Formulir 141 LAPORAN BULANAN UKME 7.

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Puskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahun

Puskesmas

No Kegiatan Data
1. PERKESMAS Individu
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat jalan
b. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di gawat darurat
c. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di rawat inap
d. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di one day care

Status Keluarga Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
2. PERKESMAS Keluarga
a. Sasaran, target dan Cakupan :
1) Jumlah Sasaran
2) Jumlah Target
3) Jumlah Cakupan
b. Pelaksaan Bina Keluarga (PERKESMAS)
1) Jumlah keluarga binaan
2) Jumlah kunjungan bina keluarga
3) a) Jumlah kasus baru ditemukan pada
keluarga binaan
b) Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
c) Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
d) Jumlah kasus Gizi
e) Jumlah kasus Penyakit Menular
f) Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
g) Jumlah kasus lainnya
4) Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan
yang mendapatkan asuhan keperawatan
keluarga (home care)

Tingkat Kemandirian Keluarga

No Kegiatan
KM I KM II KM III KM IV
c. Keluarga menurut tingkat kemandirian
keluarga bulan ini
1) Jumlah keluarga pada awal pelaksanaan
bina keluarga (Bina Baru)
2) Jumlah keluarga pada akhir pelaksanaan
bina keluarga

Status Kelompok Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
3. PERKESMAS Kelompok
a. Jumlah kelompok binaan

b. Jumlah kelompok swabantu

c. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

menurut jenis kelompok

1
 1) Jumlah kunjungan kelompok Balita

2) Jumlah kunjungan kelompok Anak

Sekolah
3) Jumlah kunjungan kelompok Maternitas

4) Jumlah kunjungan kelompok Calon

Jamaah Haji
5) Jumlah kunjungan kelompok Usia Lanjut

6) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit

Menular
7) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Tidak Menular
8) Jumlah kunjungan kelompok swabantu

9) Jumlah kelompok binaan lainnya

Jumlah kunjungan bina semua kelompok

Status Desa/Kelurahan Binaan

No Kegiatan Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
4. PERKESMAS Daerah Rawan Kesehatan
a. Jumlah daerah binaan

b. Jumlah kunjungan daerah binaan

No Kegiatan Data
5. PERKESMAS khusus
a. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
b. Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
c. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
d. Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam
bulan ini
e. Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh perawat
dalam bulan ini