PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BESAR

KECAMATAN PEUKAN BADA

GAMPONG BARO
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari almarhum ADNAN Bin Karim. Menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa pada tahun 2004, telah
meninggal dunia di Gampong Baro, Kecamatan Peukan Bada Kabupaten Aceh Besar, dan kini
masih hidup 2 (dua) orang ahli waris (adik dari pada ADNAN Bin KARIM) yaitu : AMINAH DAN
HASBALLAH.

Demikian, saya adalah satu-satunya ahli waris dari almarhum ADNAN Bin KARIM.

Aceh Besar, 23 September 2017

Ahli Waris tersebut,

HASBALLAH
Saksi-saksi :

1. Nama : Saiful Amrin

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Baro

2. Nama : Syahrifuddin
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Baro

No : No :
Tanggal Tanggal
Diperkuat oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Peukan Bada Keuchik Gampong Baro
Kabupaten Aceh Besar

(…………………………………..) ( M. JAMAL )