BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Secara umum, penyakit gagal ginjal adalah penyakit akhir dari serangkaian penyakit
yang menyerang traktus urinarius. Penyakit gagal ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi
organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerjasama dalam hal
penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh
seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin.
Penyakit gagal ginjal dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau
terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih
sering dialami oleh orang dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.
Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yaitu gagal ginjal akut (acute renal
failure atau ARF) dan gagal ginjal kronik (chronic renal failure atau CRF). Gagal ginjal akut,
terjadi karena penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau
beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin
darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal
kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Sehingga biasanya diketahui
setelah jatuh dalam kondisi parah. Gagal ginjal kronik tidak dapat disembuhkan. Pada
penderita gagal ginjal kronik, kemungkinan terjadinya kematian sebesar 85%.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa itu gagal ganjal?

2. Apa penyebab timbulnya gagal ginjal?
3. Apa tanda dan gejala gagal ginjal?
4. Bagaimana cara penanganan gagal ginjal?

1.3. Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah sebelumnya, maka tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, dan cara penanggulangam gagal ginjal.

1
1.4. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Umum
a. Agar pembaca mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan kekurangan
cairan elektrolit gagal ginjal.
b. Agar petugas kesehatan mampu memberikan asuhan keperawatan yang
komprehensif pada klien gagal ginjal.
2. Manfaat Khusus
a. Agar petugas kesehatan mampu melakukan pengkajian pada klien dengan
gangguan cairan.
b. Agar petugas kesehatan mampu menegakkan masalah keperawatan atau diagnosa
keperawatan.
c. Agar petugas kesehatan mampu menyusun rencana tindakan keperawatan.
d. Agar petugas kesehatan mampu melaksanakan atau mengimplementasikan
rencana tindakan keperawatan.
e. Agar petugas kesehatan mampu mengevaluasi untuk menilai progres masalah
keperawatan.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian

Ginjal (renal) adalah organ tubuh yang memiliki fungsi utama untuk menyaring dan
membuang zat-zat sisa metabolisme tubuh dari darah dan menjaga keseimbamgan cairan
serta elektrolit (misalnya kalsium, natrium, dan kalium) dalam darah. Ginjal juga
memproduksi bentuk aktif dari vitamin D yang mengatur penyerapan kalsium dan fosfor dari
makanan sehingga membuat tulang menjadi kuat. Selain itu ginjal memproduksi hormon
eritropoietin yang merangsang sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah, serta
renin yang berfungsi mengatur volume darah dan tekanan darah.

Gagal ginjal adalah suatu kondisi dimana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya
secara normal. Pada kondisi normal, pertama-tama darah akan masuk ke glomerulus dan
mengalami penyaringan melalui pembuluh darah halus yang disebut kapiler. Di glomerulus,
zat-zat sisa metabolisme yang sudah tidak terpakai dan beberapa yang masih terpakai serta
cairan akan melewati membran kapiler sedangkan sel darah merah, protein dan zat-zat yang
berukuran besar akan tetap tertahan didalam darah. Filtrat (hasil penyaringan) akan terkumpul
dibagian ginjal yang disebut kapsula Bowman. Selanjutnya, filtrat akan diproses didalam
tubulus ginjal. Disini, air dan zat-zat yang masih berguna yang akan terkandung dalam filtrat
akan diserap lagi dan akan terjadi penambahan zat-zat sampah metabolisme lain kedalam
filtrat. Hasil akhir dari proses ini adalah urin.

Menurut Brunner & Suddarth, 2002 : 1443, Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik
dan merupakan jalur akhir yang umum dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal.
Menurut Price and Wilson, 1995 : 885, Penyakit gagal ginjal akut adalah suatu penyakit
dimana ginjal tidak dapat lagi menjalankan fungsinya sebagai organ pembuangan, ginjal
secara relatif mendadak tidak dapat lagi memproduksi cairan urine yang merupakan cairan
yang mengandung zat-zat yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh dan harus dikeluarkan dari
tubuh .Gagal ginjal akut biasanya disertai oliguria (pengeluaran kemih <400ml/ hari).
Sedangkan menurut Ignatavicius, et all, 1995 : 2147, Acute renal failure (ARF) is the rapid
deterioration of renal function associated with an accumulation of nitrogenous wastes in the
body (azotemia).

3
 Gagal ginjal dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka
dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering
dialami mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.

Secara umum, penyakit gagal ginjal adalah penyakit akhir dari serangkaian penyakit
yang menyerang traktus urinarius. Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yaitu gagal
ginjal akut (acute renal failure atau ARF) dan gagal ginjal kronik (chronic renal failure atau
CRF). Gagal ginjal akut, terjadi karena penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu
beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal
(ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat.
Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan.
Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus menerus selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali (end stage renal disease).
Gagal ginjal kronis dibagi menjadi lima stadium berdasarkan laju penyaringan (filtrasi)
glomerulus (Glomerular Filtration Rate atau GFR). GFR normal adalah 90 – 120
mL/min/1.73 m2.

2.2. Etiologi

Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang didedrita oleh
tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun
beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya :

a. Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension)

b. Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus)
c. Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)
d. Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik
e. Menderita penyakit kanker (cancer)
f. Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu
sendiri (polycystic kidney disease)
g. Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak
penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.

Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal apabila tidak
cepat ditangani antara lain adalah kehilangan carian banyak yang mendadak ( muntaber,

4
perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC), Sifilis, Malaria,
Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis.

Menurut Brunner & Suddarth (2002), menyatakan tiga kategori utama penyebab gagal
ginjal akut antara lain:

a. Prarenal (hipoperfusi ginjal) yaitu berkurangnya aliran darah ke ginjal. Kondisi klinis
yang umum adalah status penipisan volume misalnya karena kekurangan cairan
mendadak (dehidrasi) seperti pada klien muntaber yang berat atau kehilangan darah
yang banyak (Lumenta & Nefro, 2004 :65), vasodilatasi (sepsi dan anafilaksis),
gangguan fungsi jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif, syok
kardiogenik), hipovolemia (volume darah yang kurang akibat pendarahan hebat).
b. Intrarenal Penyebabnya adalah akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus
ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat benturan, infeksi, agen nefrotoksik,
adanya hemoglobin dan mioglobin akibat cedera terbakar mengakibatkan toksik renal/
iskemia atau keduanya, transfusi terus menerus dan pemakaian obat anti inflamasi
nonsteroid (NSAID).
c. Pasca renal terjadi akibat aliran urin dari ginjal terganggu. Yang termasuk kondisi
penyebab pascarenal antara lain obstruksi traktus urinarius, batu, tumor, BPH, striktur
uretra dan bekuan darah. (Brunner & Suddarth, 2002: 1444).

Sedangkan penyebab gagal ginjal kronik antara lain :

a. Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkontrol dan menyebabkan nefropati
diabetikum.
b. Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol.
c. Peradangan dan kerusakan pada glomerulus (glomerulonefritis), misalnya karena
penyakit lupus atau pasca infeksi.
d. Penyakit ginjal polikistik, kelainan bawaan dimana kedua ginjal memiliki kista
multiple.
e. Penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka lama atau penggunaan obat yang
bersifat toksik terhadap ginjal.
f. Pembuluh darah arteri yang tersumbat dan mengeras (atherosklerosis) menyebabkan
aliran darah ke ginjal berkurang, sehingga sel-sel ginjal menjadi rusak (iskemia).
g. Sumbatan aliran urin karena batu, prostat yang membesar, dan keganasan prostat.

5
 h. Infeksi HIV, penggunaan heroin, amyloidosis, infeksi ginjal kronis, dan berbagai
macam keganasan pada ginjal.

2.3. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis

selama mungkin. Adapun penatalaksanaannya sebagai berikut :

a. Diet tinggi kalor dan rendah kalori

Diet rendah protein (20-40 gr/hari) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia
dan nausea dari uremia. Menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala.
Hindari masukan berlebihan dari kalium dan garam.
b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan gara.
Biasanya diusahakan hingga tekanan vena juga harus sedikit meningkat dan terdapat
edema betis ringan. Pada beberapa klien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari)
atau diuretic 100p (bumetanid, asam etakrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan
cairan. Sementara klien lain mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau
natrium bikarbonat oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urin, dan
pencatatan keseimbangan cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml).
c. Kontrol hipertensi
Bila tidak terkontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir gagal kiri pada klien
hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur tersendri
tanpa tergantung tekanan darah, sering diperlukan diuretik loop, selain obat anti
hipertensi.
d. Kontrol ketidakseimbangan elektrolit
Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah
hiperkalemia, dihindari masukan kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari).
Diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan dengan eksresi kalium
(misalnya penghambat ACE dan obat anti inflamasi non steroid). Asidosis berat atau
kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam
kaliuresis.
e. Deteksi melalui kadar kalium plasma dan EKG
Gejala-gejala asidosis baru jelas bila bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/liter
biasanya terjadi pada klien yang sangat kekurangan garam dan dapat diperbaiki secara
spontan dengan dehidrasi. Namun, perbaikan yang cepat dapat berbahaya.

6
f. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal
Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat yang menginat fosfat seperti alumunium
hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium karbonat (500-3000 mg) pada setiap makan.
Namun hati-hati dengan toksisitas obat tertentu. Diberikan suplemen vitamin D dan
dilakukan paratiroidektomi atas indikasi.
g. Deteksi dini dan terapi infeksi
Klien uremia harus diterapi sebagai klien imuosupresif dan diterapi lebih ketat.
h. Modfikasi terapi obat dengan fungsi ginjal
Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya karena metabolitnya toksis dan
dikeluarkan oleh ginjal. Misalnya digoksin, aminoglikosid, analgesic opiat,
amfoterisin dan alupurinol. Juga obat-obatan yang meningkatkan katabolisme dan
ureum darah, misalnya tetrasiklin, kortikosteroid dan sitostatik.
i. Deteksi dan terapi komplikasi
Awasi dengan ketat kemungkinan ensefelopati uremia, perikarditis, neurepati perifer,
hiperkalemia yang meningkat. Kelebihan cairan yang meningkat, infeksi yang
mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan sehingga diperlukan dialisis. Dengan
terapi umum :
 Istirahat
 Diit :
 Jumlah cairan : 500ml + urine + insensibel loss
 Keseimbangan elektrolit : Na sampai 500mg/hari , K sebaiknya
dihindari.
 Makanan yang mengandung fosfat dibatasi
 Kalori cukup : 2000-3000 kalori ( karbohidrat minimal 200gram/hari)
 Protein dibatasi : 0.3 – 0.5 gram/kg BB/hari
 Lemak bebas diberikan.
 Vitamin B kompleks
 Medikamentosa :
 Obat pertama : bila ada infeksi diberi antibiotik
 Obat alternatif : -
 Dilakukan dialisis apabila ada indikasi
j. Penerapan dialisis dan program transplantasi
Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik dideteksi. Indikasi dilakukan dialisis
biasanya adalah gagal ginjal dengan klinis yang jelas meski telah dilakukan terapi

7
 konservatif atau terjadi komplikasi. Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah
komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan
kejang. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan cairan,
protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecendurungan
perdarahan; dan membantu penyembuhan luka.
k. Penanganan hiperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal
akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan
ini. Oleh karena itu klien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian
pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L),
perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan
perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian
ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau
melalui retensi enema.
l. Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian,
pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang,
tekanan darah dan status klinis klien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari
urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan
sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.

2.4. Komplikasi

a. Gagal ginjal akut

 Edema paru-paru
Edema paru-paru terjadi akibat terjadinya penimbunan cairan serosa atau
serosanguinosa yang berlebihan didalam ruang interstisial dan alveolus paru-
paru. Hal ini timbul karena ginjal tidak dapat mensekresi urin dan garam
dalam jumlah cukup. Seringkali edema paru-paru menyebabkan kematian.
 Hiperkalemia
Komplikasi kedua adalah hiperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) yaitu
suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5 mEq/l darah.
Perlu diketahui konsentrasi kalium yang tinggi justru berbahaya daripada
kondisi sebaliknya (konsentrasi kalium rendah). Konsentrasi kalium darah

8
 yang lebih tinggi dari 5,5 mEq/l dapat mempengaruhi sistem konduksi listrik
jantung. Apabila hal ini terus berlanjut, irama jantung menjadi tidak normal
dan jantungpun berhenti berdenyut.
b. Komplikasi gagal ginjal kronis
Gagal ginjal kronis menyebabkan berbagai macam komplikasi. Pertama, hiperkalemia
yang diakibatkan karena adanya penurunan ekskresi asidosis metabolic. Kedua,
perikardistis efusi pericardial dan temponade jantung. Ketiga, hipertensi yang
disebabhkan oleh retensi cairan dan natrium, serta malfungsi sistem rennin
angioaldosteron. Keempat, anemia yang disebabkan oleh penurunan eritroprotein,
rentang usia sel darah merah, dan pendarahan gastrointestinal akibat iritasi. Kelima,
penyakit tulang. Hal ini disebabkan retensi fosfat kadar kalium serum yang rendah,
metabolisme vitamin D, abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.

2.5. Asuhan Keperawatan Teoritis

Proses keperawatan adalah metode kerja dalam pemberian pelayanan kesehatan /

keperawatan untuk menganalisa masalah pasoen secara sistematis, menentukan cara
pemecahannya, menentukan tindakan dan mengevaluasi hasil tindakan yang telah
dilaksanakan.
a. Pengkajian
Merupakan pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya
sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien. Ada beberapa
hal yang perlu dikasi :
 Biodata
Identitas klien : nama, umur, alamat, agama, pekerjaan, status perkawinan.
 Riwayat kesehatan
 R.K.S (Riwayat Kesehatan Sekarang)
 R.K.K (Riwayat Kesehatan Keluarga)
 R.K.D (Riwayat Kesehatan Dahulu)
 Pemeriksaan fisik
Head to too, meliputi :
 Inspeksi (melihat)
 Palpasi (sentuhan, tekanan permukaan luar tubuh dengan jari)

9
  Perkusi (ketukan langsung / tidak langsung pada permukaan tubuh
tertentu)
 Auskultasi (mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan menggunakan
stetoskop)
 Kemungkinan diagnosa
 Kelebihan volume cairan b.d. penurunan haluaran urin, retensi cairan
dan natriumsekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
 Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme,
anoreksi, mual, muntah
 Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan
berlebihan (fase diuretik)
 Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. ketidakseimbangan volume
sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolit
 Intoleransi aktivitas b.d. penurunan produksi energi metabolic, anemia,
retensi produk sampah dan prosedur dialisa
 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic,
edema, kulit kering, pruritus
 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi
informasi

2.6. Diagnosa Laboratorium

Salah satu pemeriksaan penunjang dalam rangka diagnosa penyakit gagal ginjal
kronis adalah pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan
darah dan urine. Pada pemeriksaan darah yang diperiksa adalah :
a. BUN
b. Kreatinin
c. Elektrolit (Na, K, Ca, Phospat)
d. Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit)
e. Protein
f. Asam Urat

Sedangkan dalam pemeriksaan urine yang diperiksa adalah :

10
I.Pemeriksaan Urine Lengkap :

a. Warna
b. PH
c. BJ
d. Kekeruhan
e. Volume
f. Glukosa
g. Protein
h. Sedimen
i. SDM
j. Keton
k. SDP
l. TKK/CCT

II. Sedimen Urine :

a. Eritrosit
b. Lekosit
c. Epithel
d. Kristal
e.

11
 BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami
penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama dalam hal penyaringan
pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti
sodium dan kalium didalam darah atau produksi  urine.
Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita pentakit serius
atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal
lebih sering dialami mereka yang berusia dewasa , terlebih pada kaum lanjut usia. Secara
umum, penyakit gagal ginjal adalah penyakit akhir dari serangkaian penyakit yang
menyerang traktus urinarius.
Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit serius yang diderita oleh
tubuh yang mana secara perlahan-lahan berdampak pada kerusakan organ ginjal. Adapun
beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal diantaranya :
a. Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension)
b. Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus)
c. Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)
d. Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik
e. Menderita penyakit kanker (cancer)
f. Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu
sendiri (polycystic kidney disease)
g. Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak
penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.
Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan kegagalan fungsi ginjal
apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah kehilangan carian banyak yang mendadak
( muntaber, perdarahan, luka bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC),
Sifilis, Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Hasri, Siti Zakia. “Makalah Gagal Ginjal”.

http://sitizakiahasri.blogspot.com/2011/09/makalah-gagal-ginjal.html

Islamiati, Waode Ayu. “Makalah Gagal Ginjal”.

http://waodeayuislamiati.blogspot.com/2013/06/makalah-gagal-ginjal.html

Makalah Tentang Gagal Ginjal. http://qodoqonline.blogspot.com/2012/11/makalah-tentang

gagal-ginjal.html

Gagal Ginjal Kronis. http://askep-net.blogspot.com/2012/07/gagal-ginjal-kronis.html

13