FORM 5

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS
(X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Dystrophy of vulva
2 Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s
gland
3 Abscess of hair follicle or sebaceous gland
4 Condylomata acuminata
5 Congenital malformations
6 Vaginitis
7 Bacterial vaginosis
8 Cyst of gartner
9 Cystocoele
10 Rectocoele
11 Enterocoele
12 Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal,
recto-vaginal fistula)
13 Foreign body
14 Cervicitis
15 Polyps
16 Nabothian cyst
17 Congenital malformations
18 Dystrophy of vulva
19 Uterine prolaps
20 Hematocolpos
21 Endometriosis
22 Retained placental tissue
23 Uterine inversion
24 Postpartum haemorrhage
25 Thrombo-embolism

26 Blood group incompatibility

27 Salpingitis

28 Adhesions

29 Ovarian cyst

30 Polycystic ovarian disease

31 Carcinoma of ovary

32 Ectopic prenancy

33 Torsion tumour / ovarian cyst

34 Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian abscess

35 Uterine bleeding at ovulation

36 Condyloma accuminata

37 Cervical carcinoma

38 Extramamamary peget’s disease

39 Endometrial hyperplasia

40 Endometrial carcinoma

41 Ovarial teratoma (dermoid cyst)

42 Ovarian carcinoma

43 Hydatidiform mole

44 Choriocarcinoma

Delivery

45 Premature contractions

46 Premature delivery

47 Rupture of uterus

48 Postmature infant

49 Premature rupture of membranes

50 Unstable lie / malposition after 36 week

51 Dystocial,fetal and passage

52 Malpresentation of fetus

53 Prolonged delivery

54 Primary mild contractions - IMININ

55 Secondary mild contractions

56 Cord presentation / cord prolapse

57 Hypoxia of fetus

58 Failure to rotate / incorrect rotation

59 Rupture of cervix

60 Rupture of perineum

61 Shoulder distortion, infant

62 Retained placenta

Infection during pregnancy/delivery

63 Syphilis
64 Rubella

65 CMV infection

66 Toxoplasmosis

67 AIDS

68 Gonorhoea

69 Herpes virus infection type 2

70 Hepatitis B
Drugs and harmful substance during
pregnancy
71 Mother taking tobacco

72 Mother taking drugs of addiction

Pregnancy disorders

73 Threatened abortion

74 Incompleted spontaneous abortion

75 Completed spontaneous abortion

76 Hyperemesis gravidarum

77 Blood group incompatibility

78 Hydatidiform mole

79 Intra-uterine infection

80 Prenancy induced hypertension

81 Prenancy induced diabetes mellitus

82 Dysmaturity

83 Placental insufficiency

84 Placenta previa

85 Vasa previa

86 Abruptio placenta-SOL

87 Cervical incompetence

88 Polyhydramnion

89 Jaundice late in pregnancy

90 Urinary tract infection

91 Pyelitis in pregnancy

92 Iron dificiancy anaemia

 93 Megaloblastic anaemia

94 Dead fetus

Puerperium

95 Mastitis

96 Cracked nipple

97 Inverted nipple

98 Endometritis
Inflamation of pelvis (salpingitis,
99 pelviperitonitis, perimetritis etc)
100 Incontinence of urine

101 Incontinence of faeces

102 Deep venous thrombosis

103 Thrombophlebitis

104 Embolism

105 Post-natal psychoses

106 Post-natal depression

107 Subinvolution of uterus

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)
DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)