMAN

Jumlah Kredit yang diminta Rp.110.000.000

Terbilang : (Seratus Sepuluh Juta Rupiah)
Rencana Jangka Waktu Kredit :  12 bulan  48 bulan
 24 bulan v 60 bulan
36 bulan  __ bulan
Kegunaan Kredit : ________________________________________________________
Agunan yang diserahkan :
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________

DATA REKENING BANK *)

Nama Bank Jenis Rekening No. Rekening Bunga (Rp)

1. Willy Rinaldo 01610906913 _______________
2. ____________________________ _______________ _______________ _______________

*) Lampiran fotocopy rekening 6 bulan terakhir

PINJAMAN YANG SEDANG DIPEROLEH *)

Tarip Sisa Jangka Angsuran

Nama Bank/Debitur Sisa Hutang
Bunga Waktu per ……….
1. ____________________________ Rp. ________ ____ % ____ bln/thn Rp. _________
2. ____________________________ Rp. ________ ____ % ____ bln/thn Rp. _________

*) Lampiran bukti angsuran 3 bulan terakhir

Agunan yang diserahkan :

1. _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DATA REFERENSI

1. Nama : Eli Marlinda

Alamat : Desa Nibung Adanya referensi dari orang yang kenal
Kode Pos : ________ Telp. _________ dengan anda akan sangat membantu
No. HP. : 081367651312 memperlancar proses permohonan kredit
Pekerjaan : pns Oleh karena itu usahakan adanya referensi
dari 2 orang yang anda kenal baik

2. Nama : Muhtar Ariadi

Alamat : Jl Gandaria 1 Pangkalpinang
Kode Pos : ________ Telp. _________
No. HP. : 085352608989
Pekerjaan : _______________________________

Catatan : Isilah Nama Kenalan/Relasi yang dapat memperkuat permohonan kredit ini
 SURAT PERNYATAAN DAN SURAT KUASA PEMOHON DAN SUAMI/ISTERI*) PEMOHON

1. Saya/kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pemohon kredit ini saya/kami ajukan dengan
sepenuh kemauan dan kesadaran saya/kami sendiri, setelah saya/kami mengetahui dan memahami
ketentuan serta syarat yang harus dipenuhi sebagai pemohon ataupun nantinya sebagai debitur apabila
pemohon kredit ini disetujui dan direalisir.

2. Saya/kami dengan memberikan persetujuan dan kuasa sepenuhnya kepada PT. Bank Pembangunan
Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung untuk dalam rangka proses penilaian dan perhitungan serta
pengambilan keputusan atas permohonan kredit ini melakukan segala kegiatan untuk meneliti, mengecek,
meminta keterangan dari pihak manapun termasuk dari instansi/perusahaan saya/kami bekerja dari
asosiasi/organisasi dimana saya/kami menjadi anggota mengenai data pribadi saya atau kami termasuk
data mengenai penghasilan kekayaan dan hutang-hutang kami.

3. Saya/kami menjamin bahwa apa yang saya/kami kemukakan pada lembar permohonan berikut ini beserta
lampirannya, maupun apa yang saya/kami sampaikan secara lisan pada saat wawancara dengan petugas
PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung atau kuasa/wakilnya adalah
semata-mata sesuai dengan kebenaran dan kenyataan yang ada.

4. Apabila saya/kami dengan sengaja menyampaikan data dan keterangan yang tidak benar sehingga
menyebabkan adanya pelanggaran atas ketentuan dan syarat kredit yang berlaku di PT. Bank
Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung dan/atau menyebabkan timbulnya kerugian
dipihak lain termasuk kerugian di pihak PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka
Belitung, maka saya/kami bersedia mengganti rugi ataupun ditindak sesuai dengan hukum.

5. Saya/kami sanggup mentaati dan melaksanakan segala ketentuan, syarat dan kewajiban yang telah
ditetapkan oleh PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung apabila
permohonan kredit ini disetujui dan direalisir pemberiannya.

6. Saya/kami selaku suami/isteri*) pemohon memberikan persetujuan kepada suami/isteri*) saya/kami untuk
melakukan segala tindakan/perbuatan hukum sehubungan dengan kredit ini, sebagaimana ketentuan yang
berlaku pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung.

Koba, - - 20......

Isteri/Suami Pemohon
Pemohon

Materai
Rp. 6000

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KUASA KEPADA BENDAHARAWAN/PEMBAYAR GAJI PEGAWAI
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Pangkat/Jabatan : _______________________________________________
Instansi/Perusahaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
di : _______________________________________________
dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

Nama : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai-pegawai pada
instansi/perusahaan ___________________________ di ______________.

Kuasa ini juga diberikan kepada Bendaharawan/Pembayar Gaji pada instansi/perusahaan terhadap tempat
baru pemberi kuasa bekerja jika terjadi pindah tugas.
KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada instansi/perusahaan *) pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp.
___________________ ( ______________________________________________________).
2. Penyetoran jumlah yang dimaksud pada butir 1 di atas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga atau denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa
terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung berdasarkan Perjanjian
Kredit Nomor __________ tanggal ___________ pada Rekening Kredit Pegawai pemberi kuasa yang ada
padaPT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung Kantor Cabang Koba.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang
menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang
pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
Pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan
Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung. Pemberi Kuasa dengan ini memberikan Hak Substitusi
kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan kuasa ini kepada Bendaharawan yang baru apabila Penerima
Kuasa tidak lagi memegang jabatannya selaku Bendaharawan.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba, - - 20....
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________) (__________________________)
Bendaharawan/Pembayar Gaji Pegawai*)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada
instansi/perusahaan *) ______________________ di ____________________ bahwa berdasarkan Surat
Kuasa tertanggal ____________________ dari :
Nama : _______________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
NIP/No. Pokok Pegawai*) : _______________________________________________
Jabatan : _______________________________________________
di : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan Bangka Belitung berupa pembayaran angsuran
hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk
melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi
Kuasa pada Instansi/Perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal
Rp.______________________________( ______________________________________________).
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Kredit Pegawai atas nama
__________________________ yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Selatan dan
Bangka Belitung Kantor Cabang Koba sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan
atas kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/Pensiun Dini terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
4. Penyerahan kuasa pemotongan gaji kepada Bendaharawan yang baru jika kami dan atau pegawai
Pemberi Kuasa pindah atau alih tugas ke jabatan/tempat yang baru.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Koba, - - 20.....
MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Kepala Instansi/Perusahaan *) Bendaharawan/Pembayar Gaji Pegawai*)

Materai
Rp. 6.000,-

(__________________________) (__________________________)
NIP/No. Pokok Pegawai *) _______________ NIP/No. Pokok Pegawai *) _______________
*) Coret yang tidak perlu