FORM LEMBAR TILIK RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal
:
Terbit

Halaman :1 / 2

Pemerintah
Lilis R,Amd.Keb.,SKM
Kabupaten
Bandung Barat NIP.1970050619890300
1

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menentukan pasien yang akan dirujuk

2 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien dan keluarga

tentang alasan dirujuk

3 Apabila pasien menolak dirujuk, apakah petugas menyiapkan

informed consent

4 Apakah petugas memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga

tentang dampak yang terjadi dari menolak rujuk ke rumah sakit dan
menjelaskan keterbatasan fasilitas dan tenaga medis di Puskesmas
DTP Gununghalu

5 Apakah petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga

6 Apakah petugas membawa pasien keruangan perawatan

7 Apabila jika dirujuk, apakah petugas menyiapkan surat rujukan

8 Apakah petugas menstabilkan tanda-tanda vital dan umum pasien

sesuai kasus sebelum melakukan rujukan

9 Apakah petugas melakukan Tindakan-tindakan yang diperlukan

sesuai kasus yang dialami pasien

10 Apakah petugas meminta KTP/KK pasien ke keluarga pasien

11 Apakah petugas menghubungi rumah sakit yang akan dituju

 12 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan

13 Apakah petugas melengkapi rekam medis dan surat rujukan

14 Apakah petugas melakukan Tindakan-tindakan yang diperlukan

15 Apakah petugas menyiapkan ambulance

Perhitungan :

Jumlah jawaban ya x 100 % =

Jumlah seluruh pertanyaan

Gununghalu, …………………………..2022

Pelaksana / auditor

(…………………………………..)