LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA

Nomor : 800/ /Pkm Psr Jaya

SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Tia Septi Aulia Yusuf
Perum Keroncong Permai Blok Ep 13
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat
No.4
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan SMK Akuntansi

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir Jaya 4 Tugas Pokok Tenaga Administrasi Keuangan

Puskesmas Pasir Jaya Dinas Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Tangerang
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/MUTU WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT (%) PENYELESAIAN

Menginput jasa layanan pada modul BLUD di simral 12 Kali 100 12 Bln
1
2 Menginput spp pada modul belanja di simral 48 Kali 100 12 Bln
3 Menginput SPM pada modul belanja di simral 48 Kali 100 12 Bln

Menginput BKU belanja pada modul belanja di 100 12 Bln

4 simral 12 Kali
5 Menginput SPJ belanja pada mobil belanja di simral 24 Kali 100 12 Bln
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 1
2 1
dst
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 21 Januari 2019 s.d 31Desember 2019
Periode : tanggal Satu bulan Juni s.d tanggal 30 bulan Juni Tahun 2019
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) WAKTU WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/ KUAL/ KUANTITAS/ KUAL/
PENYELESAI PENYELESAIA SKP
OUTPUT MUTU (%) OUTPUT MUTU (%)
AN N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menginput jasa layanan pada modul BLUD di simral 12 Kali 100 12 Bln 1 Kali 0.01 1 bln
2 Menginput spp pada modul belanja di simral 48 Kali 100 12 Bln 4 Kali 0.04 1 bln
3 Menginput SPM pada modul belanja di simral 48 Kali 100 12 Bln 4 Kali 0.04 1 bln
4 Menginput BKU belanja pada modul belanja di simral 12 Kali 100 12 Bln 1 Kali 0.01 1 bln
5 Menginput SPJ belanja pada modul belanja di simral 24 Kali 100 12 Bln 2 Kali 0.02 1 bln
Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1
2
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR 0

Tangerang, 27 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Harian Lepas

Yang Menilai Yang Dinilai

dr. Ai Siti Zakiyah Tia Septi Aulia Yusuf

NIP. 19780524 200701 2 007
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5 RT
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya Kec.
Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir Jaya 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip
5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Kabupaten Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/MUTU
KUANTITAS/OUTPUT
(%)

Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100
1
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 Pasien 100
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain terhadap
pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
anda Okraviana
um Bukit Tiara Blok D2 No. 5 RT.
2 RW. 009 Ds. Pasir Jaya Kec.
upa
Jurusan IPS
ngolah Arsip
skesmas Pasir Jaya Dinas
sehatan Kabupaten Tangerang
TARGET
WAKTU
PENYELESAIAN

2170 Pasien
2170 Pasien
2170 Pasien

a komplain terhadap

n yang berlaku)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA HARIAN LEPAS

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Januari 2020
Periode : tanggal 01 bulan Januari s.d tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUANTITAS/
OUTPUT
1 2
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien
Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU WAKTU CAPAIAN
KUAL/ KUANTITAS/ KUAL/
PENYELESAI PENYELESAIA SKP
MUTU (%) OUTPUT MUTU (%)
AN N
3 4 5 6 7 8
100 1 Bln 2170 Pasien 0.01 1 bln
100 1 Bln 2170 Pasien 0.04 1 bln
100 1 Bln 2170 Pasien 0.04 1 bln

ayanan yang diberikan)

Tangerang, 28 Januari 2020

Tenaga Harian Lepas

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Januari 2020
Periode : tanggal 01 bulan Januari s.d tanggal 31 bulan Januari Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUANTITAS/
OUTPUT
1 2
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien
Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU WAKTU CAPAIAN
KUAL/ KUANTITAS/ KUAL/
PENYELESAI PENYELESAIA SKP
MUTU (%) OUTPUT MUTU (%)
AN N
3 4 5 6 7 8
100 1 Bln 2269 Pasien 0.01 1 bln
100 1 Bln 2270 Pasien 0.04 1 bln
100 1 Bln 2270 Pasien 0.04 1 bln

ayanan yang diberikan)

Tangerang, 22 Februari 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5 RT
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya Kec.
Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir Jaya 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip
5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Kabupaten Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/MUTU
KUANTITAS/OUTPUT
(%)

Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100
1
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 Pasien 100
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain terhadap
pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
anda Okraviana
um Bukit Tiara Blok D2 No. 5 RT.
2 RW. 009 Ds. Pasir Jaya Kec.
upa
Jurusan IPS
ngolah Arsip
skesmas Pasir Jaya Dinas
sehatan Kabupaten Tangerang
TARGET
WAKTU
PENYELESAIAN

2170 Pasien
2170 Pasien
2170 Pasien

a komplain terhadap

n yang berlaku)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Januari 2020
Periode : tanggal 01 bulan Juni s.d tanggal 31 bulan Juni Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT
MUTU (%)
1 2 3

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT SKP
PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
4 5 6 7 8

1 Bln 1100 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1100 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1100 Pasien 0.01 1 bln

nan yang diberikan)

Tangerang, 30 juni 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangeran
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU
(%)
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100

Mengambil status rekam medis dari setiap poli

2 pemeriksaan 3000 Pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100

3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
 Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
MA Jurusan IPS

Pengolah Arsip

Puskesmas Pasir Jaya Dinas

Kesehatan Kabupaten Tangerang

TARGET
WAKTU
PENYELESAIAN

1100 Pasien

1100 Pasien

1100 Pasien

ada tidaknya komplain

eraturan lain yang

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU
(%) PENYELESAIAN
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1280

Mengambil status rekam medis dari setiap poli

2 pemeriksaan 3000 Pasien 100 1280

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1280

3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
kraviana
kit Tiara Blok D2 No. 5
W. 009 Ds. Pasir Jaya
a
n IPS

Arsip

s Pasir Jaya Dinas

Kabupaten Tangerang

WAKTU
PENYELESAIAN

Pasien

Pasien

Pasien
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Januari 2020
Periode : tanggal 01 bulan Agustus s.d tanggal 31 bulan Agustus Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT
MUTU (%)
1 2 3

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT SKP
PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
4 5 6 7 8

1 Bln 1280 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1280 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1280 Pasien 0.01 1 bln

an yang diberikan)

Tangerang, 30 Agustus 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU
(%) PENYELESAIAN
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1180

Mengambil status rekam medis dari setiap poli

2 pemeriksaan 3000 Pasien 100 1180

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1180

3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
kraviana
kit Tiara Blok D2 No. 5
W. 009 Ds. Pasir Jaya
a
n IPS

Arsip

s Pasir Jaya Dinas

Kabupaten Tangerang

WAKTU
PENYELESAIAN

Pasien

Pasien

Pasien
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
Periode : tanggal 01 bulan Oktober s.d tanggal 31 bulan Oktober Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT
MUTU (%)
1 2 3

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT SKP
PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
4 5 6 7 8

1 Bln 1180 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1180 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1180 Pasien 0.01 1 bln

an yang diberikan)

Tangerang, 20 Oktober 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama dr. Ai Siti Zakiyah 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19780524 200701 2 007 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III d 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU
(%) PENYELESAIAN
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1195

Mengambil status rekam medis dari setiap poli

2 pemeriksaan 3000 Pasien 100 1195

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1195

3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
kraviana
kit Tiara Blok D2 No. 5
W. 009 Ds. Pasir Jaya
a
n IPS

Arsip

s Pasir Jaya Dinas

Kabupaten Tangerang

WAKTU
PENYELESAIAN

Pasien

Pasien

Pasien
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
Periode : tanggal 01 bulan November s.d tanggal 30 bulan November Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT
MUTU (%)
1 2 3

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

dr. Ai Siti Zakiyah

NIP. 19780524 200701 2 007
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT SKP
PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
4 5 6 7 8

1 Bln 1195 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1195 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1195 Pasien 0.01 1 bln

an yang diberikan)

Tangerang, 21 November 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU
(%) PENYELESAIAN
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1253

Mengambil status rekam medis dari setiap poli

2 pemeriksaan 3000 Pasien 100 1253

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1253

3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
kraviana
kit Tiara Blok D2 No. 5
W. 009 Ds. Pasir Jaya
a
n IPS

Arsip

s Pasir Jaya Dinas

Kabupaten Tangerang

WAKTU
PENYELESAIAN

Pasien

Pasien

Pasien
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
Periode : tanggal 01 bulan Desember s.d tanggal 31 bulan Desember Tahun 2020
TARGET
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT
MUTU (%)
1 2 3

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya

Yang Menilai

drg. Muslim
NIP. 19750601 200501 1015
 TARGET REALISASI NILAI
WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT SKP
PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
4 5 6 7 8

1 Bln 1253 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1253 Pasien 0.01 1 bln

1 Bln 1253 Pasien 0.01 1 bln

an yang diberikan)

Tangerang, 21 Desember 2020

Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Dinilai

Amanda Oktaviana
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS
Kepala Puskesmas Pasir
4 Jabatan Jaya 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam 3000 Pasien 100 Pasien
1255
medis pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
1255
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1255 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/304/Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Puskesmas Pasir Jaya Dinas

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/
KUANTITAS/OUTPUT MUTU WAKTU
(%) PENYELESAIAN

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam 3000 Pasien 100

medis pasien 1186 Pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
1186
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1186 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020
Periode : tanggal 01 bulan Februari s.d tanggal 28 bulan Februari Tahun 2020
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100 1 Bln 1186 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100 1 Bln 1186 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100 1 Bln 1186 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 24 Februari 2020

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/540/Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Kabupaten Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1270 Pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
1270
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1270 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2021
Periode : tanggal 01 bulan Mei s.d tanggal 28 bulan Mei Tahun 2020
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100 1 Bln 1270 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100 1 Bln 1270 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100 1 Bln 1270 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 31 Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/1621/Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Okraviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS
Kepala Puskesmas Pasir
4 Jabatan Jaya 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Puskesmas Pasir Jaya

Puskesmas Pasir Jaya Dinas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Kesehatan Kabupaten Tangerang
Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam 3000 Pasien 100 Pasien
1355
medis pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
1355
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1355 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2021
Periode : tanggal 01 bulan September s.d tanggal 30 bulan September Tahun 2020
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 3000 Pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 3000 pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 3000 Pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 30 September 2021

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/1722/Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Oktaviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Kabupaten Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 1645 Pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
1645
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 1645 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2021
Periode : tanggal 01 bulan Oktober s.d tanggal 30 bulan Oktober Tahun 2020
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 1645 Pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 1645 pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 1645 Pasien 100 1 Bln 1355 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 31 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/2472/Pkm Pasir Jaya
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO I. PIHAK PERTAMA NO II. PIHAK KEDUA
1 Nama drg. Muslim 1 Nama Amanda Oktaviana
Perum Bukit Tiara Blok D2 No. 5
2 NIP 19750601 200501 1015 2 Alamat RT. 032 RW. 009 Ds. Pasir Jaya
Kec. Cikupa
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan MA Jurusan IPS

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

Jaya

Puskesmas Pasir Jaya

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Kabupaten Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
Menghitung dan mengantarkan status rekam
1 medis pasien 3000 Pasien 100 2525 Pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli 3000 Pasien 100 Pasien
2525
pemeriksaan

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam r Pasien 100 2525 Pasien
3000
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)

No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)

1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain
2 terhadap
Integritaspelayanan
(jujur dan yang
dapatdiberikan)
dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang
5 berlaku)
Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2021
Periode : tanggal 01 bulan November s.d tanggal 30 bulan November Tahun 2021
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 1645 Pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 1645 pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 1645 Pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 30 November 2021

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022

Periode : tanggal 01 bulan November s.d tanggal 30 bulan November Tahun 2022
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 30000 Pasien 100 12 Bln 2731 Pasien 90 1 Bln
98.3

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 30000 Pasien 100 12 Bln 2731 Pasien 90 1 Bln
98.3

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 30000 Pasien 100 12 Bln 2731 Pasien 90 1 Bln
98.3
4 Melakukan pengisian kertas diagnosa yang sudah habis ke arsip rekam medis 30000 Pasien 100 12 Bln 2731 Pasien 90 1 Bln 98.3
5 Input Kunjungan Pcare BPJS Kesehatan 6000 Pasien 100 12 Bln 500 Pasien 90 1 Bln 90.0
Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
4 Melakukan pengisian kertas diagnosa yang sudah habis ke arsip rekam medis
5 Melakukan Entry data pelaksanaan vaksinasi
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 19 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Andrian Wicaksono, S. Kom

NIP. 19750601 200501 1015
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
Nomor : 800/ /Pkm Pasir Jaya
NO I. PIHAK PERTAMA
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU
NO II. PIHAK KEDUA
drg. Muslim 1 Nama Andrian Wicaksono
Jl. Kp. Kadu No.130 Gg. Flamboyan
19750601 200501 1015 2 Alamat RT.002/RW.002 Kec. Curug Kab.
Tangerang.
Pembina Muda Tk I/IV b 3 Pendidikan S1 Sistem Informasi

4 Jabatan Kepala Puskesmas Pasir Jaya 4 Tugas Pokok Pengolah Arsip

5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas Kesehatan Kabupaten 5 Unit Kerja Puskesmas Pasir Jaya Dinas
Tangerang Kesehatan Kabupaten Tangerang

TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK ( BOBOT 70%) KUAL/ WAKTU
KUANTITAS/OUTPUT MUTU PENYELESAIAN
(%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 30000 Pasien 100 2350 Pasien

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 30000 Pasien 100 2350 Pasien

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 30000 Pasien 100 2350 Pasien

4 Melakukan pengisian kertas diagnosa yang sudah habis ke arsip rekam medis 30000 Pasien 100 2350 Pasien
5 Input Kunjungan Pcare BPJS Kesehatan 6000 Pasien 100 2350 Pasien
No. II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (BOBOT 70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
4 Melakukan pengisian kertas diagnosa yang sudah habis ke arsip rekam medis
5 Melakukan Entry data pelaksanaan vaksinasi
No. III. PERILAKU (BOBOT 30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya komplain terhadap pelayanan yang
diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK WAKTU TERTENTU

Dasar : Perjanjian Kerja nomor : ……..antara ….. dan …. tentang

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2021
Periode : tanggal 01 bulan Desember s.d tanggal 30 bulan Desember Tahun 2021
TARGET REALISASI NILAI
I. KEGIATAN TUGAS POKOK (70%) KUAL/ WAKTU KUAL/ WAKTU CAPAIAN
KUANTITAS/OUTPUT KUANTITAS/OUTPUT SKP
MUTU (%) PENYELESAIAN MUTU (%) PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien 2350 Pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan 2350 pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari 2350 Pasien 100 1 Bln 2525 Pasien 0.01 1 bln

Rata-rata nilai kegiatan tugas pokok

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS (70%)
1 Menghitung dan mengantarkan status rekam medis pasien
2 Mengambil status rekam medis dari setiap poli pemeriksaan
3 Merapihkan status rekam medis pasien ke dalam rak lemari
Jumlah Tugas Tambahan dan Kreativitas
III. PERILAKU (30%)
1 Orientasi Pelayanan (ada tidaknya kesalahan dalam melaksanakan pelayanan, dan ada tidaknya terhadap pelayanan yang diberikan)
2 Integritas (jujur dan dapat dipercaya)
3 Komitmen (mendahulukan kepentingan organisasi daripada kepentingan pribadi)
4 Disiplin (patuh pada ketentuan jam kerja sesuai jadwal tugas yang diberikan dan peraturan lain yang berlaku)
5 Kerjasama (mampu bekerja sama dalam tim yang terkait dengan tugas pokoknya)
Rata-rata nilai Perilaku
NILAI AKHIR

Tangerang, 31 Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Pasir Jaya Tenaga Kontrak Waktu Tertentu

Yang Menilai Yang Dinilai

drg. Muslim Amanda Oktaviana

NIP. 19750601 200501 1015