PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA
Jl. Panca Rt 03 Rw 04 Desa Nagrak Kecamatan Pacet 40385
e-mail : pkmpanca_bandungkab@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ………………...................

Dasar : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : ………………………………………………………… yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian surat perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas.

Ditetapkan di Panca
Pada tanggal ……………….

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Panca

NAMA