SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

NOMOR :445/001./ SK – APK/ RSAM/VI/2016
TENTANG KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN PASIEN DI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI

Menimbang :
a. Bahwa RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi merupakan Rumah Sakit tipe B
milik Pemerintah yang diwajibkan untuk melaksanakan Akreditasi;
b. Bahwa RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang komprehensif berfokus kepada kebutuhan pasien sesuai
standar;
c. Bahwa dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit merupakan diperlukan pelayanan yang seragam di seluruh unit pelayanan
di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi;
d. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan yang seragam dan berfokus pada pasien
di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi diperlukan kebijakan bagaimana
pasien diterima sesuai dengan visi dan misi rumah sakit dan kesinambungan
pelayanan di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi;
e. Bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi;

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kerja;
5. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173/MENKES.PER/X/2004 tentang
Standar Akreditasi RS;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER /IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1195/Menkes/SK/VII/2010 tanggal
23 Agustus 2010 tentang Lembaga/ Badan akreditasi rumah sakit yang telah
diakreditasi oleh International Quality in Health Care (ISQUA) dan Joint
Commission International (JCI);
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien
 MEMUTUSKAN:

Menetapka :
n

Kesatu : KEPUTUSAN RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI TENTANG

KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
PASIEN DI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

Kedua : Kebijakan Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan Pasien Di

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam pedoman/ panduan dan
Standar Prosedur Operasional (SPO);

Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki

Ditetapkan di : Bukittinggi
Tanggal : Juli 2016

DIREKTUR

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

NIP. 19610423 198710 2 001
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
Nomor : 445/001/SK – APK/RSAM/VI/2016
Tanggal : 01 JUNI 2016
Tentang : KEBIJAKAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
PASIEN DI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

A. Kebijakan Admisi Ke RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

1. Pasien yang datang berobat ke RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
dilakukan skrining sebelum melanjutkan ke pelayanan yang dituju.
2. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit
3. Skrining dilaksanakan melalui kriteria Triase, evaluasi visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologis,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
4. Skrining dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien sesuai dengan misi
dan sumber daya yang ada di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
5. Berdasarkan hasil skrining teridentifikasi pasien dengan kebutuhan darurat/
mendesak (seperti infeksi melalui udara/ airborne) pasien yang
bersangkutan diprioritaskan untuk mendapatkan pelayanan (diperiksa oleh
dokter, pemeriksaan diagnostik, pengobatan). Untuk keadaan emergensi
pasien segera ditransfer ke Instalasi Gawat darurat (IGD)
6. Proses Triase di IGD dilakukan untuk memprioritaskan kebutuhan
emergensi pasien
7. Pasien diterima di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi baik yang dirawat
jalan atau rawat inap sesuai dengan pelayanan yang ada di RSUD Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi.
8. Sebelum pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk dilakukan pemeriksaan –
pemeriksaan diagnostik atau penunjang lainnya berdasarkan Panduan
Praktek Klinik (PPK) masing – masing KSM
9. Pengambilan keputusan pasien dipulangkan, dirawat, dipindahkan, atau
dirujuk harus diperoleh hasil tes/ pemeriksaan diagnostik/ penunjang
lainnya (sesuai PPK)
10. Sebelum diputuskan pasien dipulangkan, dirawat, dipindahkan atau dirujuk,
pasien/ keluarga diberikan informasi dalam penahanan pasien untuk
keperluan observasi.
11. Bila terjadi penundaan pelayanan diagnostik dan pengobatan pasien/
keluarga diberi informasi alasan penundaan dan menunggu, serta diberikan
informasi alternatif sesuai kebutuhan pasien.
12. Pasien yang dinyatakan dirawat di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
sesuai dengan kebutuhannya, namun tempat tidur tidak tersedia di unit
 pelayanan yang dituju, maka pasien dititip diruang yang telah ditentukan
sesuai ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
13. Bila diseluruh unit/ ruang perawatandi RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi tidak tersedia tempat tidur maka pasien diputuskan untuk
dirujuk ke rumah sakit sesuai kebutuhan pasien.
14. Saat Pasien akan dirawat di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi maka
pasien/ keluarga diberikan informasi tentang pelayanan dan asuhan yang
ditawarkan sesuai kebutuhan pasien serta perkiraan biaya (pasien umum)
dan selisih biaya (pasien BPJS yang menempati kamar diatas haknya)
15. Sebelum pasien dipindahkan, dirujuk, kondisi pasien terlebih dahulu
distabilkan
16. Bila teridentifikasi hambatan – hambatan dalam pelayanan pasien seperti
hambatan Fisik (Pasien tua, cacat fisik), hambatan bahasa (bahasa asing,
bahasa daerah), hambatan Budaya maka untuk mengatasi hambatan –
hambatan tersebut diatasi sesuai dengan panduan yang berlaku di RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi.
17. Pasien yang diterima di ruang intensif (ICU/ ICCU, HCU, NICU, Luka Bakar)
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan oleh bagian – bagian yang terkait.
18. Pasien – pasien yang dipindahkan/ ditransfer ke ruang/ unit pelayanan
rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

B. Kebijakan Kontinuitas Pelayanan di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

1. Staf yang bertanggung jawab terhadap koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien atau fase pelayanan teridentifikasi dengan jelas adalah
kepala ruang rawat inap yang ditunjuk sebagai Case Manager.
2. Staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien adalah DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan).
3. DPJP ditentukan sejak pasien masuk ke RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi baik dari poliklinik/ rawat jalan maupun dari IGD.
4. DPJP yang bertanggung jawab pada pasien baik di poliklinik/ rawat jalan dan
IGD adalah DPJP yang bertugas sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
5. Apabila DPJP (sesuai jadwal) tidak bisa memberikan pelayanan atau
berhalangan karena sesuatu hal ditunjuk DPJP yang lain sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
6. Apabila dari hasil pemeriksaan pasien memerlukan DPJP lain maka dilakukan
konsultasi ke DPJP yang dimaksud sesuai kebutuhan pasien.
7. Konsultasi dengan DPJP lain dikaji apakah konsultasi sewaktu, rawat
bersama atau alih rawat ke DPJP yang dimaksud serta didokumentasikan di
rekam medis pasien.
 8. Apabila pasien memerlukan perawatan bersama, maka ditunjuk DPJP utama
yang menjadi penanggung jawab pelayanan pasien.
C. Kebijakan Pemulangan Pasien, Rujukan Dan Tindak Lanjut Pasien di RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi.
1. Perencanaan pemulangan pasien dilakukan semenjak pasien diterima di unit
rawat inap dengan melibatkan keluarga sehingga proses pemulangan pasien
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dirujuk atau dipulangkan ditentukan oleh DPJP berdasarkan kesiapan
dan kondisi untuk menetukan apakah pasien dirujuk ke rumah sakit lain, ke
praktisi kesehatan lain, dipulangkan kerumah atau ke tempat keluarga
3. Pasien diperbolehkan meninggalkan RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi,
sementara dalam proses rencana pengobatannya masih berlanjut diberikan
dengan izin 1 x 24 jam.
4. Apabila pasien membutuhkan pelayanan yang tidak tersedia di RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi maka pasien dirujuk ke rumah sakit yang
mempunyai fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien.
5. Pasien rujukan dari rumah sakit lain diterima berdasarkan pelayanan yang
tersedia di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
6. Informasi yang diberikan pada saat pasien dirujuk atau dipulangkan
diberikan kepada pasien dan pada saat pasien dirujuk serta
didokumentasikan di rekam medis (resume medis).
7. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
8. Resume medis pasien rawat inap memuat : alasan pasien dirawat, diagnosa
dan penyakit penyerta, hasil temuan pemeriksaan fisik, pemeriksaan/ hasil –
hasil tes diagnostik dan terapetik yang dilakukan, obat – obat yang diberikan
termasuk obat – obatan yang dibawa waktu pulang, keadaan/ status pada
saat pulang, instruksi untuk tindak lanjut (follow up)/ kontrol, serta instruksi
untuk segera ke pelayanan bila kondisi pasien mendesak sebelum jadwal
kontrol.
9. Resume medis pasien rawat inap diisi sebelum pasien dirujuk/ dipulangkan
10. Resume medis pasien rawat inap diberikan pada saat pasien dirujuk atau
dipulangkan dan salinannya dimasukkan dalam rekam medis pasien.
11. Resume medis pasien rawat jalan dibuat untuk pasien rawat jalan
berkelanjutan yang memerlukan pengobatan cukup lama dan kontrol
berulang dalam kasus yang sama (kronis) : Pasien Hemodialisis, TB paru,
Hipertensi, Diabetes Melitus, pasien dengan keganasan, immunoterapi,
stroke, infeksi kronis, psikiatri.
12. Resume medis pasien rawat jalan berkelanjutan memuat : tanggal kunjungan,
diagnosis, alergi terhadap obat, obat – obatan yang diminum saat ini,
 prosedur bedah/ operasi yang pernah dijalani, riwayat perawatan/ rawat
inap yang terdahulu.
13. Resume medis pasien rawat jalan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
14. Pasien yang menolak untuk melanjutkan pelayanan/ perawatan yang
diberikan baik dirawat inap ataupun rawat jalan (poliklinik dan IGD), maka
diberikan informasi/ penjelasan tentang penyakit dan resiko akibat tidak
melanjutkan pelayanan/ perawatan dan didokumentasikan di rekam medis
pasien.
15. Pasien diberikan resume medisnya saat pulang dan menginformasikan ke
keluarga yang mempunyai anggota keluarga seorang dokter/ dokter keluarga
untuk mengurangi resiko cidera pada pasien.

D. Kebijakan Perpindahan/ Rujukan Pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar

Bukittinggi
16. Pasien dirujuk berdasarkan kebutuhan dan pelayanan berkelanjutan yang
tidak tersedia di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
17. Rujukan pasien dilaksanakan untuk pengalihan tanggung jawab dari DPJP
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi ke DPJP rumah sakit yang dituju
18. Rujukan pasien didampingi oleh petugas pendamping rujukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.
19. Sebelum pasien dirujuk pastikan rumah sakit dimana pasien akan dirujuk
tersedia pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
20. Selama proses transfer pasien dilakukan monitoring kondisi pasien dan
didokumentasikan.
21. Pasien/ keluarganya diinformasikan/ dijelaskan bila situasi atau kondisi
pasien tidak memungkinkan untuk dirujuk.

E. Kebijakan Transportasi
22.

DIREKTUR

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

NIP. 19610423 198710 2 001