Lembar untuk Fasyankes Lembar untuk Lembaga

NAMA FASYANKES NAMA FASYANKES

FORM RUJUKAN KLIEN KE LSM / PENDUKUNG SEBAYA DI LAYANAN KT DAN PDP FORM RUJUKAN KLIEN KE LSM / PENDUKUNG SEBAYA DI LAYANAN KT DAN PDP
No. Register KT HIV: No. Register KT HIV:
No. Rekam Medis: No. Rekam Medis:
No. Reg Nas PDP: No. Reg Nas PDP:
Jenis Kelamin: Laki- laki Perempuan Jenis Kelamin: Laki- laki Perempuan
Alamat: Alamat:

Tipe Klien Penasun LSL Pasangan Penasun Tipe Klien Penasun LSL Pasangan Penasun
WPS L Waria Pasangan PS WPS L Waria Pasangan PS
WPS TL PPS Pasangan Risti WPS TL PPS Pasangan Risti
Lainnya: Lainnya:
Dengan ini klien diatas dirujuk untuk mendapatkan layanan dukungan psikososial / perawatan HIV Dengan ini klien diatas dirujuk untuk mendapatkan layanan dukungan psikososial / perawatan HIV
kepada: kepada:

Nama Lembaga Nama Lembaga

Keterangan: Keterangan:
Pada saat ini klien sudah mendapat: Pada saat ini klien sudah mendapat:
1. Terapi ARV Ya Tidak Nama Paduan: 1. Terapi ARV Ya Tidak Nama Paduan:
2. PPK Ya Tidak 2. PPK Ya Tidak
3. Terapi TB Ya Tidak Sebutkan: 3. Terapi TB Ya Tidak Sebutkan:
4. Lainnya ___________________________________________ 4. Lainnya ___________________________________________
Terimakasih. Terimakasih.

Tanggal: . Tanggal: .
Gunting di sini

Petugas yang menerima Petugas Fasyankes yang merujuk: Petugas yang menerima Petugas Fasyankes yang merujuk:

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel