PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP)

No. Dokumen : SOP/YK//VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12
Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28– 06 –
2019 Halaman : 1/6

POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/langkah-

langkah pelaporan insiden keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Pengertian
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : keslahan pada operasi, prosedur/ tes,
pelaksanaan terapi

3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring

atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

Sebagai pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien di

Polkes 05.09.12 Tuban agar :

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada

2. Tujuan akar masalah.

3. Memperoleh data/ angka insiden keselamatn pasien.
4. Terciptanya upaya pencegahan terhadap kejadian /
insiden keselamatan pasien berikutnya.
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien.

Surat Keputusan Kepala Polkes 05.09.12 Tuban Nomor

: Kep/.../VI/2019
3. Kebijakan tentang Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan Kejadian Potensial

Cedera Dan Kejadian Nyaris Cedera

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Komite

4. Referensi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tahun 2015
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK//VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12 Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 076–
2019 Halaman : 2/6

POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien

1. Setiap unit kerja di Klinik melaporkan semua kejadian terkait

dengan keselamatan pasien polkes pada formulir yang sudah
disediakan paling lambat 2x24 jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP
terutama dapat melaporkan pada sekertariat Tim
Keselamatan Pasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggung jawab
layanan untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama.
4. Setiap unit kerja di polkes mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah
disediakan polkes meliputi :
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
b. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
c. Kejadian potensi Cedera ( KPC )
5. Prosedur 5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan
dokumen,dengan:
a. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan
dikantorsekertariat Tim Keselamatan Pasien.
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau
di status pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang
Berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait

pengobatan atau prosedur, kejadian yang terkait

dengan darah, pasien jatuh, kejadian yang berakibat
pasien/ pengunjung cedera.
6. Tim Keselamatan Pasien polkes menganalisis akar
Penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja.
7. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ,aka tim keselamatan
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12
Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 06–
2019 Halaman : 3/6

POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176 Pel

pasien mendokumantasikan solusi pemecahan masalah.

8. Tim Keselamatan Pasien polkes mengirimkan hasil
Solusi masalah kepada kepala
polkes
9. Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil solusi masalah
kekomite keselamatan pasien polkes setiap terjadinya insiden
dansetelah melakukan analisis akar maslah yang bersifat
rahasia, maka dilakukan rencana tindak lanjut.

Setiap unit kerja di polkes melaporkan semua

kejadian terkait dengan keselamatan pasien Klinik
pada formulir yang sudah disediakan paling
lambat 2x24 jam

Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP

terutama dapat melaporkan pada sekertariat Tim
Keselamatan Pasien

Pelapor segera memberitahu dokter penanggungjawab

layanan untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama

6.
BaganAlir Setiap unit kerja di polkes mencatat semua kejadian
terkait dengan keselamatan pasien pada formulir yang sudah
disediakan Klinik

Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan

dokumen

Tim Keselamatan Pasien polkes menganalisis akar

penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit
kerja

Ber d a r ka n h a s i l a n l is i a r
p asi e n m e n d o k u m a n t as ikan
m a a la h ,a k t im k es e l m atan
s o lus i p em e ca h an m a s a lah
 PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (IKP)
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018 Kepala Polkes 05.09.12 Tuban
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 28 – 06 –
2019 Halaman : 4/6

POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN Agung Budiono
Pelda Nrp. 21960278390176

Tim Keselamatan Pasien polkes mengirimkan hasil solusi

masalah kepada kepala Klinik

Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil

solusi masalah ke komite keselamatan
pasien polkes setiap terjadinya insiden dan
setelah melakukan analisis akar maslah yang
bersifat rahasia, maka dilakukan rencana
tindak lanjut

7.
Hal-hal
yang perlu
diperhatikan

Semua unit kerja polkes

8.
Unit terkait Komite keselamatan pasien
Kepala polkes

9.
Dokumen Formulir KTD. KNC,
KPC Terkait

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

10.
Rekaman Diberlakukan
historis
perubahan
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP) Kepala Polkes 05.09.12

No. Dokumen : SOP/YK//VII/2018 Tuban
DAFTAR No. Revisi : 0/0
TILIK Tanggal Terbit : 28– 06 –
2019 Halaman : 5/6
POL KESEHATAN
05.09.12 TUBAN
Agung Budiono
Pelda Nrp.
21960278390176

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Dilaksanakan Tidak

dilaksanakan
1. Apakah setiap unit di polkes melaporkan kejadian
terkait dengan keselamatan pasien polkes pada formulir

yang sudah disediakan paling lambat 2x 24 jam ?

2. Apakah siapapun yang melihat/ mengetahui kejadian
IKP melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan
Pasien?
3. Apakah pelapor segera memberitahu kepada dokter
penanggung jawab layanan untuk pencegahan cedera
atau pertolongan pertama?
4 Apakah setiap unit kerja di polkes mencatat semua
kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada

formulir yang sudah disediakan di polkes ?

 5 Apakah Tim Keselamatan pasien menjaga kerahasiaan
dokumen dengan
a. Laporan tidak boleh difoto kopi, hanya boleh
disimpan di kantor sekertarian TIM Keselamatan
Pasien
b. Laporan tidak boleh disimpan di file
ruang perawatan atau di status pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa
yang berakibatburuk bagi pasien, kejadian
yang terkait pengobatan atau prosedur, kejadian
yang terkait dengan darah, pasien jatuh, kejadian
yang berakibat pasien/ pengunjung cedera.

6 Apakah tim Keselamatan Pasien polkes

menganalisis akar penyebab masalah semua
kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja?
7 Apakah berdasarkan hasil analisis akar masalah
maka Tim Keselamatan Pasien polkes
mendokumantasikan solusi pemecahan masalah?
8 Apakah tim Keselamatan Pasien polkes
melaporkan hasil solusi masalah kepada kepala
polkes?
9 Apakah Kepala polkes melaporkan insiden dan hasil
solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien polkes
setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan
analisis akar maslah yang bersifat rahasia maka
dilakukan rencana tindak lanjut ?

Compliance rate (CR)......................................................%

…………………………, ………………..
Pelaksana/Auditor

……………….………………………….
NIP: