FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Pelaksanaan dan Tidak mampu merencanakan Terlaksana semua dan sesuai
Monitoring preventif Hanya terlaksana 80 % dari Terlaksana semua tetapi ada Terlaksana semua dan sesuai
maintenance fasilitas 25% jadwal maintenance yang dijadwalkan yang tidak sesuai jadwal jadwal namun masih perlu jadwal
preventif fasilitas gedung diingatkan oleh atasan
gedung

Mampu menghandle apabila Mampu menghandle apabila Mampu menghandle trouble

Handle Masalah Fasilitas
alat dan fasilitas Rumah Sakit
Tidak mampu menghandle Mampu menghandle 50% terjadi trouble / kerusakan terjadi trouble/ kerusakan dan mampu melakukan
30% trouble / kerusakan alat dan trouble / kerusakan alat dan alat dan fasilitas Rumah Sakit alat dan fasilitas di Rumah
koordinasi dengan pimpinan
fasilitas Rumah Sakit fasilitas Rumah Sakit namun tidak selalu siap Sakit dan selalu siap ketika unit terkait dalam proses
ketika dibutuhkan dibutuhkan
perbaikannya.

Melakukan pelaporan terkait

Melaporkan Perbaikan
dengan handle trouble /
Tidak pernah melakukan Melakukan pelaporan terkait Mampu melakukan Mampu mengontrol progres kerusakan alat dan fasilitas di
dengan handle trouble / dari pelaporan perbaikan
pelaporan terkait dengan kerusakan alat dan fasilitas di pelaporan terkait dengan Alat dan fasilitas yang Rumah Sakit secara rutin
15% handle trouble / perbaikan handle trouble / perbaikan apabila masalah telah
Rumah Sakit apabila ditanya dilakukan apabila melibatkan
alat dan fasilitas di Rumah alat dan fasilitas di Rumah diselesaikan, dan
atau dikonfirmasi oleh pihak luar, dan berkoordinasi
Sakit Sakit memberikan masukan
atasan dengan atasan lainnya untuk perbaikan
Rumah Sakit

Mengontrol Perbaikan
yang melibatkan pihak
luar
Mampu mengontrol
Mampu mengontrol perbaikan yang dilakukan
Tidak mampu mengontrol Kurang mampu mengontrol Mampu mengontrol perbaikan yang dilakukan apabila melibatkan pihak
15% perbaikan yang dilakukan perbaikan yang dilakukan perbaikan yang dilakukan apabila melibatkan pihak luar,berkoordinasi dengan
apabila melibatkan pihak luar apabila melibatkan pihak luar apabila melibatkan pihak luar luar, dan berkoordinasi atasan, dan mampu
dengan atasan memastikan perbaikan dapat
terlaksana tepat waktu

Mampu melakukan 1 Mampu melakukan 2 Mampu melakukan 3 Mampu melakukan 4 Mampu melakukan 5
improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja
Improvement 15%
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya

TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)

GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)
 GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5

Mampu melakukan analisa

Tidak konsisten melakukan Kurang teliti dalam Mampu Melakukan stock terhadap selisih stock dan
Stock Opname 25% perhitungan stok sesuai pencatatan keluar masuk opname sesuai jadwal yang Mampu melakukan analisa dapat memberikan solusi
jadwal barang telah ditetapkan terhadap selisih stock dan melaporkan hasil stock
opname kepada atasan

Mampu menganalisa Mampu menganalisa

Melakukan analisa
kebutuhan Logistik Umum
dan memilih supplier yang
tepat
kebutuhan pengadaan dan kebutuhan pengadaan dan
20% Tidak mampu menganalisa Kurang mampu menganalisa Mampu menganalisa mampu merencanakan merencanakan pembelian,
kebutuhan pembelian kebutuhan pengadaan kebutuhan pengadaan pembelian barang baik untuk serta memilih supplier untuk
jenis, jumlah dan waktu kualitas dan harga yang
pelaksanaanya terbaik

Tertib dalam Tertib dalam

Prosedur pengadaan Tidak tertib administrasi Tidak tertib dalam Tertib dalam pengadministrasian Request pengadministrasian Request
25% dalam penerimaan form pengadministrasian Request pengadministrasian Request Order serta dapat melakukan Order dan mampu memilih
barang
permintaan dari unit kerja Order Order analisa data pembanding supplier yang tepat untuk
supplier diajukan ke atasan

Mampu memeriksa barang

Mampu memeriksa barang yang datang sesuai dengan
Kurang teliti dalam Mampu memeriksa barang yang datang sesuai dengan pemesanan dan mampu
Memonitor proses Tidak mampu memonitor
15% memeriksa jenis & jumlah yang datang sesuai dengan pemesanan dan mampu memberikan solusi selisih
Pemesanan barang proses pemesanan barang barang yang datang pemesanan memberikan solusi selisih barang serta dapat
barang memberikan masukan /
usulan perbaikan

Kerapihan dan Penataan
stok dan ruangan
Mampu mengatur
penempatan stok barang dan
Tidak mampu mengatur Masih perlu di bimbing Mampu mengatur Mampu memberikan
kebersihan gudang logistik
15% penempatan stok barang dan dalam penempatan stok penempatan stok barang dan serta dapat memenuhi masukan perbaikan /
menjaga kebersihan gudang barang dan menjaga menjaga kebersihan gudang pengembangan sistem agar
permintaan unit kerja untuk
logistik kebersihan gudang logistik logistik pelayanan menjadi lebih baik
barang stok paling lambat
dalam waktu 15 menit

TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)
 GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Pelaksanaan Tidak mampu merencanakan Terlaksana semua dan sesuai
Hanya terlaksana 80 % dari Terlaksana semua tetapi ada Terlaksana semua dan sesuai
maintenance Preventif 25% jadwal maintenance yang dijadwalkan yang tidak sesuai jadwal jadwal namun masih perlu jadwal
dan Kalibrasi alkes preventif alkes. diingatkan oleh atasan

Mampu menghandle trouble

Mampu menghandle apabila Mampu menghandle apabila Alkes Rumah Sakit dan
Handle Troubel / korektif Tidak mampu menghandle Kurang mampu menghandle terjadi trouble Alkes Rumah terjadi trouble alkes di mampu melakukan
30% 50% trouble Alkes Rumah 20% trouble Alkes Rumah
Alat Sakit Sakit Sakit namun tidak selalu siap Rumah Sakit dan selalu siap koordinasi dengan pimpinan
ketika dibutuhkan ketika dibutuhkan unit terkait dalam proses
perbaikannya.

Melakukan pelaporan terkait

Melaporkan Perbaikan
Tidak pernah melakukan
pelaporan terkait dengan
15%
handle trouble Alkes di
Rumah Sakit
dengan handle trouble alkes
Kadang-kadang melakukan Melakukan pelaporan terkait Mampu mengontrol di Rumah Sakit secara rutin
pelaporan terkait dengan dengan handle trouble Alkes perbaikan Alkes yang apabila masalah telah
di Rumah Sakit apabila dilakukan apabila melibatkan
handle trouble Alkes di diselesaikan, dan
Rumah Sakit ditanya atau dikonfirmasi pihak luar, dan berkoordinasi memberikan masukan
oleh atasan dengan atasan
lainnya untuk perbaikan
Rumah Sakit

Melakukan dan mampu

mengedukasi alat kesehatan
Hanya Melakukan edukasi Melakukan edukasi alat Mampu melaksanakan
Tidak pernah melakukan alat kesehatan 50% dari kesehatan di unit masing- edukasi alat kesehatan di secara continue di unit dan
15% edukasi internal ke unit di dilaksanakan secara
jadwal kegiatan yang telah di masing, dengan pemahaman unit secara terjadwal dan
rumah sakit tetapkan materi yang baik dimengerti oleh User. terjadwal user mengerti dan
Melakukan edukasi mampu menggunakan alat
internal dalam tersebut.
pengoperasian alat-alat
alkes
Mampu melakukan 1 Mampu melakukan 2 Mampu melakukan 3 Mampu melakukan 4 Mampu melakukan 5
Improvement 15% improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja improvement di unit kerja
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya dan kegunaannya

TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)

GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)
ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5

Sangat mampu mengontrol

kondisi kesehatan lingkungan
Sangat Mampu mengontrol
di Rumah Sakit dan
Tidak mampu menjaga Hanya mampu menguasai 50 Mampu mengontrol kondisi kondisi kesehatan fisik melakukan pencegahan
Penyehatan fisik % dalam mengontrol kondisi bangunan & lingkungan di
kesehatan fisik bangunan kesehatan fisik bangunan infeksi yang berkaitan
bangunan dan 25% dan lingkungan secara kesehatan fisik bangunan dan lingkungan di Rumah Rumah Sakit dan melakukan dengan kesehatan
Lingkungan keseluruhan dan lingkungan di Rumah Sakit pencegahan infeksi yang lingkungan dan Selalu
Sakit berkaitan dengan kesehatan
memberikan ide/masukan
lingkungan tentang pengendalian infeksi
di lingkungan RS

Sangat mampu manjalankan Sangat mampu mejalankan

Tidak mampu dalam Hanya mampu melakukan Mampu melakukan pengawasan semua sarana pengawasan sarana air
Pengawasan sarana Air
Bersih dan Pengolahan 20% melakukan pengawasan pengawasan sarana air pengawasan sarana air air bersih dan pengelolaan bersih dan dapat melakukan
sarana air bersih dan bersih dan pengolahan bersih dan pengolahan sampah secara teratur dan pemanfaatan dari sistem
Sampah pengolahan sampah sampah sebesar 50 % sampah di lingkungan RS dapat terpilah dengan benar pengelolaan sampah Rumah
sesuai karakeristiknya Sakit secara tepat

Kontroling pencatatan Melakukan pengawasan dan Melakukan pengawasan dan Melakukan pengawasan dan Melakukan pengawasan dan Melakukan pengawasan dan
neraca limbah terhadap 15% pencatatan (neraca Limbah) pencatatan (neraca Limbah) pencatatan (neraca Limbah) pencatatan (neraca Limbah) pencatatan (neraca Limbah)
manifest limbah vs manifest limbah 8x / bulan vs manifest limbah 6x / bulan vs manifest limbah 4x / bulan vs manifest limbah 2x / bulan vs manifest limbah 8x / bulan

Mampu mengontrol dan Mampu mengontrol dan

Hanya mampu menguasai menjaga kenyamanan menjaga kenyamanan
Tidak mampu mengontrol Mampu mengontrol dan gedung dari vektor dan gedung dari vektor dan
dan menjaga kenyamanan 30% dalam mengontrol dan menjaga kenyamanan serangga serta di seluruh serangga serta mampu
menjaga kenyamanan
Pengendalian 20% gedung dari vektor dan gedung dari vektor dan gedung dari vektor dan ruang dan area gedung melakukan pemantauan
vektor/serangga serangga di seluruh ruang serangga di seluruh ruang /bangunan Rumah sakit dan secara periodik terkait
dan area gedung /bangunan serangga di seluruh ruang dan area gedung /bangunan mampu melakukan keberadaan vektor/serangga
dan area gedung /bangunan
Rumah sakit Rumah sakit pemantauan secara periodik dan mampu melakukan
Rumah sakit terkait keberadaan pecegahan secara
vektor/serangga menyeluruh

Pengelolaan dan
Pengawasan Limbah B3
Sangat mampu mengontrol
Mampu mengontrol dan dan pengawasan limbah B3
di setiap unit kerja di Rumah
Tidak mampu untuk Hanya 50 % mampu dalam Mampu mengontrol dan pengawasan limbah B3 di sakit serta mampu
20% melakukan pengelolaan dan melakukan pengelolaan dan mengawasi limbah B3 di setiap unit kerja di Rumah memberikan laporan neraca
controlling limbah B3 di controlling limbah B3 di sakit serta mampu
Rumah Sakit limbah secara periodik dan
Rumah Sakit Rumah Sakit menjalankan logbook harian mampu memberikan arahan
pencatatan limbah B3 medis
kepada petugas di setiap unit
kerja Rumah Sakit

TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)

GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
0

0
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan
dari orang lain atau
kelompok secara jelas baik
lisan maupun tulisan
Mampu menerima dan Mampu menerima dan
menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari
orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau
secara lisan kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan
Mampu menerima dan
menyampaikan pesan dari
dan ke orang lain atau
kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5

Konsisten dan mampu

Monitoring legalitas
fasilitas gedung Rumah
Sakit
Konsisten dan mampu Konsisten dan mampu menerapkan monitoring, dan
Tidak konsisten dan hanya menerapkan menerapkan monitoring, dan pendokumentasian
Tidak mampu dalam dapat mengerjakan 50% monitoring,tetapi masih
pendokumentasian administrasi perijinan
menerapkan monitoring, dan dalam menerapkan kurang memahami dalam administrasi perijinan fasilitas gedung dan mampu
20% pendokumentasian monitoring, dan mempersipkan dokumen
administrasi perijinan pendokumentasian pendukung dan fasilitas gedung serta mampu melengkapi administrasi
melengkapi administrasi kelengkapan perizinan yang
fasilitas gedung administrasi perijinan pendokumentasian kelengkapan perizinan yang dibutuhkan serta mampu
fasilitas gedung administrasi perijinan fasiltas
gedung dibutuhkan memberikan masukan
terhadap materi perijinan

Kemampuan handling
complain terhadap Baru mampu 25% handling Baru mampu 50% handling 70% mampu dalam handling 80% mampu handling 90% mampu handling
kerusakan / fasilitas 25% complain complain. complain complain. Complain.
gedung

Pengawasan terhadap
Kebersihan dan keamanan
gedung
Mampu melakukan
Mampu melakukan pengawasan dan dapat
Masih membutuhkan pengawasan terhadap memberikan arahan kepada
Tidak mampu melakukan bimbingan dalam melakukan Mampu melakukan kebersihan dan keamanan team terkait kebersihan dan
pengawasan terhadap pengawasan terhadap
20% pengawasan terhadap fasilitas gedung serta dapat keamanan serta dapat
kebersihan dan keamanan kebersihan dan keamanan kebersihan dan keamanan memberikan arahan kepada memberikan masukan
fasilitas gedung fasilitas gedung fasilitas gedung team terkait kebersihan dan kapada atasan terkait
keamanan kebersihan dan keamanan
fasilitas gedung

Mampu melakukan
pengawasan secara mandiri
Masih memerlukan Mampu melakukan dan dapat memberikan
Tidak mampu melakukan Mampu melakukan pengawasan secara mandiri
Pengawasan terhadap pengawasan terhadap bimbingan dalam melakukan pengawasan secara mandiri dan dapat memberikan masukan kepada atasan
kegiatan perbaikan / pengawasan terhadap terhadap kegiatan
15% kegiatan perbaikan / terhadap kegiatan masukan kepada atasan
renovasi yang melibatkan kegiatan perbaikan / perbaikan / renovasi yang
renovasi yang melibatkan perbaikan / renovasi yang terhadap kegiatan
pihak luar pihak luar renovasi yang melibatkan melibatkan pihak luar perbaikan / renovasi yang melibatkan pihak luar serta
pihak luar dapat memastikan
melibatkan pihak luar
pengerjaan dilapangan
selesai tepat waktu

Mampu melakukan
Tidak mampu melakukan Kurang mampu melakukan Mampu melakukan
Komunikasi dan 20% komunikasi dan koordinasi komunikasi koordinasi antar Mampu melakukan komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
Koordinasi komunikasi antar unit antar unit dan dapat
antar unit unit antar unit
memberikan solusi.
TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)

GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
0

Nama / NIK
Jabatan / Departemen
Mulai Bergabung Tanggal
Periode Penilaian
INDIKATOR
KONTRIBUSI
PENILAIAN
Kedisiplinan
Layanan pada Pelanggan
Inisiatif
Kerjasama
Komunikasi
TOTAL PENILAIAN
INDIKATOR
KONTRIBUSI
PENILAIAN
Tingkat Kepuasan
karyawan terhadap
kenyamanan & Keamanan
dalam kendaraan
operasional
Ketanggapan driver
terhadap permintaan user
Melakukan kontroling /
cek teknis terhadap
kendaraan Operasional &
Ambulance
Perawatan kebersihan dan
kelengkapan fasilitas
kendaraan operasional &
ambulance
TOTAL 100%
TOTAL
PENILAIAN
FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)
: Nama Penilai :
: NIK Penilai :
: Nama Atasan Penilai :
: NIK Atasan Penilai :
ASPEK KECAKAPAN
KRITERIA PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan
Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan
Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen
Hanya mampu menerima Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
pesan dari orang lain atau dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara lisan kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
15% mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut
0
TOTAL NILAI ASPEK
0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)
ASPEK HASIL KERJA
KRITERIA PENCAPAIAN
PENCAPAIAN
1 2 3 4 5
30% <60% >60% - 70% >70% - 80% >80% - 90% >90%
25% > 60 menit 46 - 60 menit 31 - 45 menit 16 - 30 menit < 15 menit
Mampu dalam melakukan
kontroling / cek teknis
Mampu dalam melakukan
Kurang mampu dan hanya kontroling / cek teknis terhadap kendaraan
Operasional & Ambulance
Tidak mampu dalam melakukan 30 % kegiatan Mampu dalam melakukan terhadap kendaraan
dan dapat melakukan
melakukan kontroling / cek dalam melakukan kontroling / cek teknis Operasional & Ambulance
25% teknis terhadap kendaraan kontroling / cek teknis terhadap kendaraan dan dapat melakukan pemeliharaan mandiri untuk
skala perbaikan / perawatan
Operasional & Ambulance terhadap kendaraan Operasional & Ambulance pemeliharaan mandiri untuk
Operasional & Ambulance skala perbaikan / perawatan ringan dan dapat
ringan memberikan masukan terkait
perbaikan atau perawatan
kendaraan
Mampu melakukan Mampu melakukan tindakan
Tidak Mampu melakukan Kurang Mampu melakukan Mampu melakukan perawatan kebersihan dan pencegahan infeksi di dalam
kelengkapan fasilitas kendaraan serta dapat
perawatan kebersihan dan perawatan kebersihan dan perawatan kebersihan dan
20% kelengkapan fasilitas kelengkapan fasilitas kelengkapan fasilitas kendaraan operasional & memberikan masukan
kendaraan operasional & kendaraan operasional & kendaraan operasional & ambulance serta dapat kepada atasan tentang
melakukan tindakan kebersihan dan kelengkapan
ambulance ambulance ambulance
pencegahan infeksi di dalam fasilitas kendaraan
kendaraan operasional & ambulance
0
TOTAL NILAI ASPEK
0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
70%)
 GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI

0
 FORMULIR PENILAIAN KARYAWAN TAHUNAN (STAFF)

Nama / NIK : Nama Penilai :

Jabatan / Departemen : NIK Penilai :
Mulai Bergabung Tanggal : Nama Atasan Penilai :
Periode Penilaian : NIK Atasan Penilai :

ASPEK KECAKAPAN
INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5
Sering melakukan Kurang menunjukan Menunjukan kepedulian Konsisten menjalankan Konsisten menjalankan
pelanggaran kedisiplinan kepedulian terhadap aturan terhadap aturan kerja yang aturan kerja yang ditetapkan aturan kerja yang ditetapkan
dengan alasan yang kerja yang ditetapkan ditetapkan dan mampu memberikan
Kedisiplinan 20% beraneka, meski sudah masukan pada perusahaan 0
diperingatkan untuk meningkatkan
kedisiplinan

Kurang ramah dan sopan, Ramah dan sopan dalam Ramah dan sopan dalam Melayani pelanggan sesuai Memahami dan dapat
serta sering tidak melayani pelanggan, namun melayani pelanggan sesuai prosedur dan mengerti mengatasi keluhan
Layanan pada Pelanggan 25% menjalankan sesuai prosedur sering tidak melakukan prosedur kebutuhan dan keluhan pelanggan 0
sesuai prosedur pelanggan

Pasif, cenderung menunggu Terkadang masih perlu Mengetahui dan mampu Mampu mengenali masalah Mampu memberikan
Inisiatif 20% perintah dalam melakukan diingatkan untuk melakukan untuk melakukan dan menemukan solusi atas masukan untuk perbaikan 0
pekerjaannya sehari-hari pekerjaan sehari-hari pekerjaannya pekerjaannya sehari-hari proses kerja di unitnya
Tidak berpartisipasi ataupun Berpartisipasi namun tidak Berpartisipasi aktif dan Berpartisipasi aktif dan Mampu memotivasi anggota
menunjukan kepedulian memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang memberikan kontribusi yang tim lain agar berpartisipasi
Kerjasama 20% pada kebutuhan rekan kerja nyata nyata nyata pada kebutuhan rekan aktif 0
dan tim kerja lintas departemen

Hanya mampu menerima
pesan dari orang lain atau
kelompok secara lisan
Komunikasi 15%
Mampu menerima pesan Mampu menerima dan Mampu menerima dan Mampu menerima dan
dari orang lain atau menyampaikan pesan ke menyampaikan pesan dari menyampaikan pesan dari
kelompok secara jelas baik orang lain atau kelompok dan ke orang lain atau dan ke orang lain atau
lisan maupun tulisan secara lisan kelompok secara jelas, baik kelompok secara jelas, baik
lisan maupun tulisan lisan maupun tulisan, serta
mampu meyakinkan pihak 0
lain atas pesan tersebut

0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL PENILAIAN 0 BOBOT 30% KECAKAPAN (NILAI X 0
30%)

ASPEK HASIL KERJA

INDIKATOR KRITERIA PENCAPAIAN
KONTRIBUSI PENCAPAIAN
PENILAIAN 1 2 3 4 5

Mampu Melaksanakan
kegiatan pengelolaan linen
Mampu Melaksanakan rumah sakit dan mampu
Melaksanakan kegiatan Tidak mampu melakukan Masih perlu dibimbing dalam Mampu Melaksanakan kegiatan pengelolaan linen menggunakan chemical
pengelolaan linen rumah kegiatan pengelolaan linen
30% pengelolaan linen secara melakukan pengelolaan rumah sakit serta mampu secara efektif dan efisien
sakit dengan baik dan baik dan benar linen secara baik dan benar rumah sakit dengan baik dan menggunakan chemical serta selalu berusaha
benar benar
secara efektif dan efisien menghasilkan linen yang
berkualitas (higienis dan
wangi)

Konsisten memeliharan dan Konsisten, pemeliharaan dan

Memelihara peralatan
laundry secara rutin
Tidak mampu dalam Tidak konsisten untuk konsisten perawatan dalam perawatan penggunaan alat perawatan alat laundry dan
memelihara alat laundry perawatan penggunaan alat
25% yang baik sehingga alat tidak laundry hingga perlu penggunaan alat laundry laundy yang baik serta dapat menganalisis
yang baik pelaporan dokumentasi yang pemakaian alat yang
diperhatikan diingatkan
baik. berkualitas dan berhemat

Konsisten dan dapat

Merencanakan dan
mengatur kebutuhan
bahan pencuci
Tidak konsisten dalam konsisten dalam Konsisten perencanaan menganalisis setiap bahan
Tidak mampu membuat perencanaan kebutuhan
20% perencanaan bahan-bahan bahan-bahan cucian perencanaan kebutuhan kebutuhan bahan cucian cucian yang digunakan
bahan bahan cuci agar hasil laundry dan terdokumentasi sehingga dapat
cucian laundry sehingga hasilnya tidak
optimal cucian yang baik dengan baik menghasilkan cucian yang
berkualitas

Konsisten menerapkan tertib Konsisten tertib administrasi

Tertib administrasi mulai
dari pengambilan linen
kotor sampai
pendistribuan linen bersih
Tidak mampu untuk Tidak konsisten untuk Konsisten menerapkan tertib administrasi pendistribusian pendistribusian di dalam
mencatat administrasi mulai mencatat administrasi mulai administrasi pendistribusian di dalam pengambilan linen pengambilan linen kotor
25% dari pengambilan linen kotor dari pengambilan linen kotor di dalam pengambilan linen kotor sampai pendistribusian sampai pendistribusian linen
sampai pendistribusian linen sampai pendistribusian linen kotor sampai pedistribusian linen bersih secara baik serta bersih secara baik serta
bersih secara baik bersih linen bersih secara baik melakukan kontrol kualitas melakukan kontrol dan
linen bersih evaluasi kualitas linen bersih

TOTAL 100% 0
TOTAL NILAI ASPEK
TOTAL 0 BOBOT 70% HASIL KERJA (NILAI X 0
PENILAIAN 70%)

GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)
 GRAND TOTAL
(Kecakapan + 0
Hasil Kerja)

ANALISA SPESIFIK (Diisi jika nilainya sangat menonjol Baik/ Turun *)

TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA *)

PROGRAM PELATIHAN YANG SEBAIKNYA DIIKUTI *)

KOMENTAR SECARA KESELURUHAN DARI KARYAWAN YANG DINILAI

*)Diisi oleh atasan yang menilai

Menyetujui Penilai Yang Dinilai

Atasan Penilai Atasan Langsung Karyawan

Nama Nama Nama

NIK : __________ NIK : __________ NIK : __________
JUMLAH
NILAI

JUMLAH
NILAI