SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
TTL : .....................................................
Alamat : .....................................................
Kelas : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku peserta Program Cepat
Baca Kitab Kuning;
1. Berjanji akan mentaati semua peruturan yang sudah mnjadi kewajiban program
tersebut
2. Berjanji tidak akan melakukan hal-hal yang dilarangan menjadi peserta program
tersebut
3. Apabila saya berhenti mengikuti program tersebut tanpa alasan yang diperkenan
baik syar'an wa adatan maka saya siap kena sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
4. Apabila saya berhenti mengikuti program tersebut tanpa alasan yang diperkenan
baik syar'an wa adatan maka saya siap untuk membayar denda Rp. 200.000,-
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, ..............................

Disetujui, Yang membuat pernyataan

Tim Seleksi

................................. ..............................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATHUR ROHIM
TTL : Sampang, 26 Januari 2003
Kelas : Xa (Sepuluh)
Sekolah : SMA AN NURONIYAH
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku siswa SMA An
Nuroniyah;
1. Berjanji akan mentaati semua peruturan SMA dan Pondok Pesantren dilingkungan
Yayasan An Nuroniyah Demangan Timur Bangkalan
2. Berjanji tidak akan mengulangi kembali bolos sekolah.
3. Apabila terdapat akumulasi 15 kali saya dinyatakan tidak tidak masuk kelas (alpha)
maka saya patuh untuk tidak naik kelas
4. Apabila terdapat akumulasi 25 kali saya dinyatakan tidak tidak masuk kelas (alpha)
maka saya patuh untuk dikeluarkan dari sekolah
5. Apabila saya melanggar peraturan Sekolah atau Pondok Pesantren selama menjadi
siswa SMA An Nuroniyah, maka saya siap menjalankan konsekwensi yang akan
ditetapkan oleh sekolah atau pesantren.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 08 Oktober 2018

Disetujui, Yang membuat pernyataan

Wali Murid

HADDUD FATHUR ROHIM

Ibu kandung siswa
Mengetahui,
Kepala SMA An Nuroniyah

RYAN AZMI MAULANA, SE