SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : TOOLO GAURIFA

2. NIP : 196411052007011014
3. Tempat/tanggal lahir : Hilisondrekha, 05 November 1964
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural/ : Sekretaris Desa
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
9. Pada Bagian/Unit/ : Desa Hilisondrekha Kecamatan Teluk Dalam Kabupaten Nias Selatan
Lembaga.
10. Masa kerja Golongan : 15 Thn 00 Bln Masa Kerja Tambahan - Thn - Bln.
Masa kerja seluruhnya 15 Thn 00 Bln.
11. Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.980.800,00
(sesuai KGB)
12. Alamat : Desa Hilisondrekha Kecamatan Teluk Dalam Kabupaten Nias Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,00 sebulan.
b. Mempunyai 1Pensiun/Pensiun janda Rp. 0,00 sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran
tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1 RIMAHATI BAWAULU 13-11-1973 01-01-1988 Tidak Bekerja
2 MARKUS GAURIFA 26-11-1997 - Tidak Bekerja AK
3 TRINITAS GAURIFA 24-01-2001 - Tidak Bekerja AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Hilisondrekha, 20 Oktober 2022

Kepala Desa Hilisondrekha Yang menerangkan,

SATUHATI WAU TOOLO GAURIFA

Pengatur Tk. I, II/d
NIP. 196411052007011014

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat