Definisi :

Tenosinovitis adalah peradangan tendon dan selubungnya. Sebagian besar kasus tenosinovitis
fleksor akut yang melibatkan gangguan fungsi tendon fleksor normal di tangan diakibatkan
oleh infeksi. Namun, tenosynovitis ini juga dapat berkembang menjadi peradangan sekunder
atau kronis dari penyebab non-infeksi, seperti diabetes, penggunaan berlebihan, atau artritis.
Peristiwa pemicu utama biasanya adalah trauma tembus, seperti luka gigitan kaki yang
menular.

Etiologi :

Penyebarannya dapat terjadi organisme yang dapat menginfeksi:

1. Streptococcus dan Staphylococcus aureus: agen etiologi paling umum tetapi infeksi sering
bercampur (aerobic dan anaerobik)
2. Pasteurella multocida: indikasi kecurigaan tinggi jika infeksi berkembang dalam beberapa
jam setelah gigitan kucing
3. Mycobacterium : beberapa spesises Mycobacterium telah dibiakan setelah kontak dengan
hewan atau luka robek atau tusukan sederhana yaitu
a. M.terrae
b. M.marinum
c. M.intracellulare
d. M.avium
e. M.kansasi

Mycobacterium marinum terdapat di air tawar dan air laut, termasuk kolam renang dan akuarium.
Proses transmisi dapat terjadi melalui kontak langsung dengan air yang terkontaminasi. Kebiasaan
mengkonsumsi ikan setengah masak, dapat mengganggu kesehatan meski tidak menyebabkan
kematian bagi penderitanya. Bakteri masuk melalui luka atau goresan kecil pada tangan atau kulit
Meskipun infeksi dapat disebabkan oleh cedera langsung dari sirip ikan atau gigitan, sebagian besar
diperoleh selama penanganan akuarium seperti membersihkan atau mengganti air. Infeksi tidak
langsung juga terjadi terkait dengan peralatan yang telah digunakan untuk membersihkan akuarium.
Lesi muncul setelah masa inkubasi sekitar 24 minggu, dan setelah 3-5 minggu mereka biasanya
berukuran 1-2,5 cm. Meskipun sebagian besar infeksi berkembang secara lambat, kadang penyakit
ini dapat berkembang dengan cepat.
Faktor risiko

Mycobacterium marinum terdapat di air tawar dan air laut, termasuk kolam renang dan akuarium.
Faktor risiko infeksi berupa riwayat trauma dan pekerjaan atau hobi yang berkaitan dengan air.
Faktor risiko lainnya adalah defisiensi imun: infeksi HIV, leukemia, limfoma, terapi imunosupresif

M. marinum Merupakan spesies penting penyebab mikobakteriosis pada semua spesies ikan (air
tawar, air payau dan air asin) selain manusia dan hewan lainnya. Pada manusia, sebagian besar
infeksi terjadi pada orang yang memelihara akuarium di rumah, dan infeksi dapat menjadi bahaya
pekerjaan bagi profesional tertentu, seperti ahli akuakultur, pengolah ikan, atau pekerja toko hewan
peliharaan.

Kerusakan pada kulit berfungsi sebagai titik masuk organisme selama kontak dengan ikan yang
terinfeksi selama pembersihan atau pemeliharaan akuarium atau setelah cedera dari sirip atau
gigitan ikan.

Pada manusia, kerusakan pada kulit berfungsi sebagai pintu masuk organisme selama kontak dengan
sumber air yang terkontaminasi atau ikan yang terinfeksi dan dengan inokulasi langsung dapat
terjadi setelah cedera dari sirip atau gigitan ikan,

Mycobacterium marinum adalah patogen paling umum yang menyebabkan infeksi kulit. Sumber
infeksi termasuk aktivitas kerja atau rekreasi di air yang terkontaminasi. Infeksi paling sering
disebabkan oleh cedera langsung dengan kerusakan integritas kulit.

Patofisiologi

• Tenosinovitis adalah peradangan tendon dan selubungnya. Infeksi dapat masuk langsung ke
dalam selubung tendon melalui luka kulit (paling sering) atau melalui penyebaran
hematogen, seperti yang terjadi pada tenosinovitis gonokokal.

• Selubung tendon terdiri dari lapisan visceral bagian dalam dan lapisan parietal luar. Di antara
dua lapisan itu ada ruang sinovial, yang diisi dengan cairan sinovial. Lapisan viseral hampir
mendekati tendon fleksor. Sedangkan, Lapisan parietal diperkuat oleh rangkaian lima katrol
anular (A1-5) dan tiga katrol palang (C1-3).

• Selubung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis menjulur dari leher metakarpal setinggi
katrol anular pertama (A1) secara proksimal ke insersi fleksor digitorum profundus (FDP) di
bagian distal. Selubung jari kelingking dan ibu jari masing-masing menyambung dengan
 ulnaris dan bursae radial di telapak tangan. Karena bursae radial dan ulnaris berdekatan,
infeksi pada jari kelingking atau ibu jari berisiko berkomunikasi dan berpotensi berkembang
ke terowongan karpal.

Manifestasi klinis

Tenosinovitis adalah suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya yang
mengakibatkan pembengkakan dan nyeri. Tenosinovitis sering terjadi pada kompartemen ekstensor
pada pergelangan tangan dan selubung fleksor pada jari tangan. Hal ini ditandai dengan penebalan,
nyeri, dan krepitasi ketika dilakukan pergerakan pasif. Pergerakan sendi sering terbatas, namun
semua sendi biasanya masih utuh dan stabil dan jarang mengalami deformitas, berkurangnya
kekuatan menggenggam dan jari setengah bengkok.

Saat pemeriksaan fisik terlihat Kanavel sign, yaitu :

1. Jari dalam posisi sedikit fleksi

2. Bengkak dalam bentuk fusiform
3. Nyeri tekan sepanjang flexor tendon sheath
4. Nyeri pada saat dilakukan pasif fleksi jari

Infeksi oleh Mycobacterium marinum pada manusia relatif jarang terjadi. Kulit merupakan organ
yang terpengaruh apabila terjadi infeksi ini. 1 Lesi kulit yang diakibatkan oleh infeksi M. marinum
bisa tunggal bahkan lebih. Biasanya, berupa kelompok nodul dangkal atau papula.

Infeksi M. marinum secara hipotetis dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori klinis (tipe I-
tipe IV) untuk membantu memandu pilihan terapeutik.

1. M. marinum tipe I umumnya diamati pada pasien imunokompeten dan dikenal sebagai lesi
tunggal atau terbatas (1-3) yang ditandai dengan infeksi kulit superfisial, muncul dalam
bentuk nodul berkerak atau ulserasi atau plak verukosa. Lesi tunggal ini berkembang dalam
beberapa minggu atau bulan setelah kontak dengan ikan yang terinfeksi.
2. M. marinum tipe II lesi banyak (lebih dari 3) dengan nodul inflamasi atau dalam pola
penyebaran sporotrichoid atau dengan abses dan granuloma pada pasien dengan
imunosupresi. Infeksi sporotrichoid ini dimulai dengan inokulasi distal dan dapat
berkembang menjadi limfangitis nodular.
3. M. marinum tipe III muncul sebagai infeksi dalam yang berhubungan dengan atau tanpa
tanda-tanda infeksi kulit termasuk artritis, tenosinovitis, osteomielitis dan / atau bursitis.
 4. M. marinum tipe IV adalah infeksi diseminata dengan penyakit paru dan manifestasi
sistemik lainnya. Bakteremia sangat jarang tetapi dapat terjadi pada pasien dengan
gangguan imun yang parah.

Pemeriksaan fisik

Untuk mengetahui diagnosa pasti dari pasien, kita harus melakukan beberapa pemeriksaan terkait
dengan gejala-gejala yang dikeluhkan oleh pasien tersebut. Beberapa pemeriksaan klinis yang harus
dilakukan antara lain:

1. Tes finkelstein : Tes finkelstein adalah tes klinis yang digunakan untuk menilai adanya DQT
(De Quervain’s tenosynovitis) pada orang dengan nyeri pergelangan tangan. Tes Finkelstein
dilakukan dengan menempatkan pergelangan tangan pasien di tepi meja. Pemeriksa
selanjutnya meminta pasien untuk melakukan deviasi ulnaris pada pergelangan tangan
namun sebelumnya pemeriksa memegang ibu jari pasien dan secara pasif menekuknya ke
dalam telapak tangan (gambar kiri) , Jika saat melakukan tes ini pasien merasa sakit yang
tajam terjadi di sepanjang radius distal, maka ini dianggap kemungkinan tenosynovitis (DQT).
Tes Finkelstein juga dapat dilakukan dengan menggenggam ibu jari pasien dan mendeviasi
ke arah ulnaris (gambar kanan).
2. Tes eichhoff : Tes Eichhoff dilakukan dengan meminta pasien meletakan/ merefleksikan ibu
jari hingga menempel di telapak tangan diikuti dengan keempat jari yang lain dalam posisi
mengepal dan ibu jari berada didalam kepalan kemudian pemeriksa menggerakan
pergelangan tangan kearah ulna deviasi. Tes Eichhoff dinyatakan positif jika ada nyeri di atas
processus styloideus radialis selama deviasi ulnaris pada pergelangan tangan.
3. Tes hiperfleksi pergelangan tangan dan abduksi ibu jari : Tes Hiperfleksi Pergelangan tangan
dan abduksi ibu jari menunjukan sensitivitas yang lebih besar dan spesifitas yang meningkat
dibandingkan dengan tes Eichhoff. Selain itu, penelitian menunjukan bahwa tes hiperfleksi
pergelangan tangan dan abduksi ibu jari sangat penting dalam mendiagnosis ketidakstabilan
dinamis setelah keberhasilan dekompresi kompartemen ekstensor pertama.

Pemeriksaan penunjang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri. Dicurigai adanya riwayat terinfeksi akibat luka
pada jari pasien dicurigai pasien mengidap Tenosinovitis, Reumatoid Artritis, Demam rematik, Gout
artritis, Demam rematik. Maka untuk menegakan diagnosis, selain dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis maka perlu dilakukan juga pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan antara lain:

1. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan darah rutin terdiri dari beberapa pemeriksaan, antara lain:
a. Hb
b. Hematokrit (Hct)
c. Laju endap darah (ESR)
d. Jumlah sel darah putih
e. Jumlah sel darah merah
f. Jumlah trombosit
g. Retikulosit
h. Indeks eritrosit
Pemeriksaan darah rutin bertujuan untuk melihat apakah ada proses inflamasi dan infeksi
dengan melihat kadar sel darah putih atau leukosit serta laju endap darah pada pasien.
2. Pemeriksaan histopatologi
Pada pemeriksaan histopatologi, akan terlihat kumpulan sel polimorfonuklear yang
dikelilingi histiosit. Pemeriksaan ini bertujuan untuk membedakan kuman karena beberapa
kuman memiliki gambaran yang sama. Dilakukan juga PCR dan penanda asam nukleat untuk
mengidentifikasi sekuens basa spesifik DNA/RNA kuman.

Menggunakan pewarnaann Ziehl-Neelsen dan tes berbasis darah untuk M. tuberculosis

menunjukan peradangan granulomatosa dengan nekrosis serta hiperplasia epithelial
pseudocarsinomatous. Beberapa minggu kemudian, konfirmasi pathogen dalam kultur
cairan synovial.
3. Kultur cairan synovial
Pemeriksaan selanjutnya untuk membuktikan apakah ada faktor infeksi, maka dapat
dilakukan kultur dengan mengambil cairan synovial pasien. Kultur dapat dilakukan pada
media media agar plate dan Lowenstein-jensen. Pada 2-3 minggu setelah pembiakan, akan
terlihat jelas pembentukan koloni padat. Bakteri ini dibiakan pada suhu 25ᴼC - 35ᴼC, dan
oleh karena itu infeksi biasanya terjadi pada bagian tubuh yang lebih dingin (ekstremitas).
74% hingga 95% berkembang di ekstremitas atas, 36% hingga 59% di jari.
 Pemeriksaan menggunakan kultur ini akan menggambarkan karakteristik fotokromatogenik
dimana bakteri akan berwarna putih jika diletakan pada tempat gelap dan akan berubah
menjadi kuning jika terkena cahaya, hal ini khas pada bakteri Mycobacterium marinum.
4. Pemeriksaan rhematoid factor
Rheumatoid Factor (RF) merupakan immunoglobulin yang bereaksi dengan molekul IgG.
Pemeriksaan RF ini umumnya dilakukan untuk membantu diagnosis rheumatoid arthritis
(RA) dan untuk membantu membedakan RA dari artritis lain atau kondisi lain dengan gejala
yang sama.
5. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologis polos tidak dapat mendiagnosis kondisi pasien, apakah dia
menderita tenosynovitis atau tidak. Namun, pemeriksaan radiologis polos dapat
menunjukan tanda-tanda tidak spesifik dan dapat membantu menyingkirkan penyebab nyeri
lainnya seperti fraktur, artritis carpometacarpal, dan osteomielitis.tanda-tanda yang bisa
ditunjukan pada saat pemeriksaan radiologis polos yaitu: pembengkakan jaringan lunak pada
styloid radial maupun kelainan dari styloideus radialis.Selain itu, pemeriksaan radiologis juga
bisa menunjukan gambaran perubahan progresif pada rheumatoid arthritis.
Pada gambar dapat dilihat proses perkembangan kehilangan tulang rawan dan kerusakan
progresif pergelangan tangan dalam waktu singkat. (A) Foto polos normal tahap awal. (B)
Osteoporosis periartikular dan hilangnya minimal ruang sendi. (C) Ruang sendi berkurang
secara nyata dan keruntuhan karpal dimulai. (D) Kolaps karpal dengan hilangnya kesejajaran
normal, ankilosis hamatum lunatum, dan pergeseran korpus ulnaris.
6. Pemeriksaan ultrasonografi dan MRI
Pemeriksaan ultrasonografi sangat sering bersifat diagnostik. Karena dapat ditemukan
beberapa hal seperti:
a. Penebalan dan pembengkakan tendon dari m. abductor pollici longus dan m. extensor
pollicis brevis pada tingkat styloideus radialis
b. Peningkatan cairan dalam selubung tendon kompartement ekstensor pertama
c. Peningkatan cairan dalam selubung tendon kompartement ekstensor pertama

Diagnosis

Hasil foto polos menunjukkan adanya pembengkakan jaringan lunak dan tidak membedakannya dari
infeksi granulomatosa atau mikobakterial lainnya. Hasil MRI menunjukkan adanya tenosynovitis yang
berlebihan, penumpukan cairan disekitar tendon, dan erosi tulang yang semuanya merupakan ciri
khas dari infeksi tipe III Mycobacterium marinum.

Diagnosis pasti diperoleh dari hasil kultur M. marinum yang positif. Waktu yang dibutuhkan untuk
mendeteksi pertumbuhan bakteri di dalam kutur sekitar 25 hari dan rata-rata dibutuhkan waktu 26
hari lagi untuk mengidentifikasi bakteri dan kerentanannya terhadap antimikroba. Oleh karena itu,
rata-rata dibutuhkan waktu sekitar 2 sampai 3 bulan dari dilakukannya biopsy hingga diperoleh profil
bakteri positif.

Hasil biopsy jaringan menunjukkan adanya granuloma berukuran kecil, tersusun rapi, epiteloid, serta
non-kaseosa dengan sel langhans berukuran besar disekitarnya. Pada eksudat fibrinosa atau di
antara material kaseosa dapat dijumpai adanya basil tahan asam yang panjang, ramping, dan
bentuknya seperti manik-manik. Pada irisan jaringan yang lebih dalam diperoleh nekrotik fokal dan
difusi granuloma terlihat meluas di antara sel otot rangka yang berdekatan.

Diagnosis M. marinum biasanya terlambat dikarenakan kurangnya kecurigaan klinis dan tidak
diketahuinya paparan dengan air. Tenosynovitis akibat infeksi M. marinum seringkali juga
didiagnosiskan sebagai sporotrichocis, infeksi mycobacterial, rheumatoid arthritis, dan tumor.

Diagnosis yang terkait dengan skenario yaitu tenosinovitis supuratif et causa Mycobacterium
marinum. Penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium marinum biasanya dikembangkan karena
kontak dnegan air yang terkontaminasi, sirip ikan, atau gigitan ikan. Penyakit ini umum dialami para
pekerja yang melakukan kegiatan yang berkaitan dengan air. Dalam hal ini bisa dalam air asin
maupun air tawar. Proses transmisi dapat terjadi saat bakteri masuk melalui luka atau goresan kecil
pada tangan atau kulit

Mycobacterium marinum menyebabkan infeksi kulit granulomatous kronis. Luka pertama berbentuk
papula, khususnya pada siku, lutut, kaki, dan tangan yang biasanya terkena air lalu bisa berkembang
menjadi nodul, plak.

Tenosinovitis adalah suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya (sheath – synovial
tendon) yang menyebabkan pembentukan fibrosis sehingga terjadi penyempitan pada sinovial dan
menimbulkan nyeri. Penyebab pembengkakan belum jelas, dapat disebabkan oleh trauma,
penggunaan yang berlebihan dan repetitif trauma, strain atau infeksi.

Klasifikasi tenosinovitis terbagi menjadi 2, yaitu:

 1. Trigger finger : terjadi karena adanya disproporsi antara tendon fleksor dan retinakulum
pulley. Pulley megalami hipertrofi yang luas, kelainan ini menyebabkan jari terkunci dalam
posisi fleksor dan memerlukan ekstensi pasif untuk meluruskan kembali. Trigger finger dapat
terjadi karena reppetitive overuse, kegemukan, asam urat, kolesterol tinggi.
2. De Quervain : suatu bentuk peradangan disertai nyeri dari selaput tendon yang berada di
sarung sinovial, yang menyelubungi otot extensor pollicis brevis dan otot abductor pollicis
longus. terjadi penebalan retinakulum ektensor pada kompartemen dorsal (ektensor)
pertama pergelangan tangan, menjadi tiga hingga empat kali lebih tebal dibandingkan
normal.

Diagnosis diferensial

1. Carpal Tunnel Syndrome : gangguan umum dengan gejala yang melibatkan Nervus
medianus. Nervus medianus rentan terhadap kompresi dan cedera di telapak tangan dan
pergelangan tangan, di mana dibatasi oleh tulang pergelangan tangan ( carpal ) dan
ligamentum karpal transversal. CTS merupakan kombinasi dari kelainan jari, tangan dan
lengan dengan gejala yang mencerminkan kompresi sensoris atau motoris, paling sering
terjadi pada orang dewasa di atas 30 tahun, khususnya perempuan.

Gambaran klinis CTS dapat berupa nyeri di tangan atau lengan yang timbul terutama pada
malam hari atau saat bekerja, pengecilan dan kelemahan otot-otot eminensia thenar,
hilangnya sensasi pada tangan pada distribusi nervus medianus, parestesia seperti
kesemutan pada distribusi nervus medianus, kondisi ini sering bilateral
2. Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan
ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan
jaringan ekstraartikular. Autoimun pada persendian (biasanya tangan dan kaki) akan
menyebabkan peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali
menyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi.
Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan kasus RA dibedakan menjadi dua yaitu
faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi (genetik, usia, dan jenis kelamin) dan faktor risiko
yang dapat dimodifikasi (gaya hidup dan bentuk tubuh).
3. Artritis Gout (asam urat) adalah peradangan sendi sebagai manifestasi dari akumulasi
endapan kristal monosodium urat yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari
tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).
Tatalaksana :

Dalam penggunaan klinis, rejimen pengobatan antibiotik yang lebih disukai termasuk siklin,
kotrimoksazol, rifampisin dan etambutol, serta klaritromisin, levofloksasin, dan amikasin. Dalam
kebanyakan laporan kasus, pasien sembuh setelah perawatan kombinasi yang termasuk
klaritromisin dan rifampisin. Sementara beberapa penelitian menunjukkan bahwa monoterapi,
biasanya menggunakan cycline (misalnya, doksisiklin), mungkin merupakan pengobatan yang cukup
untuk infeksi terbatas superfisial pada kulit pada tahap awal. tahap, rifampisin biasanya
ditambahkan dalam kasus yang rumit dengan perluasan infeksi ke struktur yang lebih dalam, seperti
tenosynovitis.

Kerentanan M. marinum terhadap rifampisin, etambutol, klaritromisin, kotrimoksazol, doksisiklin

dan minosiklin umumnya diasumsikan; sebaliknya, dilaporkan adanya resistensi terhadap obat
antituberkulosis isoniazid dan pirazinamid. Resistensi yang didapat belum diamati jauh, bahkan tidak
dalam kasus kambuh. Oleh karena itu, pengujian kerentanan obat untuk M. marinum tidak secara
rutin direkomendasikan tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kegagalan pengobatan
atau ketika terapi standar tidak dapat diterapkan. Meskipun gejala pasien kami sembuh setelah 4–5
bulan setelah operasi, kami melanjutkan terapi antimikroba selama total 6 bulan. Durasi terapi yang
optimal bergantung pada beberapa faktor seperti perluasan dan keparahan infeksi, adanya
gangguan yang mendasari dan respons klinis.

Komplikasi

Kebanyakan pasien dengan sistem kekebalan yang bagus tidak mengalami komplikasi lain.
Namun, jika infeksinya tidak tertangani atau tidak diobati, infeksi dapat berkembang dan
menyebabkan infeksi yang lebih dalam dan lebih lama. Beberapa masalah potensial yang
dapat terjadi itu infeksi pada tulang yang disebut osteomyelitis, radang sendi yang disebut
arthritis, dan infeksi tubuh yang meluas yang disebut penyaki`t diseminata. Pasien dengan
gangguan sistem kekebalan (immunocompromised) mungkin jauh lebih rentan terhadap
komplikasi yang lebih serius ini. Ada juga komplikasi yang lain yang dapat terjadi akibat
menjalani sinovektomi ekstensif yaitu terjadinya kekakuan jari atau bisa sampai jarinya dapat
teramputasi akibat tidak tertangani dengan baik setelah menjalani sinovektomi. Gejala
neuropati tekanan pada saraf median di terowongan karpal terjadi pada lebih dari 50% pasien.

Kesimpulan :
Mycobacterium marinum adalah mikobakteri atipikal yang menyebabkan lesi kulit kronis. Infeksi
biasanya jarang terjadi di bagian ini, akan tetapi dapat menunjukan manifestasi klinis berupa rasa
nyeri di sekitar luka dan terkait dengan skenario nyeri pada ibu jari dan pada pergelangan tangan
pasien. Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan mengetahui etiologi, anamnesis, pemeriksaan
sekitar keluhan, dan bebrapa pemeriksaan penunjang yang memang diperlukan, perlu diketahui juga
mengenai riwayat menyeluruh dengan perhatian untuk aktivitas yang berhubungan dengan kontak
pada air, ikan, atau dengan orang yang sudah terinfeksi bakteri M. marinum, dilakukan interpretasi
yang benar dari fitur klinis dan biopsi jaringan untuk kultur dan histologi. Diagnosis yang terkait
dengan skenario yaitu tenosinovitis supuratif et causa Mycobacterium marinum. Kebanyakan
pasien dengan sistem kekebalan yang bagus tidak mengalami komplikasi lain. Namun, jika
infeksinya tidak tertangani atau tidak diobati, infeksi dapat berkembang dan menyebabkan
infeksi yang lebih dalam dan lebih lama.