Gagal Napas pd Covid 19:

Patofisiologi dan Penatalaksanaan

Dicky Soehardiman

Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi

Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia – RSUP Persahabatan
https://corona.jakarta.go.id/id/data-pemantauan
https://corona.jakarta.go.id/id/data-pemantauan
 Transmisi
LANGSUNG TIDAK LANGSUNG

▪ Droplet → Percikan langsung ▪ Droplet → tumpah ke permukaan benda

▪ Jarak 1-2 meter dari orang yang ▪ Kemudian kita menyentuh dengan
batuk/bersin tanpa ditutup tangan, tangan menyentuh wajah (mata,
hidung, mulut) tanpa cuci tangan
Transmisi via airborne ???
Morawska dan Milton didukung oleh 239 ilmuwan di 32 negara di
dunia, mendesak tenaga kesehatan dan otoritas kesehatan publik
untuk mempertimbangkan potensi penularan melalui udara dalam
commentary ‘It is time to address airborne transmission of COVID-
19’ dalam jurnal Clinical Infectious Disease, 2020

Respon WHO pada 7 Juli 2020:

- Kemungkinan transmisi airborne di setting publik, terutama pada
kondisi padat, tertutup, dan berventilasi buruk
- WHO terbuka dengan bukti-bukti yang ada dan mempertimbangkan
kewaspadaan yang perlu diterapkan terkait dengan implikasi cara
penularan tersebut
Morawska, L. & Milton, D. Clin. Infect. Dis. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa939 (2020).
https://corona.jakarta.go.id/
Definisi Kasus
SUSPEK PROBABLE TERKONFIRMASI
• Individu dengan ISPA dan • Kasus suspek • Pasien dengan atau
riwayat perjalanan ke daerah dengan ISPA tanpa gejala DAN
transmisi lokal Berat/ARDS/Meningg hasil PCR POSITIF
• Individu dengan gejala ISPA al dengan gambaran .

DAN klinis sesuai

• Riwayat kontak dengan COVID19 DAN
kasus konfirmasi • Tidak ada hasil
• Individu dengan ISPA Berat/ pemeriksaan PCR
Pneumonia Berat tanpa dengan alasan
diketahui penyebabnya apapun
.
 RESPIRATION

1. Ventilation

2. Diffusion

3. Perfusion

Levitzky. Pulmonary physiology. 2007.

ACIDOSIS ALKALOSIS
ACID BASE DISORDERS
Henderson-Hasselbach

35<pCO2<45

RESPIRATORY

METABOLIC

7,35 7,45

22<HCO3<26
 ACIDOSIS ALKALOSIS

pCO2>45

pCO2<35

RESPIRATORY

METABOLIC 7,35 7, 45

HCO3<22

HCO3>26
 Respiratory System

Schwartsein RM, Parker MJ. Respiratory physiology:a clinical approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Ventilatory Pump

Schwartsein RM, Parker MJ. Respiratory physiology: a clinical approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Pierce LNB. Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Dead Space

Shunt

Anatomical shunt
Four principal potential mechanisms of failure of
the oxygen transport pathway

1. Hypoventilation

2. Diffusion limitation

3. Shunt

4. Ventilation-perfusion inequality (mismatch)

Fishmann Pulmonary diseases

 Gagal napas
• SpO2<90%

• PaO2<60 mmHg (gagal napas tipe 1)

• PaCO2>45 mmHg (gagal napas tipe 2)

• dg pemberian terapi oksigen FiO2: 0,5

 Pemilihan jenis alat berdasarkan FiO2
No. Jenis alat Aliran (L/m) FiO2
1. Kanul hidung 1 0,24
2 0,28
3 0,32
4 0,36
5 0,40
6 0,44
2. Simple Mask 5-6 0,4
6-7 0,5
7-8 0,6
3. Rebreathing Mask 7 0,65
8-15 0,7-0,8
4. Nonrebreathing Mask Atur reservoir jgn 0,85-1,0
kempes

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 pH < 7.35 & pH ≥ 7.35 & Yes. Commence O2 & No
pCO2 > 45 pCO2 > 45 ABG

Monitor SpO2. O2 not

pCO2 ≤45 pCO2 ≥ 45 required unless below
SpO2 target

Treat with lowest FiO2

Consider IV
Consider NIV or IV with Venturi Mask to
achieve SpO2 target
88-92%

Repeat ABG every

Treat with lowest FiO2 Treat SpO2 target Treat urgently SpO2 Treat to achieve SpO2
30-60 mnt. If resp acid.
with Venturi Mask to 94-98%. Repeat ABG target
NIV/ICU target 94-98% or
achieve SpO2 target in 30-60 mnt at risk of
Reduce FiO2 if PO2 ≥ 88-92% if COPD
88-92% hypercapnic resp. fail.
60
 Nasal kanul

• Suatu pipa plastik lunak, ujung buntu ! dikaitkan ke

telinga & bawah leher

• Digunakan bayi, anak, dewasa

• Kecepatan aliran 1-6 L/mnt, FiO2 0,24-0,44

• Komplikasi : kerusakan kulit, kekeringan &

ketidaknyamanan
 Nasal kanul
• Untung:
• Murah
• Sederhana & nyaman
• Dpt makan dan minum
• PPOK
• Dpt menggunakan pelembab

• Rugi:
• Luka akibat tekanan
• Mukosa hidung kering & iritasi

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
 Masker sederhana
(Simple mask)

➢ Masker ! digunakan pada wajah,

➢ Masker ! tidak menyebabkan tekanan yang

menyakitkan wajah, tulang pipi

➢ Kecepatan aliran 5-8 L/mnt, FiO2 0,4 – 0,6

 • Untung:
• Sederhana, ringan
• Dapat dilembabkan
• FiO2 sampai 0,6

• Rugi:
• Tdk nyaman bagi pembicara
yg senang menyingkirkan
masker
• Sulit buang dahak dan
makan
• Tdk nyaman pd trauma
wajah
• Mata kering/iritasi

Pierce LNB. Guide to: mechanical ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia: WB Sauders; 1995.
Tanpa klep

Rebreathing Mask

Tanpa klep
Klep 2 Masker

Klep 1

Selang O2

Nonrebreathing mask
BTS guideline for emergency
oxygen use in adult patients Yes
Critically ill or peri- Commence treatment with:
arrest condition RM/NRM/BVM

No

At risk of hypercapnic
respiratory failure

Yes No
SpO2 target: 88-92% SpO2 target 94-98%

Start 28% or 24% O2

SpO2 <94% on air or O2
then ABG
 BTS guideline for emergency
oxygen use in adult patients

Signs of respiratory
deterioration:

•Drowsiness
•Headache
•Flushed face
•Tremor

•RR "
•SpO2 #
•FiO2 "
•CO2 retention
Tatalaksana:
Pasien Terkonfirmasi (Positif) COVID-19
1. Tanpa Gejala
Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (diberikan leaflet untuk dibawa ke
rumah)
Vitamin C 3x1 tab (untuk 14 hari)*
Pasien mengukur suhu tubuh 2 kali sehari, pagi dan malam hari
Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas FKTP
Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis
• Vitamin and mineral supplements have been promoted for the treatment
and prevention of respiratory viral infections; however, their roles in
treating COVID-19 are yet unproven.
• Three new sections were added to the guidelines to discuss the
proposed rationale for the use of vitamin C, vitamin D, and zinc
supplements.
Tatalaksana:
Pasien Terkonfirmasi (Positif) COVID-19
2. Gejala Ringan
Isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
Diberi edukasi apa yang harus dilakukan (leaflet untuk dibawa ke rumah)
Vitamin C, 3 x 1 tablet (untuk 14 hari)*
Klorokuin fosfat, 2x 500 mg (untuk 5 hari) ATAU Hidroksiklorokuin,1x 400 mg (untuk 5 hari)
Azitromisin, 1 x 500 mg (untuk 5 hari) dengan alternatif Levofloxacin 1x 750 mg (untuk 5
hari)
Simtomatis (Parasetamol dan lain-lain)
Bila diperlukan dapat diberikan Antivirus : Oseltamivir, 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan),
2 x 600mg (untuk 5 hari)
Kontrol di FKTP setelah 14 hari untuk pemantauan klinis

Hidroksiklorokuin, Azitromisin
dan Oseltamivir sdh dilarang
pemberian pd Covid 19
Tatalaksana:
Pasien Terkonfirmasi (Positif) COVID-19
3. Gejala Sedang
Rujuk ke Rumah Sakit/ Rumah Sakit Darurat, seperti Wisma Atlet
Isolasi di Rumah Sakit/ Rumah Sakit Darurat, seperti Wisma Atlet selama 14 hari
Vitamin C diberikan 200-400 mg/ 8 jam dalam 100 cc NaCl 0.9 % habis dalam 1 jam secara
Intravena (IV) selama perawatan
Klorokuin fosfat, 2 x 500 mg (untuk 5 hari) ATAU Hidroksiklorokuin dosis 1x 400 mg (untuk 5
hari)
Azitromisin, 1 x 500 mg (untuk 5-7 hari) dengan alternatif Levofloxacin 750 mg/ 24 jam per IV
atau oral (untuk 5-7 hari)
Antivirus : Oseltamivir, 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2x 1600 mg hari ke-
1 dan selanjutnya 2 x 600mg (hari ke 2-5)
Simtomatis (Parasetamol dan lain-lain)

Remdesivir memperpendek masa perawatan

tapi efek terapi tidak bermakna pemberian
pd Covid 19
Tatalaksana:
Pasien Terkonfirmasi (Positif) COVID-19
4. Gejala Berat
Isolasi di ruang isolasi Rumah Sakit Rujukan

Diberikan obat-obatan rejimen COVID-19 :

Klorokuin fosfat, 2 x 500 mg perhari (hari ke 1-3) dilanjutkan 2 x 250 mg (hari ke 4-10) ATAU
Hidroksiklorokuin dosis 1x 400 mg (untuk 5 hari)

Azitromisin, 1 x 500 mg (untuk 5 hari)

Antivirus : Oseltamivir, 2 x 75 mg ATAU Favipiravir (Avigan) loading dose 2x 1600 mg hari ke-1 dan
selanjutnya 2 x 600mg (hari ke 2-5)

Vitamin C diberikan secara Intravena (IV) selama perawatan

Diberikan obat suportif lainnya

Pengobatan komorbid yang ada

Monitor yang ketat agar tidak jatuh ke gagal napas yang memerlukan ventilator mekanik
Pasien Dinyatakan Sembuh Bila:
Klinis perbaikan
Lama
Swab tenggorok (PCR) 2 kali berturut-turut negatif dalam selang waktu >24 jam

Pasien Dipulangkan Bila:

Sudah dinyatakan sembuh
Baru
Komorbid teratasi dan stabil
Pasien diberikan edukasi untuk isolasi diri di rumah selama 14 hari ke depan
(diberikan leaflet dibawa ke rumah)

Kriteria Pulang (WHO, Juni 2020)

Untuk pasien bergejala : 10 hari setelah onset gejala + ditambah setidaknya 3
hari tanpa gejala (termasuk demam dan tanpa gejala respiratori)
Untuk pasien tanpa gejala atau asimtomatik : 10 hari setelah tes positif untuk
SARS-CoV-2
 Pencegahan Covid 19
• Penularan langsung: memakai masker (juga face shield?) dan menjaga
jarak.

• Penularan tidak langsung: mencuci tangan.

• Aerosol (terbatas): ventilasi ruangan dan HEPA filter/air purifier.

 Terapi Covid 19
• Antivirus: Favipiravir dan Remdesivir.

• Antiinflamasi: Dexametason dan Anti IL6.

• Imunomodulator: Vit C, Vit D3 dan Zinc.

• Plasma: IVIG dan terapi plasma konvalesen.

• CRRT

• ECMO
 Gagal napas pada Covid
• ARDS pd Covid 19 berbeda dg ARDS non Covid.

• Terapi oksigen dilakukan sesuai target SpO2.

• Penggunaan high flow nasal cannula (HFNC) menjadi pilihan

dibandingkan ventilator mekanis.

• Kriteria klinis pasien (gejala distres pernapasan, TTV dan SpO2)

menjadi penentu kapan pasien harus intubasi segera.

• Weaning pasien Covid bertahap dan tidak perlu terburu-buru, juga nilai
imaging pasien.
Terima
Kasih