SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. Egi Aresta Dilar, S.Farm

Nama Unit Layanan : Klinik Bintaro Medikatama
Alamat Unit Layanan : Jl. Puter II Blok. ED 2 No.52-54, Bintaro Sektor V, RT 02
RW 09 Kel : Jurang Manggu Timur - Kec : Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan - Banten
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Nomor KTP : 3201111805930002
Nomor Telepon : 081413312726
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Tangerang Selatan, 25 Agustus 2022

apt. Egi Aresta Dilar, S.Farm

Apoteker Penanggungjawab