FORM EVALUASI KEPATUHAN KONTRAKTOR

KEPATUHAN
PERSYARATAN KESELAMATAN
REKOMENDASI UNTUK MENGURANGI RISIKO
UMUM
PATUH TIDAK PATUH

BAHAYA LINGKUNGAN HIDUP Risiko Infeksi / Berdebu V

Menyemprot Permukaan Dengan Air Meminimalkan Debu V

Memasang Keset Penangkap Debu (Sticky Walk Of Mats) V

Pengangkutan Material Dan Sisa Material Dirancang Meminimalkan Debu V

Berpotensi Mencemari Udara Berbau

Tajam ,Uap Berbahaya, Jamur, Dan Menyiapkan Anterom/AirLock/Ruang Antara V
Bahan Kimia Berbahaya Lainnya
Menutup Rapat Batas Area Proyek Dengan Sekat Penghalang Debu V

Mencegah Bahan Berbahaya Memasuki Sistem HVAC (Inlet Dan Sirkulasi) V

Memantau Tingkat Paparan Bahan Berbahaya V

Melindungi Pekerjaan Bangunan Dari Bahaya Lingkungan Yang Berdekatan Dengan Proyek. Misal :
V
Exhaust Ruang Isolasi, Hoods Dari Lab, Dll

YA (TIDAK) Mengganti Dengan Bahan Yang Tidak/Kurang Berbahaya V

Lingkari Salah Satu

GETARAN Memasang Peredam Getaran V

 Mengkordinasikan Dampak Getaran Dengan Satuan Kerja Yang Terdampak V

Memindahkan Pasien/Staff Ke Unit Lain

Penggunaan JackHammer Dan
Peralatan Lain Yang Menimbulkan
Getaran Menggunakan Peralatan Dengan Dampak Getaran Rendah V

Memberitahu Staff Yang Satuan Kerjanya Terkena Dampak Getaran V

YA (TIDAK) Memasang Rambu Peringatan Getaran Pada Area Sekitar Proyek V

Lingkari Salah Satu Upaya Lainnya (Sebutkan)

KEBISINGAN Sistem Utilitas Yang Memungkinkan Dapat Terganggu V

Listrik V

Air V

Bahan Bakar Gas/LPG (Gas Alam)

Uap Panas (Boiler Sistem)

Sistem HVAC Termasuk Air Dingin Dan Air Panas

Kegiatan Kontruksi Yang Menimbulkan
Kebisingan Sedang Sampai Berat
Gas Medis, Kompresor, Dam Sistem Vacum
Seperti Gergaji, Mesin Potong
Gerinda, Palu, Bor, Dll
Generator Listrik
 Kebisingan Sedang Sampai Berat
Seperti Gergaji, Mesin Potong
Gerinda, Palu, Bor, Dll

Sistem Tabung Pneumatik/Pneumatik Cup Sistem

Radio Komunikasi

Elevator (List Dan Eskalator)

Nurse Call Sistem

(YA) TIDAK Sistem Teknologi Informasi

Lingkari Salah Satu Utilitas Lainnya

KEBAKARAN Pekerjaan BerIsiko Terhadap Keselamatan Jiwa Dan Kebakaran

Pekerjaan Yang Menimbulkan Panas (Pengelasan, Gerinda, Patri Dll)

Mematikan Sistem Pemadam Kebakaran (Misalnya : Sprinkler, Hydrant, Dll)

Meningkatkan Risiko Kejadian Mematikan Sistem Alarm Kebakaran Otomatis

Kebakaran, Mematikan Sistem
Proteksi Kebakaran Dan Mengganggu Memperbaiki Komponen Detektor Alarm Kebakaran Otomatis
Jalur Evakuasi Harus Ada
Pemberitahuan Sebelumnya Mengganti Plafon V

Memperbaiki (Membongkar) Dinding Tahan Api/Tahan Asap

Memperbaiki Lantai Pada Jalur Evakuasi Darurat

YA (TIDAK) Menutup Rambu Petunjuk Evakuasi Darurat

Lingkari Salah Satunya Menutup/Mengganggu Jalur Lalu Lintas Utama Rumah Sakit
 KEAMANAN Lokasi Proyek Dan Atau Berdekatan Dengan

Ruang Maternal Dan Perinatal

Bangsal Anak

Pekerjaan Pada Area - area Risiko UGD V

Keamanan Khusus Harus Ada
Pemberitahuan Sebelumnya NICU

Administrasi Pusat/Ruang Direksi

Ruang RM

YA TIDAK Gudang Farmasi

Lingkari Salah Satunya Pekerjaan Yang Mengganggu Sistem Pencegahan Penculikan Dan Pencurian

SAMPAH/LIMBAH Sampah dibuang pada tempatnya V

Sampah tidak dikumpulkan berhari hari V

Sampah/limbah/puing dikelola dengan
benar
Berkoodinasi dengan kesling perihal pembuangan limbah pekerjaan V

YA (TIDAK) Laporan Ke Penanggung Jawab Keamanan V

Lingkari Salah Satunya

AKSES LAYANAN DARURAT Jalur akses tidak tertutup karna renovasi/pembangunan V

Jalur akses pelayanan darurat tidak
Akes pelayanan darurat terlihat jelas V
ada hambatan
 YA (TIDAK)

Lingkari Salah Satu

Berikan Tanda V Pada Tindakan Yang Dilakukan Atau Risiko Yang Dapat Terjadi

Coret Yang Tidak Sesuai

JABATAN NAMA TANDA TANGAN Rekomendasi

Tukang tidak menggunakan APD lengkap
K3RS dr Rizki amelia
dalam pekerjaan renovasi seperti helm
SANITARIAN Windy safety dan kacamata google serta tidak
memasang rambu rambu sedang ada
PPI Agus marsan pekerjaan

IPSRS Adi Rohadi