LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM
DI RSJD. ………………………

OLEH :
NANING YULIANI
AOA0130695

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES
MALANG
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham
2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan
penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya
waham. Waham atau delusi adalah ide yang salah dan
bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan
tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat,
2009)
Tanda dan gejala :
 Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
(tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan
dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan
 Klien tampak tidak mempercayai orang lain,
curiga, bermusuhan
 Takut, kadang panik
 Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
 Ekspresi tegang, mudah tersinggung
b. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan
konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham
dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan perkembangan
 seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang,
pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan
oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan
tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.
Tanda dan gejala :
 Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri.
 Merasa gagal mencapai keinginan
 Rasa bersalah terhadap diri sendiri
 Merendahkan martabat
 Gangguan hubungan sosial
 Percaya diri kurang
 Mencederai diri
.
c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan
komunikasi verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik,
flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata yang kurang.
Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan
gejala:
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa
lainnya.
 Mata merah, wajah agak merah.
  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.

3. Pohon Masalah
Resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan isi pikir:

waham Core problem

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
 Kerusakan komunikasi : verbal
 Perubahan isi pikir : waham
 Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci
dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan
menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal,
 atau marah, melukai / merusak barang-barang dan
tidak mampu mengendalikan diri

- Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank
eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan
tajam, merusak dan melempar barang-barang.
ii. Kerusakan komunikasi : verbal
- Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-
kata yang didengar dan kontak mata kurang
iii. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
- Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
- Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan),
takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien
tegang, mudah tersinggung.
iv. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
- Data subjektif
 Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak
tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
- Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/
ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

6. Rencana Tindakan Keperawatan

- Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan
komunikasi verbal
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat
Tindakan :
- Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
topik, waktu, tempat).
- Jangan membantah dan mendukung waham klien:
katakan perawat menerima keyakinan klien "saya
menerima keyakinan anda" disertai ekspresi
menerima, katakan perawat tidak mendukung
 disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi: katakan perawat akan menemani klien
dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
- Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas
harian dan perawatan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
- Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien
yang realistis.
- Diskusikan bersama klien kemampuan yang
dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
- Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).
- Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,
dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat
penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Tindakan :
- Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
- Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa
sakit, cemas, marah).
 - Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
- Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(buat jadwal jika mungkin).
- Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu
untuk menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
- Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri,
orang lain, tempat dan waktu).
- Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok :
orientasi realitas.
- Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
- Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
- Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5
benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
- Anjurkan klien membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
- Beri reinforcement bila klien minum obat yang
benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
 - Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan
keluarga tentang: gejala waham, cara merawat
klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
- Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

- Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan
prinsip komunikasi terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan
nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
yang disukai klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap
bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
 d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat
dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi
kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama
klien dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

- Diagnosa III : harga diri rendah.

Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang
lain secara optimal.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan
prinsip komunikasi terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan
nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
yang disukai klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu
klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat
dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
- Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari.
 - Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba
kegiatan yang telah direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
- Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang
ada.
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara mearwat klien dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien
dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
Lampiran
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

STRATEGI PELAKSANAAN : GANGGUAN PROSES PIKIR :

WAHAM

A. Kondisi Klien :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang
agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Klien tampak
tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan. Takut, kadang
panik. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas. Ekspresi tegang,
mudah tersinggung

B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : waham

C. Tujuan
- Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar
- Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan
- Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
D. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham,
saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih
dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat
 berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus
saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling
percaya adalah:
 Mengucapkan salam terapeutik
 Berjabat tangan
 Menjelaskan tujuan interaksi
 Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap
kali bertemu pasien.
- Bantu orientasi realita
 Tidak mendukung atau membantah waham pasien
 Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
 Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas
sehari-hari
 Jika pasien terus menerus membicarakan
wahamnya dengarkan tanpa memberikan
dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya
 Berikan pujian bila penampilan dan orientasi
pasien sesuai dengan realitas.
 Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang
tidak terpenuhi sehingga menimbulkan
kecemasan, rasa takut dan marah.
 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional pasien
 Berdikusi tentang kemampuan positif yang
dimiliki
 Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
 Berdiskusi tentang obat yang diminum
 Melatih minum obat yang benar
E. Strategi Tindakan
SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya;
mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara
memenuhi kebutuhan; mempraktekkan pemenuhan
kebutuhan yang tidak terpenuhi
Orientasi:
“Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Agung Nugroho, biasa
dipanggil Agung, saya mahasiswa keperawatan dari Universitas
Kristen Satya Wacana Salatiga yang akan praktek di ruangan ini
selama 2 minggu ke depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul 07.00-
14.00, saya yang akan merawat Bapak pagi ini.”
“Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil apa?”
“Pak K, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Pak K rasakan
sekarang?”
“Berapa lama Pak K mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
15 menit?”
“Bapak mau kita berbincang-bincang di mana?”

Kerja:
“Saya mengerti Pak K merasa bahwa Pak K adalah seorang…., tapi
yang Bapak rasakan tidak dirasakan oleh orang lain”
“Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang
Bapak rasakan?”
“O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan
tidak punya hak untuk mengatur diri abang sendiri?”
“Siapa menurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak?”
“Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik
Bapak yang lain?”
“Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa?”
“O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri”
“Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut”
“Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan diluar
rumah karena bosan kalau di rumah terus ya”

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudak 15 menit, apakah Bapak mau kita berbincang-
bincang lagi atau sampai disini saja?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan
saya?”
“Apa saja yang sudah kita bicarakan Pak”
“Bagaimana kalau saya kembali lagi 2 jam lagi”
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang mengenai hobi
Bapak?”
“Jadi Bapak, hari ini kita sudah berbincang tentang perasaan yang
Bapak rasakan, Bapak ingin seperti apa dan jadwal yang sudah kita
buat”
“Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi”

SP 2 Pasien : Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan

membantu mempraktekkannya
Orientasi :
“Selamat Pagi, bagaimana perasaan Bapak saat ini? Bagus!”
“Apakah Bapak sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau kegemaran
Bapak?”
“Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi Bapak
tersebut?”
“Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
20 menit tentang hal tersebut?”
Kerja :
“Apa saja hobi bapak? Saya catat ya Pak, terus apa lagi?”
“Wah.., rupanya Bapak pandai main volley ya, tidak semua orang bisa
bermain volley seperti itu lho Pak”
“Bisa Bapak ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main
volley, siapa yang dulu mengajarkannya kepada Bapak, dimana?”
“Bisa Bapak peragakan kepada saya bagaimana bermain volley yang
baik itu?”
“Wah..baik sekali permainannya”
“Coba kita buat jadwal untuk kemampuan bapak ini ya, berapa kali
sehari/seminggu Bapak mau bermain volley?”
“Apa yang Bapak harapkan dari kemampuan bermain volley ini?”
“Ada tidak hobi atau kemampuan Bapak yang lain selain bermain
volley?”

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudah 20 menit, apakah mau kita akhiri percakapan
ini atau mau dilanjutkan?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi
dan kemampuan Bapak?”
“Setelah ini coba Bapak lakukan latihan volley sesuai dengan jadwal
yang telah kita buat ya?”
“Besok kita ketemu lagi ya bang?”
“Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Di kamar makan saja,
ya setuju?”
“Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus Bapak minum,
setuju?”
“Kalai begitu, saya pamit Pak ya..Selamat Pagi”
SP 3 Pasien : Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang
benar
Orientasi :
“Selamat Pagi Pak?.”
“Bagaimana bang sudah dicoba latihan volley? Bagus sekali”
“Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu bagaimana kalau sekarang
kita membicarakan tentang obat yang Bapak minum?”
“Dimana kita mau berbicara? Di kamar makan?”
“Berapa lama Bapak mau kita berbicara? 20 atau 30 menit?

Kerja :
“Bapak berapa macam obat yang diminum per Jam berapa saja obat
diminum?”
“Bapak perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya
juga tenang”
“Obatnya ada tiga macam Pak, yang warnanya oranye namanya CPZ
gunanya agar tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar
rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar
pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari jam 7 pagi,
jam 1 siang, dan jam 7 malam”.
“Bila nanti setelah minum obat mulut Bapak terasa kering, untuk
membantu mengatasinya abang bisa banyak minum dan mengisap-
isap es batu”.
“Sebelum minum obat ini Bapak dan ibu mengecek dulu label di kotak
obat apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang
harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah
nama obatnya sudah benar”
“Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar
harus diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi
sebaiknya Bapak tidak menghentikan sendiri obat yang harus diminum
sebelum berkonsultasi dengan dokter”.

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudah 30 menit, apakah percakapan ini mau kita
akhiri atau lanjut?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat
yang bang B minum? Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum
obat?”
“Mari kita masukkan ke jadwal kegiatan Bapak? Jangan lupa minum
obatnya dan nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster”
“Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya Pak!”
“Pak, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah
dilaksanakan. Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 dan di tempat
sama?”
“Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi”

DAFTAR PUSTAKA

Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1.

EGC : Jakarta
Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa.
EGC : Jakarta