INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI

TIM SPIP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TRENGGALEK

“ADMINISTRASI PROGRAM DAN LAPORAN PADA MADRASAH”
TAHUN 2022

Nama Madrasah : …………………………………………………………………….

Alamat Madrasah : …………………………………………………………………….

No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….

Jenjang Madrasah : MA / MTs / MI *)
Ijin Operasional/NPSN : …………………………………………………/………… (wajib diisi)
…………………………………………………………………………
Nama Kepala Madrasah : …
Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan
beberapa salinan/copy berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan Monitoring dan
Evaluasi sebagai bentuk pertanggung-jawaban tim SPIP . Berikut daftar salinan berkas
yang harus didapatkan:

Check-
No Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Diperoleh Keterangan***
List**

1 Program Kepala Madrasah    

2 Program Wakil Kepala Madrasah/ PKM/ Korbid    

3 Program KTU

4 Program Pembina OSIS    

5 Program Kegiatan Ektrakurikuler    
6 Program Kepala Laboratorium    
7 Program Kepala Perpustakaan    
8 LPJ Dana DIPA
9 LPJ PIP

10 Buku Tamu    

KETERANGAN
* coret yang tidak perlu
** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi &
tuliskan alasannya pada kolom Keterangan.
*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak
diperoleh.
No Komponen Indikator Ya/ Ada Tidak Keterangan

I KETEPATAN SASARAN

       
Apakah Kepala madrasah
1
telah memiliki Laporan ?

Apakah Pembantu Kepala      

Madrasah/PKM/ Korbid
2
memiliki Laporan ?

     
Apakah KTU memiliki Laporan
3
?
   
Apakah Pembina OSIS
A. LAPORAN 4
memiliki Laporan ?
 
Apakah Pembina      
5 Ektrakurikuler memiliki
Laporan ?
     
Apakah Kepala Laboratorium
6
memiliki Laporan ?

Apakah kepala Perpustakaan

7
memiliki Laporan ?
     
Apakah Kepala Madrasah
1
memiliki Laporan Kinerja ?
 
     
Apakah Pembantu Kepala
2 Madrasah/PKM/ Korbid
memiliki Laporan Kinerja ?

Apakah KTU memiliki    

3  
Laporan Kinerja ?
Apakah Pembina      
B. LAPORAN
4 Ektrakurikuler memiliki
KINERJA
Laporan Kinerja ?

Apakah Kepala Laboratuarium

5
memiliki Laporan Kinerja ?

Apakah Kepala Perpustakaan

6
memiliki Laporan Kinerja ?
  1 Apakah Guru/ Wali Kelas    
memiliki Laporan Kinerja ?
  Apakah Guru/ Wali Kelas    
2 memiliki Laporan Kinerja ?
 
  Apakah Guru/ Wali Kelas    
3
memiliki Laporan Kinerja ?  
C. LAPORAN Apakah Guru/ Wali Kelas
KINERJA GURU/ 4
memiliki Laporan Kinerja ?
WALI KELAS
Apakah Guru/ Wali Kelas
5
memiliki Laporan Kinerja ?

Apakah Guru/ Wali Kelas

6
memiliki Laporan Kinerja ?

Trenggalek, ……………….…...2022
Mengetahui
Kepala Madrasah, Ketua Tim SPIP,

………………………… Drs. Mustofa Al Chamdani, M.SI

NIP. NIP. 196603111994031001