KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST PERAWATAN TRAKEOSTOMI

Nama :
NIM :
ASPEK YANG DINILAI NILAI
Definisi : 0 1 2
Perawatan treakestomi meliputi mengganti selang
trakeostomi, membersihkan lokasi trakeostomi, dan
perban di sekitar trakeostomi.

Tujuan :
1. Mempertahankan patensi jalan napas
2. Mencegah infeksi pada lokasi trakeostomi
3. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan
mecegah ekskoriasi kulit disekitar lokasi
trakeostomi
4. Memberikan rasa nyaman
5. Memeriksa kondisi ostomi
Indikasi :
1. Gangguan saluran pernapasan congenital atau
bawaan lahir
2. Luka di saluran pernapasan akibat menghirup
bahan korosif
3. Penyakit paru obstruktifkronis (PPOK)
4. Disfungsi diafragma
5. Infeksi berat
6. Luka pada laring/laringe tomi
7. Luka di dinding dada
8. Luka bakar atau operasi besar pada wajah
9. Kondisi yang memerlukan bantuan pernapasan
atau ventilator yang berkepanjangan misalnya
lumpuh.
10. Penyumbatan saluran pernapasan oleh benda
asing atau tumor.
11. Apnea tidur, karena adanya sumbatan pada jalan
napas.
12. Syok anafilaktik
13. Kelumpuhan otot yang digunakan untuk
menelan
14. Koma
15. Cedera mulut atau leher yang parah
16. Kelumpuhan pita suara
17. Kanker leher
 18. Edema karena trauma atau respon allergi.
19. Ketidak mampuan untuk membersihkan
skresitracheo bronchial.

PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. PersiapanPasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan
indentifiksi klien dengan memeriksa identitas
klien dengan cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
dilakukan, berikan kesempatan kepada klien
untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan
klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan
nyaman.

b. PersiapanAlatdanBahan
1. Pot kecil (3).
2. Duk steril.
3. Sikat nilon/ sikat selang steril.
4. Potongan persegi kasa steril.
5. Pita pengikat trakeostomi.
6. Kateter penghisap steril.
7. Hidrogen peroksida.
8. NaCl 0,9%.
9. Sarung tangan steril (2 pasang).
10. Gunting bersih.
11. Masker wajah dan pelindung mata (opsional).
12. Nampan.
13. Alas tidak tembus air.
14. Handuk steril.
15. Alat perlengkapan penghisap.

c. PersiapanTempat
1. Bekerja sebaiknya disebelah kanan pasien.
2. Tempatkan alat agar mudah bekerja.
3. Meminta pengunjung atau keluarga menunggu
diluar.
4. Jaga privasi pasien dengan memasang
sampiran atau menutup tirai.

TahapKerja
1. Periksa kondisi stoma: kemerahan, bengkak, ciri
secret, adanya nanah atau perdarahan.
2. Periksa leher untuk mengetahui ada tidaknya
emfisema subkutan yang ditandai oleh adanya
krepitasi di sekitar lokasi ostomi.
3. Jelaskan prosedur pada pasien dan ajarkan cara
berkomunikasi seperti mengedipkan mata atau
mengangkat jari untuk memberitahukan bila pasien
merasa nyeri atau sesak.
4. Bantu pasien berada dalam posisi semi-Fowler dan
letakkan alas tahan air pada dada.
5. Cuci tangan secara menyeluruh.
6. Kumpulkan peralatan:
a. Buka set trakeostomi steril, tuangkan hydrogen
peroksida dan NaCl 0,9% sterildalam pot kecil
yang terpisah.
b. Buka perlengkapan steril lainnya sesuai
kebutuhan termasuk aplikator.
c. Pakai masker wajah dan pelindung mata.
7. Pakai sarung tangan. Letakkan handuk steril pada
dada pasien.
8. Mengisap keseluruhan panjang selang trakeostomi
dan faring secara menyeluruh.
9. Cuci kateter pengisap dan buang.
10. Buka kanul dalam (bila ada) dan lepas dengan cara
menariknya keluar secara perlahan kearah Anda
segaris dengan garis kelengkungannya. Letakkan
kanul dalam pada mangkuk berisi larutan hydrogen
peroksida (juga bias untuk selang yang mempunyai
kanul dalam dan luar)
11. Lepaskan perban trakeostomi yang kotor, buang
perban dan sarung tangan.
12. Pakai sepasang sarung tangan steril yang kedua.
13. Bersihkan penahan selang menggunakan aplikator
steril atau kasa yang dibasahi dengan hydrogen
peroksida kemudian dengan NaCl. Gunakan setiap
aplikator hanya sekali.
14. Bersihkan area stoma dengan kasa
a. Dapat menggunakan hydrogen peroksida
setengah bagian (dicampurNaCl)
b. Bersihkan area secara menyeluruh
menggunakan kasa persegi yang dibasahi
NaCl.
15. Kerigkan stoma dengan kasa steril kering. Luka
yang terinfeksi dapat dibersihkan dengan kasa yang
dibasahi dengan larutan antiseptic, kemudian
keringkan.
16. Lapisan tipis salep antibiotic pada stoma
menggunakan kapas usap.
17. Bersihkan kanul dalam:
a. Angkat kanul dalam dari larutan perendam.
b. Bersihkaan lumen dan seluruh kanul secara
menyeluruh menggunakan sikat.
 c. Bilas kanul yang sudah dibersihkan dengan
NaCl (mengocok kanul dalam wadah berisi
NaCl juga bias dilakukan untuk
membersihkannya).
d. Tepuk-tepuk kanul secara perlahan bagian
dalam wadah NaCl setelah dibilas.
18. Pasang kembali kanul dalam dan fiksasi pada
tempatnya:
a. Memasukkan kanul dalam dengan
menggenggam penahan luar dan
mendorongnya sesuai arah kelengkungannya.
b. Kunci kanul pada tempatnya dengan
mengembalikan posisi kunci (bila ada)
19. Pasang perban steril:
a. Buka dan lipat ulang kasa perban 4x4 menjadi
bentuk ‘V’ dan letakkan di bawah penahan
selang trakeostomi. Jangan memotong
potongan kasa.
b. Pastikan bahwa selang sudah difiksasi sambil
memasang perban.
c. Ganti tali trakeostomi:
1) Biarkan tali yang kotor pada tempatnya
sampai tali yang baru dipasang.
2) Potong tali dengan panjang dua kali lipat
lingkar leher ditambah 10 cm. potong
ujung tali secara diagonal.
3) Pasang tali yang baru.
a) Genggam ujung tali yang bersih dan
tarik melewati lubang pada satu sisi
selang trakeostomi.
b) Tarik ujung tali yang lain melewati
celah trakeostomi pada sisi yang
lainnya.
c) Ikat tali disamping leher dengan
menggunakan simpul mati.
d) Ubah simpul dari satu sisi kesisi yang
lain setiap kali tali diganti.
e) Ikatan harus cukup kuat untuk
memfiksasi selang pada stoma, dan
cukup longgar untuk memungkinkan
dua jari masuk diantara tali dan leher.
f) Lepaskan tali yang lama secara
perlahan.

TahapTerminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
 3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien

TahapDokumentasi
Catat semua informasi yang relevan pada status pasien
1. Pengisapan yang dilakukan
2. Perawatan trakeostomi yang dilakukaan
3. Penggantian perban
4. Observasi

Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktik

(……………..……………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST TERAPI NEBULISASI

Nama :
NIM :
Aspek Yang dinilai Nilai

0 1 2
Definisi :
Nebulisasi adalah Proses memencerkan obat cair
menjadi partikel-partikel mikroskopik (aerosol) dan
memasukkannya ke dalam paru-paru ketika pasien
melakukan inspirasi.

Tujuan :
1. Memberikan obat langsung ke saluran pernapasan
untuk mengeluarkan sputum
2. Mengurangi kesulitan mengeluarkan secret
pernapasan yang kental dan lengket
3. Meningkatkan kapasitas vital
4. Meringankan sesak napas.

Persiapan alat
1. Kompresor udara
2. Selang penghubung
3. Nebuliser
4. Obat-obat dan larutan NaCl
5. Air steril
6. Bola-bola kapas
7. Sungkup muka
8. Pot sputum dengan desinfektan
9. Tisu sekali pakai
10. Nampan ginjal

Cara Kerja :
1. Identifikasi pasien dan periksa instruksi dokter dan
rencana asuhan keperawatan
2. Pantau denyut jantung sebelum dan sesudah terapi
pada pasien yang memakai obat-obatan
bronkodilator
3. Jelaskan prosedur pada pasien. Terapi ini
bergantung pada usaha pasien.
4. Posisikan pasien pada posisi duduk yang nyaman
atau posisi semi fowler
 5. Tambahkan obat dan Nacl atau air steril sesuai
dosis yang diresepkan kedalam nebulizer.
Sambungkan selang ke kompresor. Akan keluar
uap halus yang keluar dari alat.
6. Pasang sugkup pada wajah pasien untuk menutupi
mulu dan hidungnya serta instruksikan pasien
untuk menrik napas kemudian menghembuskan
napas beberapa kali.
7. Amati pengembangan dada untuk memastikan
pasien menarik napas dalam
8. Instruksikan pasien untuk bernapas perlahan dan
dalam sampai semua obatnya habis di nebulisasi
9. Setelah selesei terapi anjurkan pasien untuk batuk
setelah beberapa tarik napas dalam
10. Amati pasien apakah ada efek samping akibat
terapi tadi atau tidak
11. Catat obat-obat yang digunakan dan jelaskan secret
yang dikeluarkan
12. Bongkar dan bersihkan nebulizer setiap selesei
digunakan. Simpan alat dikamar pasien . selang
diganti 24 jam
13. Cuci tangan

Tahap terminasi:
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien

Tahap Dokumentasi:
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna
Penguji Praktik

(……………..……………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CHEKLIST PERAWATAN PASIEN YANG TERPASANG WSD

Nama :…………………………………………………………………..
No. Mhs :…………………………………………………………………..

ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
DEFINISI :
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk
mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura,
rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung.

TUJUAN :
1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga
pleura dan rongga thorak
2. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps
4. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga
dada

INDIKASI:
1. .  Pneumothoraks:
a. pontan > 20% oleh karena rupture bleb
b. Luka tusuk tembus
c. Klem dada yang terlalu lama
d. Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2. Hemothoraks:
a. Robekan pleura
b. Kelebihan antikoagulan
c. Pasca beda thorak
3. Thorakotomy:
a. Lobektomy
b. Pneumoktomy
4. Efusi pleura: Post operasi jantung
5. Emfiema:
a. Penyakit paru serius
b. Kondisi inflamsi

PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. Persiapan Pasien
 1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan
4. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien atau
keluarganya
5. Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas,
sistematis serta tidak mengancam
6. Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
7. Privacy klien selama komunikasi dihargai
8. Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan
perhatian serta respek selama berkomunikasi dan
melakukan tindakan
9. Membuat kontrak ( waktu, tempat dan tindakan yang
akan dilakukan)

b. Persipan alat
1. Troli
2. Tempat botol drainase dada
3. Botol drainase dada steril dengan penutup dua atau
tiga jalur
4. Selang panjang dan pendek (plastic/kaca)
5. Air steril/Nacl
6. Pengukur volume cairan yang steril (opsional)
7. Klem bersih 2 buah (ujungnya dibungkus karet)
8. Set perban steril
9. Sarung tangan steril
10. Masker bersih
11. Plester tahan air
12. Gunting
13. Wadah penampung bahan kotor sekali pakai

TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam
2. Panggil klien dengan panggilan yang disenangi
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
5. Menjelaskan kerahasiaan

TAHAP KERJA
a. Periksa instruksi dokter dan rencana asuhan
keperawatan terkait instruksi khusus
b. Identifikasi pasien dan jelaskan prosedurnya kepada
pasien dan keluarganya
c. Pantau tanda vital
d. Kumpulkan peralatan
e. Berikan privasi
f. Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril
g. Persiapkan botol drainase dada
a. Untuk system satu botol
1) Buka sebuah botol steril berlubang dan
masukkan air steril. Pastikan ujung distal
tabung panjang terendam dalam air sepanjang
2-3 cm.
2) Tandai ketinggian air pada botol.
3) Masukkan tabung panjang dan pendek lewat
penutup dua jalur masuk ke dalam botol
b. Untuk system dua botol
Pada pemakaian system dua botol, botol pertama
digunakan untuk menampung cairan dan udara dari
rongga pleura dan botol kedua berperan sebagai
ruang segel air.
Untuk mengganti botol-botol diperlukan:
1) Siapkan botol segel air seperti yang disebutkan
di atas
2) Siapkan botol dua lubang kosong yang steril
lainnya beserta dua tabung pendek.
3) Sambungkan kedua botol.
c. Untuk system tiga botol
Pada system tiga botol, botolmpertama digunakan
untuk menampung cairan dan udara dari rongga
pleura, botol kedua berperan sebagai ruang segel air,
dan botol ketiga untuk mengontrol jumlah
penghisapan.
1) Siapkan botol pertama dan kedua seperti pada
system dua botol
2) Masukkan 20 cm air steril pada botol steril
ketiga
3) Masukkan dua tabung pendek dan panjang
lewat penutup tiga jalur masukkan ke dalam
botol
4) Sambungkan semua botol.
h. Pastikan botol tersimpan dalam tempat botol
i. Posisikan pasien duduk secara nyaman
j. Jepit selang drainase interkosta dengan menggunakan
dua klem. Klem yang satu diposisikan 4 - 6,5 cm dari
lokasi penusukan dan klem kedua, diposisikan 2,5 cm
dibawahnya
k. Lepaskan sambungan botol/botol-botol lama dari
selang dada.
l. Sambungkan kembali botol/botol-botol baru
m. Posisikan botol-botol 0,5 – 1 m dibawah dada pasien.
n. Lepaskan jepitan selang dada
o. Amati adanya fluktuasi berulang, ketinggian air pada
ujung distal selang dada (naik turun).
 p. Rekatkan secara longgar selang drainase dada pada
pakaian pasien
q. Posisikan kembali pasien secara nyaman diatas ranjang
r. Cuci dan keringkan tangan
s. Catat prosdurnya
t. Lanjutkan pemantauan pasien

TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

TAHAP DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktik

(……………..……………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST PEMASANGAN OKSIGEN MELALUI MASKER

Nama :…………………………………………………………………..
No.Mhs:………………………………………………………………….

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Definisi : 0 1 2
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan
konsentrasi yang lebih tinggi dari yang ditemukan dalam
atmosphir lingkungan. Pada ketinggian air laut
konsentrasi oksigen dalam ruangan 21 % (Brunner &
Suddarth, 2002).
Tujuan :
1. Membantu menambah oksigen pada klien dalam
keadaan anoxia, hypoxia atau sesak nafas (sebagai
akibat dari fungsi paru terganggu atau sirkulasi
darah terganggu).
2. Membantu kelancaran metabolisme.
3. Sebagai terapi.
4. Mencegah hypoxia.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :
1. Gagal nafas.
2. Gangguan jantung (gagal jantung).
3. Kelumpuhan alat pernafasan.
4. Perubahan pola nafas.
5. Keadaan gawat (misalny koma).
6. Trauma paru.
7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar.
8. Post operasi. Keracunan karbon monoksida.

Kontraindikasi :
1. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru
Obstruktif Menahun) yang mulai bernafas spontan
maka pemasangan masker partial rebreathing dan
non rebreathing dapat menimbulkan tanda dan
gejala keracunan oksigen. Hal ini dikarenakan
jenis masker reabreathing dan non reabreathing
dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi
yang tinggi yaitu sekitar 90 – 95%.
2. Face mask tidak dianjurkan pada klien yang
 mengalami muntah-muntah.
3. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari
pemakaian nasal kanul.

PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. Persiapan Pasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan
indentifiksi klien dengan memeriksa identitas
klien dengan cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
dilakukan, berikan kesempatan kepada klien
untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan
klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan
nyaman.

b. Persiapan Alat dan Bahan

1. Tabung oksigen dengan manometer.
2. Pengukuran aliran (flow meter).
3. Humidifier berisi aquades sampai batas untuk
melembabkan udara.
4. Slang oksigen.
5. Masker oksigen.
6. Gunting dan plester.

c. Persiapan Tempat
1. Bekerja sebaiknya disebelah kanan pasien.
2. Tempatkan alat agar mudah bekerja.
3. Meminta pengunjung atau keluarga menunggu
diluar.
4. Jaga privasi pasien dengan memasang sampiran
atau menutup tirai.

Tahap Kerja
1. Mencuci tangan.
2. Alat-alat didekatkan.
3. Klien diatur dalam posisi semi fowler.
4. Isi tabung diperiksa dan dicoba.
5. Slang oksigen dihubungkan dengan masker
oksigen.
6. Apabila menggunakan masker oksigen masker
dipasangkan/disungkupkan pada mulut dan
hidung, tali masker diikatkan dibelakang kepala.
Adapun macam masker oksigen dan
konsentrasinya:
7. Membuka flow meter untuk mengatur aliran
oksigen sesuai dengan kebutuhan (biasanya 2 -3
 liter/menit).
8. Klien ditanyakan apakah sesaknya berkurang.
9. Alat-alat yang tidak dipakai dikembalikan
ketempat semula.
10. Pemberian oksigen dapat secara continue, selang
seling atau dapat dihentikan, tergantung pada
program pemberian.
11. Apabila pemberian oksigen tidak diperlukan lagi,
nasal canule oksigen diangkat, saluran oksigen
ditutup.
12. Klien dirapikan dan alat-alat dibereskan.
13. Observasi tanda-tanda vital, khususnya respirasi.

Tahap Terminasi
5. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan kegiatan
6. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
7. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
8. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien

Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktik

(……………..……………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST PEMBERIAN INHALASI / OKSIGEN MASKER

REABREATHING DAN NON REABREATHING
Nama :…………………………………………………………………..
No.Mhs:………………………………………………………………….

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Definisi : 0 1 2
Pemberian inhalasi/oksigen merupakan cara pemberian ke
dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan
menggunakan alat oksigen.

Tujuan :
1. Mememnuhi kebutuhan oksigen (mempertahankan
PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90 %).
2. Mencegah terjadinya hipoksia.

Indikasi dan Kontraindikasi

 Indikasi masker reabreathing :
1. Klien hipoksia dengan dispneu, apneu, dan
sianosis.
2. Perfusi jaringan adekuat.
3. Klien yang membutuhkan oksigen dengan
kecepatan aliran 8-12 liter/menit dan konsentrasi
oksigen sebesar 60%-80%.

 Kontraindikasi masker reabreathing :

Klien PPOK yang membutuhkan konsentrasi oksigen
<60%.

 Indikasi masker non reabreathing :

1. Klien gagal jantung yang tidak sadar dan
membutuhkan oksigen >70%.
2. Klien menunjukkan tanda-tanda shock, dispnea,
sianosis,apnea.
3. Klien yang membutuhkan oksigen dengan
kecepatan aliran 8-12 liter/menit dan konsentrasi
oksigen hingga 90%.

 Kontraindikasi masker non reabreathing

Klien PPOK dan mengalami muntah-muntah
Tahap Pre interaksi
b. Persiapan Pasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan
indentifiksi klien dengan memeriksa identitas klien
dengan cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan
nyaman.
c. Persiapan Alat dan Bahan
1. Set oksigen (tabung oksigen, oksigen, flowmeter,
humidifier).
2. Air steril.
3. Plester non iritan.
4. Makser reabreathing atau non reabreathing (sesuai
kebutuhan dan ukuran).
5. Sarung tangan bersih.

Tahap Kerja
1. Ucapkan salam terapeutik.
2. Lakukan evaluasi/validasi.
3. Terangkan prosedur pada klien.
4. Cuci tangan.
5. Menggunakan sarung tangan bersih.
6. Hubungkan selang oksigen ke humidifier dengan
aliran rendah, selang tidak tertekuk dan sambungan
paten.
7. Ada gelombang udara pada humidifier.
8. Isi oksigen ke dalam kantung dengan cara menutup
lubang antara kantung dengan sungkup, terasa
oksigen keluar dari masker.
9. Atur tali pengikat sungkup sehingga menutup
dengan rapat dan nyaman.
10. Sesuaikan aliran oksigen, sehingga kantung akan
terisi saat ekspirasi dan hampir kuncup waktu
inspirasi.
11. Mengarahkan masker ke wajah klien dan pasang
dari hidung ke bawah.
12. Lingkarkan karet sungkup pada klien agar sungkup
muka tidak lepas.
13. Alirkan oksigen (sesuai kebutuhan).
14. Periksa masker, aliran oksigen setiap 2 jam (sesuai
kondisi dan keadaan umum pasien).
15. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
 setelah dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktik

(……………..……………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CHECKLIST PEMASANGAN SUCTION

Nama :…………………………………………………………………..
No.Mhs:………………………………………………………………….

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Definisi :
Tindakan untuk mempertahankan jalan nafas sehingga
memungkinkkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat
dengan cara mengeluarkan sekret pada klien yang tidak mampu
mengeluarkannya sendiri.

Tujuan :
1. Membebaskan jalan nafas
2. Untuk pemberian pernafasan mekanis (dengan ventilator).

Indikasi :
1. Pasien yang pita suaranya tidak dapat tertutup
2. Pasien yang koma.
3. Pasien yang tidak bias batuk karena kelumpuhan dari otot
pernafasan.
4. Bayi atau anak dibawah umur 2 tahun.
5. Pasien yang secretnya sangat banyak dan kental, dimana dia
sendiri sulit untuk  mengeluarkannya.

Kontra Indikasi :
1. Pasien dengan stridor.
2. Pasien dengan kekurangan cairan cerebro spinal.
3. Pulmonary oedem.
4. Post pneumonectomy, ophagotomy yang baru.

Persiapan Alat :
1. Kateter steril
2. Mesin Suction
3. Kom yang berisi larutan Nacl
4. Bengkok
5. Kasa atau handuk
6. Sarung tangan steril
7. Perlak pengalas
8. Masker
9. Pelumas
10. Tong spatel
 11. Kom yang berisi Air desinfektan
12. Tissue
13. Baskom

Pelaksanaan
1. Persiapan Lingkungan :
Pasang sampiran
2. Persiapan Pasien :
1. Pada pasien sadar dengan refleks muntah fungsional untuk
penghisapan oral pada posisi semi fowler,dengan kepala
menoleh ke satu sisi,tempatkan klien tersebut untuk
penghisapan nassal.pada posisi semi fowler dengan leher
hiper ekstensi.
2. Pada pasien yang tidak sadar berbaring miring atau
menghadap perawat.

Tahap Pre Interaksi :

1. Siapkan alat-alat
2. Cuci tangan
3. Evaluasi kebutuhan klien

Tahap Orientasi :
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan

Tahap Kerja :
1. Cuci tangan.
2. Kenakan sarung tangan yang tidak steril.
3. Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin
penghisap dan ujung lain dengan kateter penghisap
yankauer. Isi mangkung dengan air.
4. Periksa apakah berfungsi dengan baik dengan menghisap
sejumlah air dimangkuk.
5. Pindahkan masker oksigen jika terpasang.
6. Masukkan kateter kedalam mulut sepanjanga garis gusi
kefaring. Gerakan kateter mengelilingi lubang mulut sampai
sekresi terangkat.
7. Dorong klien untuk batuk. Angkat makser oksigen.
8. Bersihkan kateter dengan air didalam mangkuk atau
waskom, sampai selang terhubung bersih dengan sekresi.
Matikan penghisap.
9. Kaji kembali status pernapasan klien.
10. Angkat handuk, letakkan dikantung kotor untuk dicuci.
Lepaskan sarung tangan dan buang diwadah.
 11. Reposisikan klien; posisi sim mendorong drainase dan harus
digunakan jika klien mengalami penurunan tingkat
kesadaran.
12. Buang air yang tersisa kedalam wadah yang tersedia.
13. Tempatkan selang penghubung didaerah kering dan bersih.
14. Cuci tangan.

Tahap Terminasi :
1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan.
2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.

Tahap Evaluasi :
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktek

(……………….…….)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST FISIOTERAPI DADA

Nama :…………………………………………………………………..
No. Mhs :………………………………………………………………….
Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
Definisi:
Metode yang memfasilitasi fungsi pernafasan dengan
mengeluarkan secret yang lengket, kental dari system
pernafasan dengan menggunakan teknik perkusi, vibrasi,
dan drainase postural.
Tujuan :
Melepaskan sekret kental dari dinding bronkus pada
keadaan – keadaan seperti bronkiektasis dan bronckitis
kronis.
Indikasi :
1. Pasien yang menghasilkan banyak sputum
2. Pasien dengan resiko atelektasis
Kontraindikasi :
1. Abses paru tanpa drainase
2. Tumor paru
3. Pneumotoraks
4. Penyakit dinding dada
5. Perdarahan paru/ hemoptisis
6. Kondisi dimana dada sangat nyeri, seperti pada efusi
pleura
7. Tuberculosis
8. Osteoporosis
9. Tekanan intracranial yang meningkat
10. Cedera medulla spinalis
Persiapan alat :
1. Bantal
2. Pos sputum dengan desinfektan
3. Kertas tissue
4. Ranjang yang dapat disetel
5. Nampan ginjal
6. Stetoscop
7. Handuk
Tahap pra interaksi:
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
Tahap Orientasi :
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi nama pasien
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan

Tahap kerja :
1. Identifikasi pasien dan periksa instruksi dokter dan
rencana asuhan keperawatan
2. Jelaskan prosedurnya pada pasien dan periksa kapan
terakhir kali pasien makan
3. Cuci tangan dan keringkan
4. Instruksikan pasien untuk melakukan pernafasan
diafragmatik
5. Posisikan pasien pada posisi drainase postural yang
diinstruksikan setelah berkonsultasi dengan dokter
6. Tutup area tersebut dengan handuk
7. Perkusi.
Tepuk dinding dada dengan tangan tertangkup
selama 1 sampai 2 menit pada setiap area paru dan
biarkan pasien tetap bernafas normal, perkusi dari :
a. Iga bawah sampai ke bahu belakang.
b. Iga bawah sampai dada atas depan
Hindari menepuk tulang belakang, Hati, ginjal,
limfa payudara, klavikula atau sternum
8. Vibrasi
Pindahkan handuk dan letakkan tangan, dengan
telapak tangan pada area dada yang akan didrainase
dengan satu tangan berada di atas tangan yang
lainnya dan jari – jari dirapatkan atau letakkan
tangan saling bersebelahan.
9. Instruksikan pasien untuk menarik napas dalam
menghembuskan napas perlahan lewat bibir yang
dikerucutkan dan lakukan pernafasan perut
10. Tegangkan semua otot – otot tangan dan lengan serta
vibrasikan tangan khususnya bagian bawah telapak
tangan dengan tekanan sedang selama ekspirasi
11. Hentikan vibrasi dan lepaskan tekanan pada saat
inspirasi
12. Lakukan vibrasi selama 5 ekshalasi pada setiap area
paru – paru yang sakit. Setelah 3-4 vibrasi, dorong
pasien untuk batuk atau meniup dengan kencang dan
mengeluarkan sputum ke dalam pot sputum
13. Biarkan pasien beristirahat selama beberapa menit
14. Auskultasi dengan stetoscop untuk mendeteksi
perubahan suara napas
15. Ulangi siklus perkusi dan vibrasi sesuai toleransi dan
kondisi klinis pasien, biasanya selama 10-15 menit
 16. Cuci tangan
17. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman
18. Bantu melakukan perawatan hygine oral.
Memberikan kenyamanan dengan menghilangkan
bau tidak sedap di dalam mulut
19. Catat prosedur dan respon pasien pada catatan
perawat
Tahap Terminasi :
1. Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan nyaman)
dan keluhan pasien
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Berikan reinforcemenr sesuai dengan
kemampuan pasien
Tahap Dokumentasi :
Catat sluruh hasil tindakan dalam tindakan keperawatan
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktek

(……………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CECKLIST DRAINASE POSTURAL

Nama :…………………………………………………………………..
No. Mhs :………………………………………………………………….
Nilai
Aspek yang dinilai
0 1 2
Definisi:
Drainase postural adalah pembersihan sekret dengan gaya gravitasi dari
bagian bronkus tertentu dengan menggunakan satu atau lebih dari sepuluh
posisi yang berbeda.
Tujuan :
menghilangkan atau mencegah obstruksi bronkial yang disebabkan oleh
akumulasi sekresi. Dilakukan sebelum makan (untuk mencegah mual,
muntah dan aspirasi ) dan menjelang/sebelum tidur.
Indikasi :
1. Pasien yang memakai ventilasi
2. Pasien yang melakukan tirah baring yang lama
3. Pasien yang produksi sputum meningkat
4. Pasien dengan batuk yang tidak efektif
Kontraindikasi :
1. Tekanan intrakranial yang meningkat
2. Ketidakstabilan kepala atau cedera leher
3. Perdarahan aktif dengan ketidakstabilan hemodinamik
4. Operasi atau cedera medula spinalis yang belum lama terjadi
5. Empiema
6. Fistula bronkopleura
7. Fraktur iga
8. Tumor paru
9. Penyakit dinding dada
10. Perdarahan pada saluran pernapasan
11. Kondisi dimana dada sangat nyeri
12. Tuberkulosis
13. Osteoporosis
Persiapan alat :
1. Tempat tidur
2. bantal
3. Satu gelas air
4. Tissue
5. Perlak alas
6. Pot sputum
Tahap pra interaksi:
1. Cuci tangan
 2. Siapkan alat-alat

Tahap Orientasi :
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi nama pasien
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan
Tahap kerja :
1. Indikasi pasien dan periksa instruksi dokter terkait instruksi
drainase postural
2. Periksa kemungkinan gangguan pada fungsi pembersihan jalan
nafas
3. Identifikasi tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
untuk melakukan drainase postural seperti kelainan pada rontgen
dada yang menunjukan adanya atelektasis, pneumonia,
bronkiektasis, proses batuk yang tidak efektif disertai sputum yang
lengket dan kental serta bunyi napas mengi, ronki, dan gemericik
4. Identifikasi segmen bronkus mana yang perlu didrainase dengan
melihat laporan foto rontgen dada. Auskultasi semua lapang paru-
paru untuk mendengar adanya mengi, ronki, dan gemericik, palpasi
semua lapang paru-paru untuk mengidentifikasi krepitasi, fremitus,
dan pengembangan dada
5. Cuci tangan
6. Pilih area yang terbendung yang akan didrainase berdasarkan
pemeriksaan semua lapang paru-paru, data klinis, dan data foto
rontgen dada
7. Posisikan pasien pada posisi untuk mendrainase area yang
terbendung. Area yang dipilih berbeda-beda antar pasien. Bantu
pasien untuk memposisikan tubuhnya sesuai kebutuhan. Ajarkan
pasien posisi tubuh, lengan dan tungkai yang benar dan letakan
bantal untuk menopang dan memberi kenyamanan
8. Instruksikan pasien untuk tetap berada dalam posisi tersebut selama
10-15 menit
9. Selama 10 sampai 15 menit drainase pada setiap posisi tubuh,
lakukan perkusi dan vibrasi dada pada area yang sedang didrainase
10. Setelah 10-15 menit drainase pada posisi pertama, posisikan pasien
duduk dan instruksikan pasien untuk batuk. Tampung sekret yang
dikeluarkan di dalam wadah yang bersih. Jika pasien tidak dapat
batuk, lakukan penyedotan.
11. Biarkan pasien beristirahat sebentar bila perlu
12. Berikan beberapa teguk air pada pasien
13. Ulangi prosedur sampai semua area terbendung yang dipilih sudah
didrainase. Setiap terapi tidak boleh melebihi 20-30 menit.
14. Cuci tangan

Tahap Terminasi :
1. Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
 2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Berikan reinforcemenr sesuai dengan kemampuan pasien

Tahap Dokumentasi :
Catat sluruh hasil tindakan dalam tindakan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktek

(…………………)