SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : SUKIMIN
3. Nomer Telfon :…………………………………………
4. Jabatan :………………………………………...

Saya bertanggung jawab penuh dengan alat-alat yang saya bawa dan apabila menghilangkan sanggup
mengganti .

Adapun alat alat yang saya bawa sebagai berikut :

N NAMA ALAT JUMLAH

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan apabila saya mengingkari surat pernyataan ini sanggup diproses sesuai hokum yang berlaku.

NB. – Apabila rusak barang di bawa sebagai bukti Yogyakarta Februari 2018

Mengetahui
Ka. Sie SARPRAS Yang Menyatakan

SUHARNO, ST SUKIMIN
NIP.19670801 199303 1 007
 SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : RIYANTO B/ Ririn
3. Nomer Telfon :…………………………………………
4. Jabatan :………………………………………...

Saya bertanggung jawab penuh dengan alat-alat yang saya bawa dan apabila menghilangkan sanggup
mengganti .

Adapun alat alat yang saya bawa sebagai berikut :

N NAMA ALAT JUMLAH

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan apabila saya mengingkari surat pernyataan ini sanggup diproses sesuai hokum yang berlaku.

NB. – Apabila rusak barang di bawa sebagai bukti Yogyakarta Februari 2018

Mengetahui
Ka. Sie SARPRAS Yang Menyatakan

SUHARNO, ST RIYANTO B/ RIRIN

 NIP.19670801 199303 1 007
SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : DAVY ANTORO
3. Nomer Telfon :…………………………………………
4. Jabatan :………………………………………...

Saya bertanggung jawab penuh dengan alat-alat yang saya bawa dan apabila menghilangkan sanggup
mengganti .

Adapun alat alat yang saya bawa sebagai berikut :

N NAMA ALAT JUMLAH

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan apabila saya mengingkari surat pernyataan ini sanggup diproses sesuai hokum yang berlaku.

NB. – Apabila rusak barang di bawa sebagai bukti Yogyakarta Februari 2018

Mengetahui
Ka. Sie SARPRAS Yang Menyatakan

SUHARNO, ST DAVY ANTORO

NIP.19670801 199303 1 007
 SURAT PERNYATAAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : LISTO Wibowo
3. Nomer Telfon :…………………………………………
4. Jabatan :………………………………………...

Saya bertanggung jawab penuh dengan alat-alat yang saya bawa dan apabila menghilangkan sanggup
mengganti .

Adapun alat alat yang saya bawa sebagai berikut :

N NAMA ALAT JUMLAH

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
dan apabila saya mengingkari surat pernyataan ini sanggup diproses sesuai hokum yang berlaku.

NB. – Apabila rusak barang di bawa sebagai bukti Yogyakarta Februari 2018

Mengetahui
Ka. Sie SARPRAS Yang Menyatakan

SUHARNO, ST LISTO WIBOWO

NIP.19670801 199303 1 007