Tatalaksana Serangan Asma

Wiwien Heru Wiyono

Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi – FKUI /

RSUP Persahabatan , Jakarta
 DISCLAIMER

• The meeting and material are sponsored by PT. AstraZeneca Indonesia.

• This is a promotional meeting.
• The speaker in this meeting receive honoraria from PT. AstraZeneca Indonesia.

• Pertemuan ilmiah dan materi dalam pertemuan ini disponsori oleh PT. AstraZeneca Indonesia.
• Pertemuan ilmiah ini adalah pertemuan yang bersifat promosi.
• Pembicara dalam pertemuan ilmiah ini menerima honoraria dari PT. AstraZeneca Indonesia.

2
 Asma Eksaserbasi dan Risiko Peningkatan Kematian

✓ Seorang penderita asma dapat mengalami progresifitas

gejala dan penurunan fungsi paru atau yang disebut
eksaserbasi asma1

✓ Eksaserbasi asma merupakan salah satu faktor risiko

kematian disebabkan asma2

✓ Mortalitas pada pasien asma eksaserbasi yang dirawat mencapai

30% dari total kematian pada pasien asma3.

✓ Morbiditas dan Mortalitas pada pasien eksaserbasi asma

pada umumnya dikarenakan 4
• Underestimate tingkat keparahan eksaserbasi
• Penundaan membawa pasien ke rumah sakit,
• Terapi yang tidak adekuat

1. GINA 2018 . 3. Krishnan V et al. Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the United States; Am J Respir Crit Care Med. 2006.4. Spagiari, L . Et al. 2014. Exacerbations of
severe asthma: a focus on steroid therapy. Acta Biomed 85(3):205-15 3.; 5. Picture was taken from Boston Scientific. Bronchial Thermoplasty. Available on
 Risiko masuk UGD dan Hospitalisasi karena Asma Eksaserbasi
Terjadi pada Semua Jenjang Asma 1

Pada Pandemi
COVID-19

Kebutuhan rawat inap

selanjutnya dapat
meningkatkan
paparan pasien
terhadap perawatan
di RS sehingga
meningkatkan risiko
infeksi COVID-192

Referensi: 1. Partridge M.R. Eur Repir. 2007; 16: 104, 67-72. 2. Jamie Hartmann-Boyce et al. Asthma and COVID-19: Risk and
Management Consideration. CEBM 2020
 ASMA EKSASERBASI
MERUPAKAN KONDISI KEGAWATDARURATAN YANG
HARUS DIDIAGNOSA DAN DITANGANI SECARA CEPAT1

TERAPI SESEGERA MUNGKIN PADA ASMA

EKSASERBASI ADALAH STRATEGI TERBAIK2

… Terapi apa yang paling optimal?

1. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids:
effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J; 2006; 27(1):172-187.; 2. . Camargo, C.A. et al. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department. 2009
ASMA EKSASERBASI

Asma eksaserbasi adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk,
mengi, atau dada terasa berat dan penurunan fungsi paru yang progresif.1

Gejala dan eksaserbasi

Obstruksi Inflamasi dan hiperresponsivitas
saluran napas
bronkial mendasari gejala asma dan
Hiperesponsif eksaserbasi
bronkial
Inflamasi
Saluran napas

6 Referensi ; 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018. Tersedia di:
http://www.ginasthma.org/.
2. Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease with leukotriene receptor antagonists., Q J Med 2005; 98
AsmaPatofisiologi pada Eksaserbasi

✓ Perburukan inflamasi
merupakan dasar penyebab
eksaserbasi asma.

✓ Beberapa sel inflamasi

berinteraksi melalui pelepasan
mediator inflamasi, yang
menyebabkan :
• Bronkokonstriksi
• Vasodilatasi
• Proses pengeluaran (eksudasi)
plasma
• Sekresi
SOURCE: mucus
1. Barnes, P.J. berlebihan
Asthma mechanisms p.267. Medicine Journal. UK : 2016.
Vasodilatasi menyebabkan perburukan asma eksaserbasi

Pembuluh darah yang mengalami

Pembuluh darah normal Vasodilatasi

Debit Aliran Darah

Permeabilitas Mikrovaskular

Vasodilatasi menyebabkan oedema pada saluran pernapasan dan eksudasi plasma

ke lumen saluran jalan napas 1

Gangguan pernapasan fatal atau henti jantung karena hipoksia (kekurangan Oksigen) 2

1. Barnes PJ. Br J Clin Pharmacol. 1996; 42: 3–10. Picture 2. https://www.pedilung.com/pediatric-lung-diseases-disorders/diving-medicine/pulmonary-edema/

Referensi gambar: www.scientificanimations.com - http://www.scientificanimations.com/wiki-images/, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=78051968
 TERAPI PADA ASMA EKSASERBASI

Treatment •Oksigen Suplemental

Standard •Bronkodilator
Asma •Kortikosteroid
akut

Kortikosteroid mana yang dipilih ?

Camargo, C.A. et al. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department. 2009
 Mekanisme Kerja Kortikosteroid
Mekanisme Kerja Reseptor Jumlah Reseptor Dosis Aktivasi

Mekanisme genomic:
iGR
kortikosteroid bekerja sebagai
(intracellular 75-90% 19.5 nM
anti-inflamasi (onset delay: > 4
glucocorticoid receptor)
jam)
Mekanisme Non-genomic :
mGR
Kortikosteroid sebagai
(membrane 10-25% 239 nM
vasokonstriktor (Onset cepat:
glucocorticoid receptor)
detik or menit)

iGR

mGR

References: 1. Horvath. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006.. Picture: Horvath. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial
asthma. Eur Respir J 2006. 27: 172–187.
 Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Anti-Inflamatory effect
(>4 hours)

Mekanisme
Genomic

(direct DNA
binding)
(transcription factor inactivation)
(nonspecific interactcions with (cytoplasmic
the cell membrane.) receptors)

Mekanisme
Non-genomic
(membrane-bound)

Vasoconstrictor effect
(second – minutes)

Reference: Horvath. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006. 27: 172–187.
 Kortikosteroid Inhalasi (ICS) Dosis Tinggi Memiliki Onset Kerja Cepat
vs. Kortikosteroid Sistemik
Systemic Corticosteroid High Dose ICS
(Oral or injection)
Designed by freepik

Mempunyai 2 mekanisme aksi 2:

Sebagai antiinflamasi melalui
Mekanisme Aksi • Genomik melalui anti inflamasi
mekanisme genomik1
• Non-genomic sebagai vasokonstriktor

Onset Aksi
Onset yang muncul Onset cepat dalam detik-menit melalui
>4 jam 1 mekanisme non-genomic2

Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur
12 Respir J; 2006; 27(1):172-187.
 Pemberian ICS di UGD memberikan efek cepat sehingga menurunkan risiko
hospitalisasi

• Tujuan: Untuk menganalisis dampak klinis pemberian ICS (pada 1- 4 jam setelah
pemberian) pada pasien asma akut di UGD.
• Methods: RCT yang dipublikasikan (1966 - 2006), Meta Analisis 17 randomize control trial
dengan total 1.133 pasien asma eksaserbasi sedang – berat di UGD.
• Membandingkan pasien yang diberi ICS dosis tinggi vs. Plasebo, ICS dosis tinggi vs. SCS,
ICS dosis tinggi +SCS vs SCS
• Primary outcome: Tingkat perawatan dirumah sakit dan tingkat kepulangan di UGD.
SOURCE: 1. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311
 Pemberian ICS dosis tinggi di UGD menunjukkanonset kerja yang cepat
sehingga meningkatkan jumlah pasien yang dipulangkan
Study or sub-category Treatmen Control OR (Fixed) Weight OR (Fixed) 95%
t n/N 95% CI % CI
n/N Tingkat Kepulangan dari
01 ICS vs Placebo (multiple Dose) UGD
Rodrigo et al [32] 43/47 35/47 16.33 3.69 [1.09, 12.44] • Pada 1-2 jam setelah terapi
Rodrigo et al [40] 50/56 45/60 25.53 2.78 [0.99. 7.77]
Subtotal (95% CI) 103 107 41.86 3.13 [1.43, 6.86]
Skor Gejala Asma signifikan menurun pada pasien
Total Events : 10 (treatment, 34 (control)
Test for Heterogeneity. Chi2= 1.60, df=2 (P-=0.45), yang mendapatkan ICS dosis tinggi dibandingkan
P=0%
Test for overall effect Z = 3.61 (P=0.0003) dengan placebo atau kortikosteroid sistemik.
02 ICS vs SCS (single dose)
• Pada 2-3 jam setelah terapi
Sung et al [37] 22/24 18/20 7.48 3.67 [0.63, 21.45]
Subtotal (95% CI) 24 20 7.48 3.67 [0.63, 21.45]
Total event 2 (treatment), 5 (control)
pasien yang mendapatkan ICS dosis tinggi lebih
Test for Heterogeneity, not applicable
Test for overall effect Z= 1.44(P=0.15)
banyak dipulangkan sebanyak 4.7 kali
dibandingkan dengan pasien yang
03 ICS vs SCS (Multiple Dose)
Devidayal et al [37] 22/41 7/39 10.23 5.29 [1.90, 14.72]
mendapatkan plasebo atau dengan kortikosteroid
Rodrigo [44] 44/52 20/54 16.55 9.35 [3.67, 20.80] sistemik (OR, 4.70; (95% CI, 2.97 to 7.42; p =
Scartone et al [30] 11/49 4/56 15.88 3.76 [1.11, 12.73 0.0001)
Subtotal (95% CI) 142 149 50.66 6.14 [3.38, 11.16]
Total Event 5 (Treatment), 11 (Control)
Test for heterogeneity Chi2= 1.11, df=1 (P-=0.29),
P=9.7%
Test for overall effect Z=`.52 (P=0.13)

Total (95% CI) 269 276 100.00 4.70 [2.97, 7.42]

Total events 33 (treatment), 55 (Control)
SOURCE:
Test 1. Rodrigo J Gustavo.
for heterogeneity, Chi2=10.57,Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311
df=6 (P=0.005),
 Study or sub-category Treatment Control OR Weight OR (Fixed) 95% CI

Pemberian kortikosteroid inhalasi

n/N n/N (Fixed) %
95% CI

di UGD memberikan efek cepat

01 ICS vs Placebo (multiple Dose)

Rodrigo et al [32] 4/47 12/47 21.83 0.27 [0.08, 0.92]

Rodrigo et al [40]

Singhi et al [36]
6/56

0/20
15/60

7/30
25.71

14.67
0.36 [0.13, 1.01]

0.06 [0.00, 0.95]

sehingga menurunkan risiko
Subtotal (95% CI)

Total Events : 10 (treatment, 34 (control)

133 137 62.22 0.26 [0.12, 0.54]
hospitalisasi
Test for Heterogeneity. Chi2= 1.60, df=2 (P-=0.45),
P=0%
Test for overall effect Z = 3.61 (P=0.0003)

02 ICS vs SCS (single dose)

Sung et al [37]

Subtotal (95% CI)

2/24

24
5/20

20
9.94

9.94
0.27 [0.05, 1.60]

0.27 [0.05, 1.60]

OR Tingkat
Total event 2 (treatment), 5 (control)
Test for Heterogeneity, not applicable
Hospitalisasi
Test for overall effect Z= 1.44(P=0.15)
(Admission rate)
03 ICS vs SCS (Multiple Dose)

Devidayal et al [37] 1/41 5/39 9.94 0.17 [0.02, 1.53]

Secara keseluruhan OR
Rodrigo [44] 4/52 6/54 10.81 0.67 [0.19, 2.51] menunjukkan tingkat hospitalisasi
Subtotal (95% CI) 93 93 20.75 0.43 [0.14, 1.28]

Total Event 5 (Treatment), 11 (Control)

lebih rendah 70% pada pasien yang
Test for heterogeneity Chi2= 1.11, df=1 (P-=0.29),
P=9.7%
mendapatkan ICS dosis tinggi
Test for overall effect Z=`.52 (P=0.13)
dibandingkan hanya menerima
04 ICS vs SCS (Single Dose) plasebo
Schuh et al [36] 16/32 5/49 7.09 3.91 [1.31, 11.71]

Subtotal (95% CI’) 52 49 7.09 3.91 [1.31, 11.71]

Total events 16 (treatment), 5 (control)
Test for heterogeneity not applicable
Test for overall effect Z=2.44 (P=0.01) OR, 0.30; 95% CI, 0.16 to 0.55; I2=0%)
Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An
Total (95% CI) 302 299 100.00 0.55 [0.35, 0.88] Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311
Total events 33 (treatment), 55 (Control)
Test for heterogeneity, Chi 2=10.57, df=6 (P=0.005),
Penatalaksanaan Asma Eksaserbasi di Unit Gawat Darurat / UGD
PENILAIAN AWAL Apakah ada gejala berikut: Mengantuk,
A: Airway, B : Breathing, C: kebingungan, Silent Chest
Circulation
TIDAK YA

Kirim ke TRIAGE SESUAI STATUS KLINIS Konsul ICU, Mulai SABA dan O2 serta
berdasarkan perburukan kondisi persiapkan pasien untuk intubasi

RINGAN/ SEDANG BERAT

• Bicara dalam kalimat, memilih duduk • Bicara kata per kata
• Memilih duduk daripada terlentang • Memilih membungkuk ke depan
• Tidak agitasi • Agitasi
• Frekuensi napas meningkat • Frekuensi napas >30 x?menit
• Tidak menggunakan otot bantu napas • Menggunakan otot bantu napas
• Frekuensi nadi 100-120 x/menit • Frekuensi Nadi >120 x?menit
• Sat O2 90-95% (udara ruangan) • Sat O2 < 90% (udara ruangan)
• APE >50% dari nilai prediksi /terbaik • APE ≤ 50% dari nilai prediksi/terbaik

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. PDPI 2019.

 Penatalaksanaan Asma Eksaserbasi di UGD
BERAT
RINGAN/ SEDANG • Pemberian O2 untuk mempertahankan
• Pemberian O2 untuk mempertahankan
saturasi 93-95% (anak-anak 94-98%)
saturasi 93-95% (anak-anak 94-98%)
• Agonis beta 2 kerja singkat
• Agonis beta 2 kerja singkat
• Ipratrotium bromide
• Pertimbangkan ipratrotium bromide
• Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi atau
• Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi atau
kortikosteroid intravena atau oral
kortikosteroid oral
• Pertimbangkan Magnesium IV
Apabila perburukan berlanjut,
ditatalaksana sebagai asma berat dan
Di unit gawat darurat: nilai ulang untuk perawatan ICU
• Dosis di UGD: 1 mg budesonide diulang setiap 20 menit dalam 1 jam pertama
NILAI
• Pasien yang tidak PERKEMBANGAN
mendapatkan KLINIS pemberian
kortikosteroid sistemik, LEBIH SERING DAN
ICS dosis tinggiUKUR FUNGSI
dalam satu PARUsaat eksaserbasi
jam pertama
Pada
mengurangi risiko rawat inap (Bukti A). semua pasien satu jam setelah terapi awal

Dosis di rawat Inap:

VEP atau APE 60-80% VEP1 atau APE<60% prediksi/terbaik
• 1-2 mg budesonide,12X sehari selama pasien di rawat inap dan tidak ada respons klinis
prediksi/terbaik dan perbaikan
gejala DERAJAT BERAT
DERAJAT SEDANG Lanjutkan terpai di atas dan
Pertimbangkan rencana pulang evaluasi ulang lebih sering

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia. PDPI 2019.

 Kelebihan Terapi Nebulisasi Dibandingkan Terapi
Sistemik
Terapi Nebulisasi Terapi Sistemik (oral atau injeksi)

Memungkinkan pemberian ICS dosis tinggi Kortikosteroid sistemik memiliki onset kerja
yang memiki onset kerja cepat dalam yang lambat >4 jam yang bekerja melalui
hitungan detik-menit melalui mekanisme mekanisme genomik1
non-genomik1

Pasien yang menerima ICS dosis tinggi lebih cepat mengalami

perbaikan
Langsung kondisi dibandingkan pada
ke target organ pasienkeyg
Terdistribusi menerima
seluruh tubuh3,4
(paru-paru) 2
kortikosteroid sistemik -> pasien banyak cepat dipulangkan dari
Efek samping sistemik minimal2 UGDMemiliki efek samping sistemik yang lebih
besar2

. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2. Welch, Michael. Nebulization Therapy For Asthma: A Practical Guide for the Busy
Pediatrician. Clinical Pediatrics; 2008; 47(8); 744-756; 3. Benet LZ, Zia-Amirhosseini P. Basic principles of pharmacokinetics. Toxicol Pathol. 1995 Mar-Apr; 23(2):115-23; 4.Hindle M., Chrystyn H. Determination of the relative bioavailability
of salbutamol to the lung following inhalation. Br. J. clin. Pharmac. (1992), 34, 311-315; 5. BPOM Maret 2020 Informatorium obat COVID-19; 6. Wang, chen, et all Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-
nCoV lung injury. The Lancet; 2020; 473-475; 7. IDAI. Pedoman Nasional Asma Anak 2016; 8. Welch MJ et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children With Asthma. Ped Allergy Immun Pulmo.
2010;23(2):113-20; 9.Kamin W, et, al. Inhalation solutions - which one are allowed to be mixed Physico-chemical compatibility of drug solutions in nebulizers. Journal of Cystic Fibrosis; 2006; 5; 205-213; 10. Moloney E,et al. Airway
Rekomendasi Penggunaan Terapi
Nebulisasi Selama Pandemi COVID-19
Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of
Acute Respiratory Infection to Healthcare Workers: A
Systematic Review

Tujuan Penelitian
• Untuk menentukan bukti klinis risiko transmisi acute respiratory infections (ARIs) ke
tenaga kesehatan pada pasien yang mendapatkan tindakan Aerosol generating
procedures (AGPs) dibandingkan dengan risiko transmisi ke tenaga kesehatan pada
pasein yang tidak mendapatkan AGPs.
Metode:
Protokol sistematik review

Tran, Khai et al. 2012. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infection to Healthcare Workers: A Systematic Review. Journal
Pone
Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute
Respiratory Infection to Healthcare Workers: A Systematic Review
Aerosol Generating Procedudures Odds Ratio (95% CI)

Hasil
Point estimate Pooled Estimate; I2
Tracheal Intubation (4 cohort studies) 3.0(1.4, 6.7) [25] 6.6 (2.3, 18.9); 39.6%
22.8 (3.9, 131.1) [26]
13.8 (1.2, 161.7) [27] Tindakan prosedur yang meningkatkan risiko
5.5 (0.6,49.5) [29]
transmisi infeksi adalah intubasi trakeal,
Tracheal Intubation (4 case-control 0.7 (0.1, 3.9) [23] 6.6 (4.1, 10.6); 61.4%
studies) ventilasi tidak invasive, trakeotomi dan
9.2 (4.2, 20.2) [21] ventilasi manual sebelum intubasi.
8.0(3.9, 16.6) [20]
9.3 (2.9, 30.2) [24]
Proses yang tidak meningkatkan risiko
Suction before intubation (2 cohort 13.8 (1.2, 161.7) [27] 3.5 (0.5, 24.6); 59.2%
studies) transmisi virus SARS-CoV secara
1.7 (0.7,4.2) [25] signifikan: terkait intubasi, aspirasi endo
Suction after intubation (2 cohort studies) 0.6 (0.1, 3.0) [27] 1.3 (0.5, 3.4); 28.8%
trakeal, suction cairan tubuh, bronkoskopi,
1.8 (0.8, 4.0) [25]
Nebulizer treatment (3 cohort studies) 6.6 (0.9, 50.5) [27] 0.9 (0.1, 13.6); 73.1%
nebulisasi, administrasi oksigen, aliran
0.1 (0.0*, 1.0) [28] tinggi oksigen, BiPAP mask, defibrilasi,
1.2 (0.1, 20.7) [25] kompresi dada, proses memasukkan tabung
Manipulation of oxygen mask (2 cohort 17.0 (1.8, 165.0) [27] 4.6 (0.6, 32.5); 64.8%
studies)
nasogastrikm dan pengumpulan sputum.
2.2 (0.9, 4.9) [25]
Bronchoscopy (2 cohort studies) 3.3 (0.2, 59.6) [27] 1.9 (0.2, 14.2); 0%
Tran, Khai et al. 2012. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infection to Healthcare Workers: A Systematic Review. Journal Pone
1.1 (0.1, 18.5) [25]
 British Thoracic Society:
Nebulisasi tidak termasuk prosedur yang
mentransmisikan virus

❑Berdasarkan Public Health England dan Health Physics Society (UK):

nebulisasi tidak mentransmisikan virus
❑Droplet berasal dari mesin (partikel dari cairan obat bronkodilator),
bukan dari pasien
❑Nebulisasi tidak termasuk prosedur penghasil droplet yang
mentransmisikan virus

British thoracic Society. 2020. COVID-19: information for the respiratory community. Tersedia online di https://brit-
thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
 23

PROSEDUR KESEHATAN YANG MENGHASILKAN AEROSOL PADA

PASIEN YANG DICURIGAI ATAU TERKONFIRMASI COVID-19
(MINNESOTA DEPARTMENT OF HEALTH, USA)
Nebulisasi dan Risiko Transmisi Infeksi

• Satu studi mendemonstrasikan stabilitas SARS-CoV-2 pada aerosol di laboratorium, tetapi

apakah hal tersebut dapat terjadi pada situasi klinis diluar laboratorium masih belum diketahui.
• Artikel review tahun 2012 mengenai Aerosol-generating prosedur menyimpulkan tidak ada
signifikansi risiko transmisi terhadap penggunaan nebulizer, menggunakan evidence dari
penyebaran SARS.
• Pada tahun 2004 studi menunjukkan hasil polymerase chain reaction (PCR) sampel udara sekitar
pasien SARS yang mendapatkan terapi nebulisasi tidak menunjukkan adanya virus.
• Saat ini panduan UK pada pencegahan infeksi untuk COVID-19 tidak memasukan nebulizer
sebagai risiko transmisi yang potensial, dikarenakan fakta bahwa pengeluaran aerosol oleh alat
berasal dari cairan obat dalan wadah nebulizer dan bukan dari tubuh pasien.
• Berdasarkan data, administrasi nebulizer menunjukkan risiko infeksi yang lebih rendah
dibandingkan dengan prosedur kesehatan yang menghasilkan aerosol lainnya, tetapi adanya
virus dalam
Minnesota jarak
Department dekat
of Health. dari penggunaan
Aerosol-Generating Procedures and Patients withaerosol masih
Suspected or Confirmed memungkinkan.
Covid-19. April 2020 . Available at www.health.state.mn.us
PROSEDUR KESEHATAN YANG MENGHASILKAN AEROSOL PADA
PASIEN YANG DICURIGAI ATAU TERKONFIRMASI COVID-19
(MINNESOTA DEPARTMENT OF HEALTH, USA)

Prosedur Pemberian terapi Nebulisasi di

Rumah Sakit

• Tenaga Kesehatan harus menggunakan facemask (dan juga

pelindung mata, sarung tangan dan gaun) selama pemberian
terapi.
• Tutup pintu (pada ruangan pasien) selama pemberian terapi
nebulisasi
• Menjaga jarak aman (6 kaki atau lebih), jika memungkinkan diluar
pintu
• Pasien tidak perlu dikirim ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
untuk tujuan pemberian terapi nebulisasi
Minnesota Department of Health. Aerosol-Generating Procedures and Patients with Suspected or Confirmed Covid-19. April 2020 . Available at www.health.state.mn.us
 Nebulisasi pada Masa Pandemi COVID-19
Berdasarkan SOP PDPI 2020
Pasien Suspek/Terkonfirmasi COVID-19
1. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan nebulisasi dapat meningkatkan risiko
transmisi virus.
2. Meski demikian, risiko penularan melalui aerosol dalam jarak dekat (close proximity) tetap masih memungkinkan.
3. Pada pasien-pasien dengan kecurigaan atau terkonfirmasi COVID-19, metode pemberian obat-obatan perinhalasi yang dianjurkan adalah
menggunakan metered dose inhaler/MDI) personal yang diberikan kepada masing-masing pasien.
4. Jika nebulisasi terpaksa dilakukan pada pasien-pasien ini, misalnya akibat adanya suatu kegawatan seperti pada serangan asma, maka:
a. Tindakan nebulisasi dilakukan di ruang khusus bertekanan negative
b. Petugas mengenakan APD standar airborne precaution:
• Masker N-95
• Googles / kacamata pelindung
• Gaun bedah / apron / scoret
• Pelindung kepala / surgical cap
• Sarung tangan biasa / non-steril.
c. Petugas menerapkan physical distancing (tidak mendekati pasien selama prosedur berlangsung dan menjaga jarak setidaknya 1-2 meter
dengan pasien)
5. Pertimbangkan untuk memberikan obat-obatan dalam sediaan lain, seperti melalui peroral atau injeksi.

Pasien tanpa kecurigaan COVID-19 / Negatif COVID-19

Pada pasien-pasien tanpa kecurigaan kearah COVID-19 atau telah diperiksa dan negatif, tindakan nebulisasi tetap
dapat dilakukan seperti biasa dengan memperhatikan kewaspadaan standar termasuk APD standar (Masker bedah,
sarung tangan)

PDPI. Standar Operasional Prosedur Nebulisasi 2020

Rekomendasi Pemberian Terapi Nebulisasi
di Rumah
 National Institute for Health and Care Exellence (NICE
Merekomendasikan untuk melanjutkan terapi nebulisasi di
rumah pada pasien asma berat
• Sampaikan kepada pasien, atau orang tua pasien atau penjaga
pasien, bahwa mereka dapat melanjutkan untuk menggunakan
nebulizer mereka. Hal ini disebabkan aerosol berasal dari cairan
dari nebulizer (nebulizer chamber) dan tidak akan membawa
partikel virus dari pasien.
• Temukan informasi lebih lanjut di
• https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-
coronavirus-infection-prevention-and-control

National Institute for Health and Care Exellence (NICE). Covid 19 rapid guideline: severe asthma. April 2020. Available at https://www.nice.org.uk/guidance/NG166; 2.
Terapi Nebulisasi di Rumah pada pasien COVID-19
American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI)

• Virus dapat bertahan dalam ‘droplets” di udara selama 1-2

jam.
• Nebulisasi harus dilakukan di lokasi yang meminimalkan
paparan terhadap anggota rumah tangga yang sehat.
• Lokasi dapat mencakup di luar di beranda/ teras/ garasi, di
mana udara tidak disirkulasikan kembali ke rumah dan
permukaan yang mungkin terpapar dapat lebih mudah
dibersihkan (atau mungkin tidak perlu dibersihkan)

American College of Allergy, Asthma, & Immunologiy (ACAAI). Nebulizer use during the COVID-19 Pandemic. 2020. Available at
https://college.acaai.org/publications/college-insider/nebulizer-use-during-covid-19-pandemic.
RINGKASAN
• ICS dosis tinggi bekerja cepat melalui mekanisme non-genomic sehingga signifikan dalam memperbaiki
gejala asma dan menurunkan tingkat hospitalisasi pada pasien asma akut dibandingkan kortikosteroid
sistemik atau placebo 2.
• Pada 2-3 jam, Jumlah pasien yang dipulangkan dari UGD lebih banyak 4,7 kali dibandingkan
kortikosteroid sistemik atau placebo
• Menurunkan tingkat hospitalisasi sebesar 70% dibandingkan plasebo

• Hasil meta-analisis menunjukkan terapi nebulisasi terbukti tidak signifikan mentransmisikan virus
melalui aerosol yang dihasilkan. 3

• Terapi nebulisasi dapat diberikan dengan tetap memperhatikan kehati-hatian pada pasien yang suspected
COVID-19 atau positif COVID-19 seperti 4 :
• Melakukan physical distancing,
• Penggunaan APD lengkap bagi tenaga kesehatan
• Dilakukan di ruang bertekanan negative/ ruang terapisah (isolated room) atau diruang terbuka (jika
dilakukan dirumah)

1. Camargo, C.A. et al. Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department. 2009; 2. Rodrigo J Gustavo. Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma :An Evidence-Based Evaluation. CHEST; 2006; 130:1301-1311 2.
Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J; 2006; 27(1):172-187.3. Tran, Khai et al. 2012. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory
Infection to Healthcare Workers: A Systematic Review. Journal Pone; 4. Minnesota Department of Health. Aerosol-Generating Procedures and Patients with Suspected or Confirmed Covid-19. April 2020 . Available at www.health.state.mn.us
Terima Kasih