FORMAT PENGKAJIAN DI PANTI

I. Data Umum
Nama Rumah/Panti : Sasana Tresna Werdha Ria Pembangunan
Alamat Panti :
Nama Pimpinan :
Pengelola : Bapak Abbas
Karakteristik
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
Usia : 84 tahun
Alamat :
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Jakarta (Pensiun)
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir :
II. Data Khusus
A. Fisik (ADL,MNA)
1. Keadaan Kesehatan
Berdasarkan analisa hasil Tn. A punggung dan bokong terasa nyeri
kadang-kadang, tidak kuat untuk berdiri tanpa memegang walker, tidak bisa
tidur saat malam hari dan Tn. A tidak nafsu makan jika makananya sudah
dingin. Masalah kesehatan Tn. A dengan jumlah 10 yang menunjukan bahwa
Tn. A mengalami masalah kesehatan ringan.
2. Pola Tidur
Tn. A mengatakan tidurnya tidak bisa nyenyak dan sering terbangun
saat
malam hari. Merasakan kepalanya pusing dan sulit tidur kembali. Sebelum
tidur,Tn. A biasa menonton TV dan tidur malam jam 21.00 – 02.00 dan tidur
siang tidak menentu.
3. Kebersihan Diri/Personal Hygene
a) Mandi
Tn. A mengatakan mandi sehari 2x dengan menggunakan sabun.
b) Oral Hygiene
Tn. A mengatakan kadang menggosok gigi jika ingat
c) Cuci Rambut
Biasanya Tn. A membersihkan rambut 3 hari sekali saat sore
d) Kuku dan Tangan
Tn. A mengatakan kukunya sering di potong oleh anaknya
4. Skore ADL dan interprestasi (Lampiran)
5. Skore MNA dan Interpretasi (Lampiran)
B. PSIKOLOGIS DAN SOSIAL (Gunakan format GDS,CDT,dan ISI)
1. Skore GDS dan Interpretasi (Lampiran)
2. Skore CDT dan Lampirkan hasilnya (Lampiran)
3. Skore ISI dan Interpretasi (Lampiran)
4. Hubungan antar Anggota di kelompok
Tn. A mengatakan sudah kenal semua yang tinggal di Sasana Tresna
Werdha Ria Pembangunan dan merasa senang jika berkomunikasi dengan
mereka.
5. Hubungan antar anggota keluarga
Tn. A mengatakan mempunyai 6 orang anak tetapi yang sering
berkunjung hanya anak ke- 2 saja. Namun terkadang,tidak datang selama
sebulan. Tn. A ditinggal istri meninggal karena sakit pada bulan September
2018.

C. SPIRITUAL (Gunakan format FICA)

1. Skore FICA dan Interpretasi (Lampiran)
2. Ketaatan beribadah selama di Panti
Tn. A mengatakan kadang-kadang beribadah di kamar.

D. KULTURAL
1. Adat Istiadat
Tn. A mengatakan tidak ada adat istiadat yang digunakan tetapi bersikap
sopan santun harus dilakukan.
2. Tabu
Tn. A mengatakan tidak ada hal-hal tabu

E. KEADAAN LINGKUNGAN DALAM

1. Penerangan
Pencahayaan cukup terang, ventilasi baik, bersih tidak pengap.
2. Kebersihan dan Kerapihan
Secara umum kebersihan dan kerapian di lingkungan wisma baik. Kebersihan
lantai cukup bersih. Kebersihan dan kerapian kamar tidur Tn. A baik. Penataan
ruangan cukup rapi.
3. Sirkulasi Udara
Kondisi sirkulasi udara baik, difasilitasi dengan adanya beberapa jendela dan
ventilasi. Namun, Jendela bagian bawah tidak dapat dibuka karena terhalang
oleh meja kaca.
4. Sumber Air Minum
Air minum berasal dari air artetis. Kondisi air minum memenuhi standar
kesehatan (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna dan tidak mengandung
endapan kotoran). Untuk minum dimasak terlebih dahulu oleh bagian dapur
dan menggunakan air kemasan.

F. KEADAAN LINGKUNGAN DAN HALAMAN

1. Pemanfaatan Halaman
Halaman di sekitar bangsal dimanfaatkan untuk menanam tanaman. Terdapat
ruangan luas untuk menonton TV bersama. Di setiap teras kamar,terdapat
kursi yang menghadap langsung ke arah tanaman.
2. Pembuangan Air Limbah
Sarana pembuangan air limbah adalah melalui saluran got yang tidak tertutup
dan aliran saluran limbah lancar.
3. Pembuangan Sampah
Pembuangan sampah ditempatkan pada tempat sampah yang ada di beberapa
bagian bangsal, Kemudian sampah dikumpulkan untuk dibuang ke tempat
pembuangan sampah yang terakhir.
4. Sanitasi
Secara umum keadaan sanitasi di bangsal cukup baik. Toilet terjaga
kebersihannya dan jaraknya tidak terlalu dekat dengan penempatan sumber air
minum.
5. Sumber Pencemaran
Sumber pencemaran di sekitar bangsal WK tidak ada.
III. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Keperawata
1 DS : Tn. A mengatakan tidak nafsu makan,
selera makan menurun, dan minum.
Ketidakseimbangan
DO : Pola makan 2x/sehari, hanya mampu nutrisi : nutrisi kurang
menghabiskan makan ¼ porsi makanan, dari kebutuhan tubuh
konjungtiva anemis, BB saat ini ≤ 50 kg, Tn. A
sering memakan kue kecil dan buah-buahan.
Tn. A hanya mampu menghabiskan minum
botol sekitar 50 ml dalam sehari.

2 DS : Tn. A mengatakan sudah tidak bisa duduk

terlalu lama, dan tidak mampu menompang
tubuhnya terlalu lama berdiri tanpa walker dan Gangguan Mobilitas
kursi roda. Fisik

DO: Tn. A tampak berhati-hati serta meringis

saat duduk di kasur atau kursi roda, terlihat
walker berada di samping tempat tidurnya,

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Diagnosa Tujuan Rencana
No
Keperawatan Umum Khusus Tindakan
1. Ketidakseimbangan Pemenuhan 1. Pemasukan 1. Diskusikan
nutrisi kurang dari nutrisi dapat nutrisi yang makanan
kebutuhan tubuh teratasi dan adekuat yang disukai
berhubungan berat badan 2. Mempertahankan klien
dengan asupan dapat berat badan 2. Diskusikan
nutrisi tidak Meningkat. dalam batas dengan klien
mencukupi normal untuk
3. Mentoleransi menghindari
diet yang di makanan
anjurkan yang
4. Memperlihatkan mengandung
pola makan yang gas
teratur 3. Anjurkan
istirahat
sebelum
 makan
4. Anjurkan
makan sedikit
tapi sering
5. Anjurkan
makan
makanan
yang
disajikan
dalam kondisi
hangat

2 Gangguan Dapat dapat 1. Sediakan

Mobilitas Fisik melakukan mengoptimalkan kondisi
berhubungan mobilisasi di keseimbangan lingkungan
dengan kelemahan tempat tubuh dan kekuatan yang aman
tidur secara otot serta untuk klien
bertahap sendi secara 2. Kaji
sesuai bertahap sesuai kemampuan
dengan dengan batas klien dalam
batas kemampuan mobilisasi
kemampuan 3. Beri latihan
ROM pasif
4. Melatih
ketahanan
dengan
merubah
posisi
5. Beri teknik
relaksasi back
effleurage
message
6. Memotivasi
klien untuk
latihan gerak
secara
mandiri

VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
Waktu Keperawatan
Rabu Ketidakseimbangan 1. Mendiskusikan S : Klien mengatakan
27/02/2019 nutrisi kurang dari makanan yang nafsu makan menurun
08.00 WIB kebutuhan tubuh disukai klien dan tidak cocok
berhubungan 2. Mendiskusikan dengan makanan-nya
dengan asupan dengan klien untuk
nutrisi tidak menghindari O:
mencukupi makanan yang 1. Porsi makan tidak
 mengandung gas habis,
Jam 08.30 3. Menganjurkan 2. BB ≤ 50 kg,
istirahat sebelum 3. RR 23x/menit,
makan 4. HR 78x/menit
4. Menganjurkan
makan sedikit tapi A : Masalah belum
sering teratasi
5. Menganjurkan Tn. A masih tidak
makan makanan selera makan
yang disajikan
dalam kondisi P : Lanjutkan
hangat Intervensi
1. Diskusikan
makanan yang
disukai klien
2. Diskusikan
dengan klien
untuk
menghindari
makanan yang
mengandung gas
3. Anjurkan istirahat
sebelum makan
4. Anjurkan makan
sedikit tapi sering
5. Anjurkan makan
makanan yang
disajikan dalam
kondisi hangat
Kamis Ketidakseimbangan 1. Mendiskusikan S : Klien mengatakan
28/02/2019 nutrisi kurang dari makanan yang selera makannya naik
Jam 07.30 kebutuhan tubuh disukai klien saat makan pisang
berhubungan 2. Mendiskusikan goreng hangat saat
dengan asupan dengan klien untuk pagi hari.
nutrisi tidak menghindari
mencukupi makanan yang O:
Jam 08.45 mengandung gas 1. Makan siang ¼
3. Menganjurkan porsi makan
istirahat sebelum 2. RR 21x/menit,
makan 3. HR 80x/menit
Jam 11.30
4. Menganjurkan 4. TD 120/80x/menit
makan sedikit tapi
sering A : Masalah teratasi
5. Menganjurkan sebagian
makan makanan
yang disajikan P : Lanjutkan
dalam kondisi Intervensi
hangat 1. Anjurkan makan
sedikit tapi sering
2. Anjurkan makan
 makanan yang
disajikan dalam
kondisi hangat
Jumat Ketidakseimbangan 1. Menganjurkan S : Klien mengatakan
01/03/2019 nutrisi kurang dari makan sedikit tapi selera makannya naik
Jam 13.00 kebutuhan tubuh sering ketika melihat
berhubungan 2. Menganjurkan makanan hangat
dengan asupan makan makanan
nutrisi tidak yang disajikan O :
mencukupi dalam kondisi 1. Hanya mampu
hangat menghabiskan 1/2
porsi makan
2. RR 21x/menit,
3. HR 78x/menit
4. TD 110/70x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan
intervensi

Rabu Gangguan 1. Menyediakan S : Klien mengatakan

27/02/2019 Mobilitas Fisik kondisi lingkungan tidak kuat jika berdiri
08.00 WIB berhubungan yang aman untuk terlalu lama, jika ingin
dengan kelemahan klien pindah dari kursi roda
2. Mengkaji ke kasur tidak bisa
kemampuan klien sendiri.
dalam mobilisasi
Jam 08.30 3. Berikan latihan O:
ROM pasif 1. Klien tampak bed
4. Melatih ketahanan rest
dengan merubah 2. Klien tampak
posisi dibantu ketika
5. Berikan teknik pindah dari kursi
relaksasi back roda
effleurage message
6. Memotivasi klien A : Masalah belum
untuk latihan gerak teratasi
secara mandiri
P : Lanjutkan
intervensi
1. Kaji kemampuan
klien dalam
mobilisasi
2. Beri latihan ROM
pasif
3. Melatih ketahanan
dengan merubah
posisi
4. Beri teknik
relaksasi back
 effleurage
message
5. Memotivasi klien
untuk latihan
gerak secara
mandiri

Kamis Gangguan 1. Mengkaji S : Klien mengatakan

27/02/2019 Mobilitas Fisik kemampuan klien punggungnya sudah
Jam 08.15 berhubungan dalam mobilisasi tidak pegal karena
dengan kelemahan 2. Berikan latihan terlalu banyak tiduran
ROM pasif dan tidak bisa duduk
3. Melatih ketahanan terlalu lama
dengan merubah
posisi O:
Jam 08.35 4. Berikan teknik 1. Klien tampak
relaksasi back berhati-hati saat
effleurage message merubah posisi
Jam 11.00
5. Memotivasi klien tubuh tanpa
untuk latihan gerak bantuan
secara mandiri 2. Klien tampak
nyaman saat
dilakukan teknik
effleurage
message

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi
1. Kaji kemampuan
klien dalam
mobilisasi
2. Beri latihan ROM
pasif
3. Melatih ketahanan
dengan merubah
posisi
4. Beri teknik
relaksasi back
effleurage
message
5. Memotivasi klien
untuk latihan
gerak secara
mandiri

Jumat Gangguan 1. Mengkaji S : Klien mengatakan

28/02/2019 Mobilitas Fisik kemampuan klien sudah mencoba
 berhubungan dalam mobilisasi berjalan perlahan-
dengan kelemahan 2. Berikan latihan lahan menggunakan
ROM pasif walker
3. Melatih ketahanan
dengan merubah O:
posisi 1. Klien tampak
4. Berikan teknik berjalan
relaksasi back menggunakan
Jam 13.00 effleurage message walker ke depan
5. Memotivasi klien kamarnya
untuk latihan gerak 2. RR 21x/menit,
secara mandiri 3. HR 78x/menit
4. TD 110/70x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan
intervensi