Jumlah TT
Jumlah TT
A Tenaga Medis
SIP
Sertifikat kompetensi
STR KT
Kewenangan klinis
Jadwal praktek
dokumen informasi terkait status kepegawaian
Dokumen informasi kapan mulai dokter berpraktek di RS tersebut
B. Sarana pendukung (disesuaikan dengan pemadanan sarana yang ada di Form kredensialing)
Izin alat
dokumen kalibrasi atau berita acara uji fungsi alat layak pakai
SOP penggunaan alat
Panduan praktek klinis
DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING RUMAH SAKIT TAHUN 2022-2023
3). Dokumentasi/Foto Alat Penunjang Medik (meliputi : Radiologi, laboratorium dan Rehabilitasi Medik), dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
a). Radiologi
Melampirkan list peralatan radiologi yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat izin Pelayanan Radiologi
2. Izin Bapeten
3. List peralatan dan serifikat kalibrasi peralatan
b). Laboratorium
Melampirkan list peralatan laboratorium yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
c). Rehabilitasi Medik
Melampirkan list peralatan rehabilitasi medik yang dimiliki oleh rumah sakit dengan melampirkan sertifikat kalibrasi peralatannya.
B. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN BAGI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN HEMODIALISA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Hemodialisa *
*izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis melekat dan menjadi bagian dari izin penyelenggaraan RS, Izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis di RS yang merupakan
pengembangan pelayanan setelah beroperasinya RS harus terlebih dahulu mendapat izin Dinkes Kab/Kota
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, dan tenaga elektromedik)
3). Sertifikat Pelatihan HD untuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Dokter Umum dan Perawat HD)
C. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KATETERISASI /CATHLAB
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Cathlab dari dinas kesehatan *
2). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik (dokter, perawat, radiografer dan Fisikawan Medis)
3). Sertifikat Kompetensi (Intervensi Kardiologi) DPJP yang melakukan Cathlab, dan Eviden Pelatihan sedasi ringan, pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru
dasar dan lanjut (Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlakuresusitasi jantung
4). Melampirkan izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
5). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan untuk Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lanjut
(Basic Life Support dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP yang masih berlaku
6). Melampirkan Eviden sertifikat pelatihan bagi perawat dan perawat anestesi serta radiografer yang telah mendapatkan pendidikan kardiologi dasar, pelatihan kateterisasi jantung,
dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan/atau lanjut(Basic Life suport dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIK yang masih berlaku.
7). Melampirkan tenaga Fisikawan Medis yang telah mempunyai surat izin praktik di rumah sakit.
8). Melampirkan SK dokter penanggung jawab, perawat dan tenaga medis yang bertugas di ruangan CVCU dan ICU.
D. DOKUMEN PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEMOTERAPI
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Onkologi dan tenaga kesehatan yang berpraktik
2). Memiliki Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) yang terdiri Dokter Ahli Onkologi, perawat onkologi dan apoteker yang dididik khusus untuk pemberian Kemoterapi; dengan
dibuktikan SK dari Direktur RS dan Melampirkan Sertifikat Pelatihannya.
3). Memiliki SK Ruangan Tindakan Kemoterapi
Note :
Semua Berkas Pendukung disiapkan dalam bentuk Soft Copy (PDF) dengan ketentuan sebagai berikut :
1 Setiap File diberikan nama secara berurutan sesuai dengan list di atas (dipisahkan per Folder : Misal FOLDER Persyaratan Mutlak; FOLDER Persyaratan Teknis dll).
2 Untuk mempermudah penelusuran, mohon untuk lampiran SIP dokter dan SIK Tenaga Kesehatan di urutkan sesuai List yang sudah dibuat oleh RS.
3 Untuk Foto (jpeg/jpg) dan Video pastikan sudah diberikan nama, untuk mempermudah penyesuaian dengan berkas pendukung dan dapat dikirimkan dengan Flashdisk.
Nama FKRTL :
Data Fasilitas K
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit/ Klinik Utama ….................
2 Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit ….................
3 Sertifikat Akreditasi ….................
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes ….................
5 Surat Izin Ambulans dari BPTSP (jika ada) ….................
6 SK Tim unit intensif ….................
7 SK tim kendali mutu dan kendali biaya ….................
8 SK tim pencegahan kecurangan ….................
9 SK Tim Farmasi dan Terapi ….................
10 SK tim program rujuk balik ….................
11 Account E-purchasing
Data Pelayanan H
No. Kriteria Nomor
1 Surat Izin Penyelenggaraan Unit Pelayanan Dialisis (bagi Rumah
Sakit) ….................
2 Rekomendasi Pernefri ….................
3 Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi untuk Penyelenggaraan
pelayanan Dialisis ….................
4 SIP Supervisor HD (Sp.PD-KGH) ….................
5 Surat Penunjukan dari FKRTL/ Kesediaan/ MOU sebagai supervisor ….................
6 SIP Penanggung Jawab HD (Sp.PD-KGH atau Sp.PD
terlatih/tersertifikasi) ….................
7 Sertifikat HD untuk penanggung jawab Sp.PD ….................
8 SIP Perawat bersertifikat HD ….................
9 Sertifikat HD untuk perawat ….................
10 SIP tenaga elektromedis ….................
11 Sertifikat pelatihan dialisis untuk tenaga elektromedis ….................
12 Jumlah Alat Hemodialisa Infeksius
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
…................. ….................
Keterangan Lain
Kelas : …………………………………
Status Akreditasi : ………………………………….
Nama pada NPWP : …..............................
Nomor polisi mobil ambulans : …................... (jika lebih dari 1, sebutkan)
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Lampirkan SK
Nama pada account a-purchasing : ….....................
Keterangan Lain
Manual/ Otomatis
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
Lampirkan
h bekerja sama)
Keterangan Lain
bekerja sama)
Keterangan Lain
No. Jenis Spesialis Jenis Subspesialis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu
Patologi Anatomi
Mikrobiologi Klinik
Parasitologi Klinik
Farmakologi Klinik
Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................) ( ….................................)
DAFTAR TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT ……………….
UPDATE PER TANGGAL ………………….2022
No. Jenis Tenaga Medis Nama Nomor SIP Tanggal SIP Mulai Berlaku Tanggal SIP Berakhir Status Kepegawaian (Purna No. SK/ PKS Tenaga Keterangan
(Min 01/01/2016) (Min 01/10/2021) Waktu/ Paruh Waktu) Purna/ Paruh Waktu
Tenaga Kefarmasian
1 Apoteker
2 Sarjana Farmasi
3 Ahli Madya Farmasi
4 Analis Farmasi
Tenaga Keperawatan
1 Perawat
Tenaga Kebidanan
1 Bidan
Tenaga Keterapian Fisik
1 Fisioterapis
2 Terapis wicara
3 Okupasi terapis
Tenaga Teknik Biomedika
1 Radiografer
2 Elektromedis
3 Fisikawan medik
4 Ortotis prostetis
5 Radioterapis
6 Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
Tenaga keteknisian medik
1 Perekam medis dan informasi Kesehatan
2 Penata anestesi
Tenaga Kesehatan Lain
1 Tenaga gizi
2 Tenaga psikologi klinis
3 Tenaga kesehatan lingkungan
Jakarta, 2021
Mengetahui Menyetujui
Kepala SDM Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama ….................. RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................) ( ….................................)
NO NAMA TENAGA KESEHATAN
Contoh Pengisian
1 Budi PERAWAT
2 PERAWAT
3 PERAWAT
4 PERAWAT
5 PERAWAT
6 PERAWAT
7 PERAWAT
8 PERAWAT
9 PERAWAT
dst
DAFTAR PERAWAT RUANG PERAWATAN INTENSIF R
UPDATE PER TANGGAL ………………
TANGGAL SIP/SIK/SIPP
NO. SIP/SIK/SIPP
DITETAPKAN
MASA BERAKHIR
NO. SERTIFIKAT PELATIHAN PERIODE PELATIHAN
SIP/SIK/SIPP
RS CIPTO MANGUNKUSUMO
(…………………………………….)
Kelengkapan Sarana Prasana
Data Rekapitulasi
DATA REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT TI
UPDATE TANGGAL …………
Tempat T
Setara Kelas
No Nama Ruangan No Kamar
(Di atas kelas I,I,II,II)
1 Kelas 1 Ruang Stroke
2 Kelas 1 Ruang Peny. Dalam
3 Kelas 2 Ruang Peny. Dalam
4 Kelas 3 Ruang Peny. Dalam
5 Kelas 1 Ruang Bedah
6 Kelas 2 Ruang Bedah
7 Kelas 3 Ruang Bedah
8 Kelas 1 Ruang Safir (Anak)
9 Kelas 2 Ruang Safir (Anak)
10 Kelas 3 Ruang Safir (Anak)
11 Kelas 1 Ruang Kecubung
12 Kelas 2 Ruang Kecubung
13 Kelas 3 Ruang Kecubung
14 Kelas 1 Ruang Perinatologi
15 Kelas 1 Ruang Mutiara (Nifas)
16 Kelas 2 Ruang Mutiara (Nifas)
17 Kelas 3 Ruang Mutiara (Nifas)
18 Di atas kelas 1 Ruang VIP
19 Kelas 1 Ruang Infeksius
20 Kelas 2 Ruang Infeksius
21 Kelas 3 Ruang Infeksius
22 Kelas 1 Ruang Covid
Jakarta, 2021
Menyetujui
Direktur/ Kepala/ Pimpinan
RS/ Klinik Utama …..................
( ….................................)
LASI JUMLAH TEMPAT TIDUR RUMAH SAKIT .......
UPDATE TANGGAL …………………..
181
4
2021
…..................
Luas Area Masing- Tarif Kamar Rawat
Keterangan
masing TT (m2) (Rp)
12 m2 Rp 75,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
12 m2 Rp 75,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
32 m2 Rp 90,000
32 m2 Rp 75,000
16 m2 Rp 45,000
10 m2 Rp 30,000
16 m Rp 75,000 Ventilator berjumlah : 4
NO Merk Ventilator
Contoh Pengisian
1 Xxxxx
dst
LIST JUMLAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ……
UPDATE PER TANGGAL ………………….
1.01.005.X.0001
LAH VENTILATOR RUMAH SAKIT ………………….
DATE PER TANGGAL ………………….2022
001/Sert-Kal/X/2019 10/30/2020
Penempatan Ventilator Keterangan
NICU
PICU Bed 1
Rekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
No Nama Faskes Jejaring Nomor PKS
1
2
dst
ekap Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring
Tanggal Masa Berlaku Jenis Pelayanan
Lampiran …………………………
LEMBAR KOMITMEN
No Komitmen Keterangan
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta Bersedia
JKN yang membutuhkan pelayanan intervensi jantung sesuai
indikasi medis dan telah mengikuti prosedur pelayanan
sebagai peserta JKN
………………., ……-…….-2018
FKRTL
Direktur Rumah Sakit ……………
-------------------------------------------
Direktur
Lampiran ………………
1. dr. ……………………………………………..
2. dr. ……………………………………………..
dst
b Dokter spesialis anestesi yang telah mendapat
pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi
jantung paru dasar dan lanjut (Basic Life Support
dan Advance Cardiac Life Support) dengan SIP
yang masih berlaku
d Radiografer : ……………………………………….
e Perawat anestesi:
1. dr. ……………………………………………..
2. dr. ……………………………………………..
dst
f Jumlah Tindakan kasus PCI Per tahun
g Jumlah Tindakan kasus Primary PCI Per tahun
h Sertifikat BAPETEN
Nomor : …………………………………………….., Masa Berlaku: …………………………………………………….
------------------------------------------- -------------------------------------------
Senior Manager/Manager Direktur
Pelayanan Darah
No Unit Penyelenggara Pelayanan Darah Keterangan
No. PKS dengan PMI
1
(jika kerjasama)
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit)
1 Radiologi
2 CT Scan
3 MRI
4 ESWL
5 USG 2D/ 3D/ 4D
6 Hemodialisis
7 Kemoterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
8 Radioterapi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
9 Kateterisasi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
10 Angiografi (Jika sudah bekerjasama sebelumnya)
dst
Fasilitas Pelayanan
Nomor Kalibrasi/ BAPETEN
Tanggal
(Validasi)
Keterangan
Masa Berlaku
(Berfungsi dengan baik/ rusak)
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia untuk
No Poli Pelayanan Spesialistik
pelayanan Peserta JKN-KIS
1 Poli ……………………………………. …………………………………….
2 ……………………………………. …………………………………….
dst
t Lanjutan
Keterangan
…………………………………….
…………………………………….