PROPOSAL PENELITIAN

HAL – HAL YANG ADA HUBUNGAN DENGAN DIARE AKUT

PADA BALITA DI BEBERAPA LOKASI DI WILAYAH
INDONESIA PERIODE TAHUN 2011 SAMPAI DENGAN
TAHUN 2021

(SYSTIMATIC REVIEW)

TEMA : PENYAKIT GASTROENTESTINAL

ELSYAH MAYORA
4518 111 031

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BOSOWA
MAKASSAR
2021
 ii

PROPOSAL

Hal-Hal yang Ada Hubungan dengan Diare Akut pada Balita

di Beberapa Lokasi di Wilayah Indonesia Periode Tahun
2011 Sampai dengan Tahun 2021

Disusun dan diajukan oleh

Elsyah Mayora

4518 111 031

Menyetujui

Tim Pembimbing

Pembimbing 1, Pembimbing 2,

Dr. Andi Machmud Rompegading M. kes Dr. Adriandy Shaleh, Sp. B

Tanggal: Tanggal:

Fakultas Kedokteran Universitas Bosowa

Mengetahui

Ketua Program Studi, Dekan,

Dr. Fatmawati A. Syamsuddin M. Biomed Dr.Marhaen Hardjo, M. Biomed, PhD

Tanggal: Tanggal:
 iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PERSETUJUAN ii
DAFTAR ISI iii
DAFTAR TABEL v
DAFTAR GAMBAR vi
DAFTAR SINGKATAN vii

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang Masalah 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Pertanyaan Penelitian 2
D. Tujuan Penelitian 3
1. Tujuan umum 3
2. Tujuan khusus 3
E. Manfaat Penelitian 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 5

A. Landasan Teori 5
1. Diare Akut 5
a. Defenisi 5
b. Epidemiologi 5
c. Faktor Resiko
d. Etiologi 7
e. Patomekanisme 13
f. Penularan
g. Gambaran Klinis 14
 iv

h. Diagnosis 15
i. Penatalaksanaan 16
j. Komplikasi 18
k. Prognosis 22
l. Pengendalian 23
m. Edukasi 24
2. Hal-hal yang Ada Hubungan dengan Terjadinya Diare 24
Akut
lanjutan
Halaman
a. Usia 24
b. Riwayat Pemberian ASI 25
c. Status Gizi
d. Kualitas Jamban
e. Sumber Air Bersih
f. Pendidikan Ibu

B. Kerangka Teori 27

DAFTAR PUSTAKA 28

BAB III. KERANGKA KONSEP HIPOTESIS DAN DEFINISI 33

OPERASIONAL
A. Kerangka Konsep 33
B. Definisi Operasional 34
C. Hipotesis 34

BAB IV. METODE PENELITIAN 37

A. Jenis dan Desain Penelitian 37
1. Jenis Penelitian 37
 v

2. Desain Penelitian 37
B. Tempat dan Waktu Penelitian 38
1. Tempat Penelitian 38
2. Waktu Penelitian 38
C. Populasi dan Sampel Penelitian 39
1. Populasi Peneitian 39
2. Sampel Penelitian 39
D. Kriteria Jurnal Penelitian 39
Kriteria Inklusi Jurnal Penelitian 39
E. Cara Pengambilan Data 41
F. Teknik Pengumpulan Data 41
G. Alur Penelitian 42
H. Prosedur Penelitian 43
I. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 45
J. Aspek Etika Penelitian 47

lanjutan
Halaman
LAMPIRAN 48
A. Lampiran 1. Jadwal Penelitian 48
B. Lampiran 2. Tim Peneliti dan Biodata Peneliti Utama 49
C. Lampiran 3. Rencana Biaya Penelitian dan Sumber Dana 51
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Diare adalah suatu penyakit yang asal mulanya ada dalam proses
modifikasi konsistensi feses dari banyaknya buang air besar. Diare
merupakan suatu penyakit yang terjadi atas dasar kesehatan lingkungan
sekitarnya. Salah satu ciri seseorang itu terkena diara adalah feses lebih
cair dari biasanya dan orang tersebut akan buang air besar sebanyak 3
kali dalam sehari. (Widjaja, 2017)

World Health Organization (2018) menyatakan penyakit diare ini

adalah suatu penyakit yang banyak memakan banyak korban dan masih
menjadi suatu penyakit yang berkelanjutan dari dulu sampai sekarang.
Korbanya mulai dari anak yang masih kecil maupun anak sekolahan, dan
penyakit ini merupakan suatu penyakit yang masih awam untuk
diselesaikan. Seiring berjalannya zaman penyakit ini masih menjadi
penyakit yang menimbulkan mortalitas dan malnutrisi pada anak serta
mengalami peningkatan yang signifikan pertahunnya, di mana pada tahun
2017 mencapai 48%, 2018 sebanyak 66,7 % dan 2019 meningkat menjadi
71,5%.(Prawati, 2019).

Akibat dari tingginya presentase penyakit diare ini dipengaruhi oleh

beberapa sebab antara lain, karena fakor lingkungan sekitarnya,
pemberian ASI, status gizi, pendidikan ibu, keadaan sosial ekonomi dan
tingkah laku masyarakat yang tidak sengaja atau sengaja berpengaruh
akan tingginya presentase penyakit diare tersebut. (Direktorat Jendral
PPM dan PL, 2016).
 1

Apabila penyakit diare tidak ditangani segera, maka akan

menyebabkan penyakit yang lain-lain lagi, seperti halnya dehidrasi yang
asal mulanya karena banyak kehilangan cairan dan elektrolit melalui
feses. Dehidrasi adalah suatu kondisi yang tidak boleh dibiarkan terus
menerus karena nantinya volume darah akan menurun atau biasanya
dipanggil penyakit hypovolemia, yang mana apabila dibiarkan begitu saja
makan akan menimbulkan kematian.

B. Rumusan Masalah

Diare hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab utama
kesakitan dan kematian hapir di seluruh daerah geografis di dunia dan
semua kelompok usia bisa diserang oleh diare, tetapi penyakit berat
dengan kematian yang tinggi terutama terjadi pada bayi dan balita.
Dampak diare yang terjadi pada balita selai kematian adalah dehidrasi,
terganggunya pertumbuhan (gagal tumbuh), yang menyebabkan
penyebab utama kekurangan gizi pada balita.
Berdasarkan hal tersebut, maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah “Hal - Hal Apa saja yang Ada Hubungan dengan
Terjadinya Diare Akut Pada Balita di Beberapa Wilayah di Indonesia pada
tahun 2011 sampai dengan tahun 2021?“

C. Pertanyaan Penelitian

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah disebutkan

sebelumnya, maka dirumuskan masalah sebagai berikut:

1. Apakah ada hubungan antara riwayat pemberian ASI ekslusif

dengan diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah
 2

Indonesia periode tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun

2021?
2. Apakah ada hubungan antara status gizi dengan diare akut pada
balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun periode
tahun 2011 sampai dengan tahun 2021?
3. Apakah ada hubungan antara kualitas jamban dengan diare akut
pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021?
4. Apakah ada hubungan antara sumber air bersih dengan diare akut
pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021?
5. Apakah ada hubungan antara pendidikan ibu dengan diare akut pada
balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun periode
tahun 2011 sampai dengan tahun 2021?

D. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hal – hal yang ada hubungan dengan
dengan diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah
Indonesia periode tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun
2021.
2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui hubungan antara pemberian ASI dengan

terjadinya diare akut pada balita di beberapa wilayah di Indonesia
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
b. Untuk mengetahui hubungan antara status gizi dengan terjadinya
diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia
periode tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
 3

c. Untuk mengetahui hubungan antara kualitas jamban dengan diare

akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode
tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
d. Untuk mengetahui hubungan antara sumber air bersih dengan
dengan diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah
Indonesia periode tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun
2021.
e. Untuk mengetahui hubungan antara pendidikan ibu dengan diare
akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode
tahun periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi Petugas Kesehatan

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk promosi

kesehatan mengenai diare akut pada balita oleh petugas kesehatan
dengan tujuan untuk pengendalian kejadian diare akut.

2. Manfaat bagi Institusi Pendidikan Kedokteran dan Kesehatan

a. Sebagai bahan bacaan untuk civitas akademika diiInstitusi pendidikan

kesehatan dan kedokteran.
b. Diharapkan hasil penelitian ini dapat memperkaya ilmu pengetahuan
dan menambah informasi tentang penyakit diare akut pada balita
3. Manfaat bagi Peneliti

a. Menambah dan memperkaya pengetahuan mengenai diare akut pada

balita
b. Menjadi sarana untuk mengembangkan diri, serta menambah
pengalaman meneliti penulis.
 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Diare Akut

a. Definisi

Diare, yang mana kata tersebut memiliki asal muasal dari

Bahasa Yunani yaitu diappoia dan memiliki 2 suku kata yaitu oiall
yang memiliki makna melalui dan peoll rheo yang memiliki makna
aliran. Secara literal memiliki makna mengalir melalui. Pengertian
diare adalah suatu kondisi yang mana suatu individu sedang
mengalami buang air besar dengan jumlah yang banyak, sekitar 3 kali
buang air besar dalam sehari dengan tinja yang berbentuk cairan. Hal
tersebut diambil dari perspekti WHO (2013a).

Apabila kita melihat dari sudut pandang Kementerian RI

(2010b), diare merupakan suatu keadaan yang mana seorang individu
sedang buang air besar dengan keadaan tinjanya berbentuk lembek
atau cair. Ditambah lagi seseorang yang mengalami diare akan sering
keluar masuk kamar mandi karena bertambahnya frekuensi buang air
besarnya. Diare persisten/kronik dan diare akut marupakan jenis-jenis
diare. Diare akut berlangsung di bawah 14 hari dan diare
persisten/kronik terjadi selama 14 hari lebih.

b. Epidemiologi

Penyakit diare adalah salah satu penyakit yang menimbulkan

turunnya usia harapan hidup sebesar 1,97 tahun pada penderitanya.
Ditambah lagi dengan adanya infeksi pada saluran pernafasan bawah
 5

yang mana usia harapan hidupnya adalah 2,09 tahun. Meminum air
yang tidak sehat, sanitasi buruk, dan lingkungan kurang bersih
menjadi salah satu penyebab utama kematian sebanyak 0,9 juta jiwa
dan kematian bayi sebanyak 470.000 kematian bayi yang
disebebabkan oleh diare. Maka dari itu, diare menjadi pekerjaan
rumah bagi semua orang biasa ataupun orang yang memiliki
kekuasaan. (WHO, 2019)

Di dalam negara Indonesia ini, diare digambarkan sebagai

kejadian yang luar biasa yang berkaitan dengan kematian. Penyakit
diare juga termasuk salah satu penyakit potensial dan penyakit
endemis. Di tahun 2016, bagi semua umur yang sedang menderita
penyakit diare disediakan fasilitas Kesehatan sebanyak 3.176.079
jiwa, sedangkan pada tahun 2017 bertambah menjadi 4.274.790 jiwa.
Pada tahun tersebut telah terjadi 21 kali KLB yang menyebar dalam
12 provinsi, 17 kabupaten/kota. Presenstase pelayanan penderita
diare balita di Indonesia ini sebesar 40,07%, yang mana pemegang
presentase tertinggi yaitu di daerah Nusa Tenggara Barat yaitu
sebesar 96,94%, Hal tersebut terjadi pada tahun 2017. Di tahun 2018
problematika tentang diare ini juga bertambah menjadi 4.504.524 jiwa
yang terdapat datanya pada fasilitas kesehatan. Dalam 8 provinsi
yang tersebar telah terjadi 10 kali KLB. Presentase jankauan
pelayanan penderita diare balita pada tahun 2018 sebesar 40,90%
dengan pemegang presentase paling tinggi terdapat di daerah Nusa
Tenggara Barat yaitu 75,88%. Lalu pada tahun 2019, problematika
diare mengalami penurunan yang tidak cukup banyak daripada tahun
sebelumnya menjadi 4.485.513 jiwa. Cakupan pelayanan balita yang
terkena penyakit diare di Indonesia sebesar 40%, yang mana hak
tersebut terjadi pada tahun 2019. Pada tahun ini pemegang
presentase tertinggi masih Nusa Tenggara Barat sebesar 68,6%.
Insiden diare tersebut secara nasional adalah 270/1.000 penduduk.
 6

Hal ini menginformasikan bahwa kasus daire menjadi sorotan di dunia

kesehatan Indonesia.

c. Faktor resiko

1. Faktor Lingkungan

a. Sumber air bersih

Air adalah salah satu hal yang penting dalam kelanjutan

kehidupan manusia. Manusia sangat memerlukan air karena bisa
membantu memenuhi kebutuhan manusia, seperti halnya minum,
masak, mencuci, mandi dll. Hal yang paling penting untuk
kebutuhan manusia adalah minum. Karena apabila seseorang itu
tidak minum dengan jangka waktu yang sangat lama, nantinya
orang itu akan terkena dehidrasi yang lama kelamaan akan
menyebabkan kematian. Apabila kita ingin tetap tubuh kita tetap
menjadi sehat, maka tidak boleh sembarang air yang masuk ke
dalam sistem pencernaan kita. Agar air tersebut tidak memberikan
efek yang buruk pada tubuh kita, seperti halnya penyakit diare.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyediaan air bersih
adalah:
a) Airnya harus diambil dari sumber air yang bersih dan
higenis
b) Mengambil dan menyimpan air di dalam wadah yang
bersih dan tertutup, serta menggunakan gayung khusus
untuk mengambil air
c) Memelihara dan menjaga sumber air dari segala sumber
pengotoran, contohnya binatang dan anak anak.
d) Semua alat-alat makan dan masak dicuci dengan air
yang higenis dan cukup (Depkes RI, 2015)
 7

b. Kualitas fisik air

Air minum yang cocok untuk diminum dalam kehidupan

sehari-hari merupakan airyang tidak berwarna, tidak berbau dan air
yang jernih. Syarat-syarat air yang sehat untuk diminum adalah
sebagai berikut:
a) Syarat fisik

Air yang pantas dan sehat untuk diminum dalam kehidupan

sehari-hari adalah air yang tidak berasa, air yang tidak berbau, air
yang bersuhu di bawah udara luarnya, air yang tidak berwarna
(bening).

b) Syarat bakteriologis

Air minum yang seharusnya tidak boleh untuk dikomsumsi

merupakan air yang banyak mengandung bakteri, terutama bakteri
pantogen. Maka dari itu, untuk meminum air yang sehat, air
tersebut harus terhindar dari bakteri-bakteri. Cara agar kita
mengetahui mana air yang sudah tercampur oleh bakteri atau tidak
yaitu dengan cara memeriksa sampel air tersebut. Apabila dari
pemeriksaan 100 cc air terdapat kurang dari empat bakteri E. coli,
maka air tersebut sudah memenuhi syarat Kesehatan.

c. Syarat kimia

Air yang cocok dan sehat untuk dikomsumsi merupakan air

yang banyak mengandung zat-zat tertentu. Karena, apabila air
yang mengandung kelebihan atau kekurangan zat dapat berefek
samping terhadap ganguan fisiologis pada manusia seperti flour (1-
1,5 mg/l), chlor (250 mg/l), arsen (0,05 mg/l), tembaga (1,0 mg/l),
besi (0,3 mg/l), zat organik (10 mg/l), pH (6,5-9,6 mg/l) dan CO2 (0
mg/l). Menurut perspektif dari Rahadi setelah melakukan sebuah
penelitian pada tahun 2005 menyatakan bahwa air berperan
penting dalam penyebaran penyakit yang mudah menular.
 8

Pentingnya air dalam hal menularkan penyakit di karenakan kondisi

dari air itu sendiri, yang mana air sangat baik dalam membantu
kehidupan mikroorganisme. Hal ini terjadi karena sumur penduduk
tidak dipelihara dan dirawat dengan baik sehingga ada kotoran
yang dapat masuk ke dalam sumur. Banyaknya sarana air bersih
yang bersumber dari sumur galian yang digunakan masyarakat
memiliki tingkat pencemaran terhadap kualitas air bersih dengan
kategori tinggi
d. Kondisi jamban

Membuang tinja sembarangan dapat mempengaruhi

munculnya penyakit-penyakit tertentu, seperti halnya penyakit
diare. Oleh karena itu, dalam membuang tinja merupakan salah
satu hal yang penting dari kesehatan lingkungan. Karena hal itu,
setiap rumah itu harus memiliki jamban untuk membuang tinja. Lalu
jamban tersebut harus dibersihkan secara teratur, agar jamban
tersebut tetap bersih higenis. Apabila sebuah rumah itu tidak
memiliki jamban maka anggota keluarga tersebut harus membuang
air besar di jarak yang jauh dari rumah, daerah anak bermain dan
jalan. Pada saat buang air besar/pembuangan tinja harus berjarak
kurang lebih 10 meter dari air bersih. Hal ini bertujuan agar zat zat
busuk yang terkandung pada tinja tidak saling berkontaminasi
dengan lingkungan sekitar. Syarat jamban yang bisa dikatakan
sehat adalah sumber air dengan jamban berjarak 10 meter, vector
tidak bisa menjangkau, mudah digunakan dan dibersihkan dan
tidak menimbulkan bau dan tidak mencemari permukaan.
(Notoatmodjo, 2015).
Pada saat membuang tinja, kita harus membuang tinja di
tempat pembuangan tinja yang memenuhi syarat-syarat sanitasi.
Hal ini dapat mengurangi terjadinya diare berdarah terhadap anak.
Seorang anak yang berasal dari keluargaa yang memiliki jamban
lengkap dengan tangka septiknya dapat membuat presentase diare
 9

sebanyak 7,4% di kota dan 7,2% di desa. Sedangkan dengan

jamban tanpa tangki septik diare di kota sebesar 12,1% dan di desa
sebesar 8,9%. Suatu keluarga yang memberdayakan sungai
sebagai tempat buang air besar termasuk keluarga yang akan
mudah terserang penyakit diare, dengan presentase sebesar
17,0% di kota dan 12,7% di desa. Kondisi kakus (jamban) yang
termasuk sebagai jamban yang sehat adalah rumah kakus, lantai
kakus yang lebih baik terbuat dari semen, slab, closet tempat feses
masuk, pit sumur penampungan feses atau cubluk, bidang
resapan, bangunan jamban ditempatkan pada lokasi yang tidak
mengganggu pandangan, jamban tidak menimbulkan bau, tersedia
alat-alat kebersihan seperti air dan kertas pembersih.

2. Faktor Karateristik Individu

a. Status gizi
Salah satu penyebab buruknya gizi pada anak, di
karenanakan efek samping dari adanya diare dan penyakit infeksi.
Malnutrisi merupakan suatu kondisi yang mana kebutuhab nutrisi
yang ada pada dalam tubuh manusia tidak terpenuhi. Efek dari
malnutrisi adalah kekurangan zat besi yang akan menimbulkan
daya tahan tubuh menjadi menurun. Setiap anak yang menderita
malnutrisi apabila terserang penyakit diare cenderung akan lebih
lama sembuhnya. Buruk atau tidaknya penyakit diare yang di derita
oleh seorang anak tergantung kondisi gizi si anak juga. (FKUI,
2018)

b. Usia

Pada saat anak yang berusia 1-5 tahun, yang berarti anak
itu belum bisa mengurusi dirinya sendiri dan anak tersebut masih
dalam pengawasan keluarga seutuhnya. Umur anak yang paling
 10

mudah dan paling tinggi terkenan diare pada saat anak umur 1-5
tahun, yang mana presentase terserang penyakit diare sebesar
60,0% dibandingkan dengan umur lainnya. Hal ini dibuktikan
dengan penelitian yang dilakukan oleh Nelly pada tahun 2018.
Dalam melakukan penelitiannya Nelly membandingkan aktifitas
anak yang berumur 1-5 tahun saat bermain dengan anak yang
berumur 6 tahun ke atas. Ternyata, hasilnya pada umur 1-5 tahun
risiko terkena penyakit diare memanglah lebih besar (Wong, 2018)

c. Jenis kelamin

Anak laki-laki lebih sering terserang penyakit diare daripada

perempuan, karena anak laki-laki lebih sering berkontak langsung
dengan tanah daripada anak perempuan. Untuk presentase anak laki-
laki sebesar 60% dan perempuan 40%. (Ficker, 2015)

d. Personal higiene

Suatu kegiatan yang paling mempunyai hubungan erat

dengan meningkatnya penyakit diare adalah pada saat anak
mencuci tangannya. Apabila pada saat anak mencuci tangannya
buruk/masih kotor, maka anak tersebut akan mudah terserang
penyakit diare. Oleh karena itu, orang tua perlu mengajari anak
yang belum bisa mengurusi dirinya sendiri untuk mencuci tangan
dengan benar dan bersih. Terutama pada saat anak ingin makan,
orang tua harus betul betul memperhatikan kondisi tangan anak
pada saat itu, karena apabila tangan anak sedang dalam kondisi
yang kotor, maka nantinya kuman kuman yang ada pada tangan si
anak akan masuk ke dalam tubuh si anak tersebut dan dapat
menimbulkan penyakit diare. Tetapi mencuci tangan hanya dengan
menggunakan air tidak cukup harus menggunakan sabun juga.
 11

Karena sabun juga membersihkan kuman kuman yang tidak

nampak, seperti halnya minyal, lemak dan kotoran di permukaan
kulit tangan dan sabun juga meninggalkan aroma wangi. (Depkes
RI, 2019)

e. Pemberian ASI ekslusif

Jenis susu di dunia ini memang sangatlah banyak. Tetapi,

tidak semua susu baik untuk anak kecil, yang mana susu di luar
sana banyak menganduk zat zat yang belum bisa dikomsumsi oleh
si kecil. Susu yang terbaik untuk si kecil adalah air susu ibunya
sendiri (ASI), karena banyak bayi yang hamper tidak pernah alergi
terhadap air susu ibunya sendiri (ASI). (Muslihatun, 2015)
ASI merupakan susu terbaik untuk bayi, tidak
perlu disangsikan lagi. Disamping zat-zat yang terkandung
didalamnya, pemberian ASI juga memiliki beberapa keutungan,
yakni:
1. Steril, aman dari pencemaran kuman
2. Selalu tersedia dengan suhu yang normal
3. Produksi sesuai dengan kebutuhan bayi
4. Mengandung antibody yang dapat menghambat
pertumbuhan kuman atau virus,
5. Bahaya alergi tidak ada (Seotjiningsih, 2012).

f. Tingkat pendidikan Ibu

Suatu proses pengubahan sikap dan tingkah laku

seseorang dalam usaha menjadi orang yang dewasa dengan
melalui pengajaran atau pelatihan, Hal ini pengertian Pendidikan
dari perspektif KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia). Apabila
seorang ibu tersebut memiliki Pendidikan yang tinggi, ibu tersebut
akan memiliki wawasan dan informasi yang luas tentang apapun.
 12

Dengan tingginya pendidikan ibu, maka ibu tersebut dengan mudah

menyerap ilmu-ilmu kesehatan, sekaligus cara cara pencegahan
penyakit lainnya.

g. Status Ekonomi Keluarga

Pendapatan adalah imbalan yang diterima baik berbentuk

uang maupun barang, yang dibayarkan perusahaan/kantor/majikan.
Semakin tinggi pendapatan keluarga, maka semakin tinggi
presentase anak yang diare mendapat perawatan dari tenaga
kesehatan dibanding dengan anak lainnya (Kemenkes, 2011).
Penyakit diare erat hubungannya dengan pendapatan keluarga,
karena prevalensi diare cenderung lebih tinggi pada kelompok
dengan pendapatan keluarga lebih rendah. Keadaan ekonomi yang
rendah akan mempengaruhi status gizi anggota keluarga. Hal ini
terlihat dari ketidakmampuan ekonomi keluarga untuk memenuhi
kebutuhan gizi keluarga sehingga mereka cenderung memiliki
status diare bahkan status gizi buruk yang memudahkan terjangkit
penyakit diare. (BPS,2016)
Pendapatan keluarga menentukan ketersediaan failitas
kesehatan. Pendatan keluarga yang baik akan berpengaruh dalam
menjaga kebersihan dan penanganan yang selanjutnya berperan
dalam prioritas penyediaan failitas kesehatan berdasarkan
kemampuan pendapatan pada suatu keluarga. Bagi mereka yang
berekonomi rendah hanya dapat memenihi kebutuhan berupa
fasilitas kesehatan apa adanya sesuai kemampuan mereka.
Dengan demikian ada hubungan erat anatara penadapatan
keluarga terhadap kejadian diare (Depkes, 2016)
 13

d. Etiologi

Etiologi diare akut pada anak sangat bervariasi. Penyebab

sebagian besar kasus adalah infeksi oleh virus, bakteri atau parasit.
Namun beberapa penyakit sistemik lain juga dapat menyebabkan diare
akut seperti sindroma malabsorbsi. Pathogen penyebab diare antara lain
Rotavirus (60-70%), bakteri (10-20%), dan infeksi parasit (10%). Diare
akibat virus biasanya self limiting, sehingga komponen penting dalam
pengobatan diare adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang merupakan
penyebab utama kematian pasien akibat diare.
Selain mencegah dan mengatasi dehidrasi, pengobatan diare juga
bertujuan untuk mangatasi keadaan imbalance elektrolit dan asam basa,
faktor alergi dan intolerasi makanan, pengobatan etiologi secara spesifik,
mencegah dan mengatasi gangguan gizi serta mengobati penyakit
penyerta.

e. Patomekanisme

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah :

1. Gangguan osmotik

Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik

intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obatobat/zat kimia
yang hiperosmotik malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi
mukosa usus missal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa
/ galaktosa.

2. Gangguan sekresi

Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan

elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini
yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak
sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa
makan/minum.
 14

3. Motilitas dan waktu transit usus yang abnormal

Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas

usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.
Penyebabnya antara lain: Diabetes mellitus, Pasca vagotomi,
Hipertiroid

4. Malabsorpsi asam empedu dan lemak.

Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan atau

produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati.

5. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit

Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport
aktif.

6. Gangguan permeabelitas usus

Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal

disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada
usus halus (Mohammmad, 2017)

f. Gambaran klinis

Gejala diare mula-mula anak menjadi, gelisah, suhu tubuh

biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian
timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Warna
tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur
dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya
defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin
banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat
diabsorbsi usus selama diare.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan
dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah
 15

banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi makin

tampak. Berat badan menurun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-
ubun membesar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit
tampak kering. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi
menjadi dehidrasi ringan, sedang, dan berat, sedangkan berdasarkan
tonisitas plasma dapat dibagi menjadi Dehidrasi hipotonik,Isotonik, dan
Hipertonik (Indriasari, 2019).

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu dikembangkan hal-hal sebagai berikut :

lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, bau, ada atau tidak
adanya berlendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan
frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, lebih jarang atau tidak
kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang
diberikan selama diare. Apakah terdapat panas atau penyakit lain yang
menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, dan campak. Yang telah
dilakukan ibu selama diare: memberi oralit, memberikan berobat ke
puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta
latihan tindakannya (Nurtjahjo, 2012).

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu

tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah.
Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa
haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya :
ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada
atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa dan lidah kering atau basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis
metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat
hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan
 16

capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi

(Subagyo, Bambang dan Nurtjahjo, 2012).

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada

umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin
diperlukan misalnya penyebab dasamya tidak diketahui atau ada
sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan
dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan
tinja pada sepsis atau infeks saluran kemth. Pemeriksaan laboratorium
yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut;

a. Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa

darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.
b. Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap
antibiotika.
c. Tinja : laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi
enteropatogen (Nurtjahjo dkk, 2012)

g. Penularan

Penyebaran kuman menyebabkan diare biasanya menyebar

melalui fecal oral antara lain melalui makanan dan minuman yang
tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Jalur
masuknya virus, bakteri atau kuman penyebab diare ketubuh manusia
dapat mudah dihafal dengan istilah 4F yang pertama kali dikemukakan
oleh Wagner dan Lenoix (1985) . 4F adalah singkatan dari fluids (air),
fields (tanah), flies (lalat), fingers (tangan). Menurut Wagner dan Lenoix,
tahapannya dimulai dari cemaran yang berasal dari kotoran manusia
(feces) yang mencemari 4F, lalu cemaran itu berpindah kemakanan yang
kemudia disantap manusia (Sardjana, 2017)
 17

h. Penatalaksanaan

Terdapat empat pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu

rehidrasi, nutrisi, terapi medikamentosa sesuai indikasi dan edukasi.
Tujuan pengobatan meliputi mencegah dehidrasi dan mengatasi
dehidrasi, antibiotika selektif, mencegah kekurangan nutrisi dengan
memberikan makanan selama dan setelah diare, mengurangi lama dan
beratnya diare serta berulangnya episode diare dengan pemberian zinc
dan edukasi. Tujuan pengobatan dapat tercapai jika mengikuti rencana
terapi yang sesuai.

A. Terapi cairan

Koreksi cairan dan elektrolit dibedakan 2 macam :

1. Diare Akut

1) Diare akut dehidrasi ringan sedang menggunakan oralit dosis 75

mg/kgBB/4 jam. Jika terdapat gagal upaya rehidrasi oral (URO)
lakukan rehidrasi menggunakan IVFD dengan cairan Ringer
Laktat (RL) dosis 75ml/kgBB/4jam.
2) Diare akut dehidrasi berat dapat menggunakan salah satu cara
di bawah:
i. Cairan Ringer Laktat dengan dosis 30ml/jam/kgBB
sampai tanda-tanda dehidrasi hilang (target 4 jam atau
120 ml/kgBB), atau
ii. Umur 1-11 bulan : 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama,
selanjutnya 70 ml/kgBB dalam 5 jam. Setelah bayi bisa
mlnum tambahkan oralit 5ml/kgBB/jam.
iii. 1 tahun keatas: 30ml/kgBB dalam 30 menit pertama,
selanjutnya 70ml/kgBB dalam 2,5 jam. Setelah anak bisa
minum tambahkan oralit 5ml/kgBB/jam.
 18

2. Diare Akut dengan Komplikasi

Mengunakan modifikasi Sutejo dengan cairan yang

mengandung Na: 63,3 mEq/L, K: 104mEq/L, Cl: 61,4 mEq/L,
HCO3: 12,6 mEq/L (mirip cairan KAEN 3A). Koreksi cairan
diberikan secara intravena dengan kecepatan:
a. Diare akut dehidrasi ringan - sedang: 4 jam I: 50 cc/kgBB, 20
jam II : 150 cc/kgBB Atau dapat diberikan dengan kecepatan
yang sama 200 cc/kgBB/hari.
b. Diare akut dehidrasi berat: 4 jam I: 60 cc/kgBB, 20 jam II : 190
cc/kgBB.

Monitoring rehidrasi yang diberikan perhari dengan

mengukur keseimbangan cairan. Pada kasus dehidrasi berat
sebaiknya terpasang kateter. Rehidrasi dihentikan jika status
rehidrasi telah tercapai atau tidak terdapat tanda tanda dehidrasi.
Diare akut dehidrasi ringan - sedang dengan penyulit memerlukan
cairan rehidrasi antara 150 - 200 ml/kgBB/hari, sedangkan
dehidrasi berat dengan penyulit memerlukan cairan rehidrasi 250
ml/kgBB/hari. Kebutuhan cairan dehidrasi untuk anak yang lebih
besar (>10 kg) kurang dari nilai tersebut, sebagai patokan
praktisnya adalah dehidrasi ringan - sedang memerlukan 1,5 - 2 kali
kebutuhan maintenance (misalnya anak 20 kg, kebutuhan
maintanance nya adalah 1500 ml berarti kebutuhan rehidrasinya
2250-3000 ml), sedangkan dehidrasi berat 2,5 kali maintanance.

B. Terapi medikamentosa

Semua anak dengan diare harus diberikan zink elemental, untuk

usia <6 bulan sebanyak 1x10 mg (1/2 tablet) dan usia 2 6 bulan sebanyak
1x20 mg (1 tablet) selama 10 - 14 hari. Pemberian besi elemental
bertujuan untuk mempertahankan integritas mukosa usus, pertumbuhan
dan diferensiasi sel, dan menjaga stabilitas dinding sel usus sehingga
 19

pemberian besi elemental bukan hanya untuk mengobati diare yang

sekarang, tetapi juga memiliki efek protektif untuk infeksi diare
mendatang.
Obat-obatan antimikroba termasuk antibiotik tidak dipakai secara
rutin. Pilihan pemberian antimikroba adalah sebagai berikut:

TabeI 1. Pilihan Antibiotika dan Antijamur Sesuai Etiologi Diare

Etiologi Utama Alternatif
Vibrio cholerae Tetracycline 12,5 Erythromycin
mg/kgBB 4x sehari 12,5 mg/kgBB 4x
selama 3 hari sehari selama 3
hari
Shigella disentri Nalidixid acid Ceftriaxone 100
55mg/kgBB/hari mg/kg/BB 1x
diberi 4 dosis sehari IV selama
selama 10 hari atau 2-5 hari atau
ciprofloxacin 15 Azitromycin
mg/kg/BB 2x sehari 10mg/kgBB 1x
selama 5 hari sehari selama 3
hari
Salmonella Kloramfenikol
100mg/kg/BB/hari
dibagi 4 dosis
selama 10 hari
Amoebiasis Metronidazole 30-50
mg/kgBB dibagi 3
dosis 3x sehari
selama 5 hari (10
hari pada kasus
berat)
Giardiasis Metronidazole 30-50
 20

mg/kgBB/hari dibagi
3 dosis selama 5
hari
Helminthiasis Pyrantel pamoat 10 Albendazole 400
• Ascaris/ Ankylostoma/ mg/kgBB/hari dosis mg dosis tunggal
oxyuris tunggal atau untuk anak > 2
• Trichuris Mebendazole 2x100 tahun
mg selama 3 hari
Candidiasis < 1 tahun
4x100.000 IU
selama 5 hari
>1 tahun 4x300.000
IUn selama 5 hari
Sumber:

C. Diet

Prinsip pemberikan nutrisi pada anak yang mengalami diare adalah:

a. ASI tetap diberikan untuk anak usia < 6 bulan
b. Pemberian makan harus tetap diupayakan pada anak berumur 6
bulan atau lebih, walaupun nafsu makan anak belum membaik.
Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk
relaktasi (memulai kembali pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri
susu formula yang biasanya diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau
lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan
dalam bentuk bubur saring. Tingkatkan frekuensi pemberian makanan
setidaknya 6 kali sehari. Beri makanan yang sama setelah diare berhenti
dan beri makanan tambahan per harinya selama 2 minggu.
 21

i. Komplikasi

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi

utama, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena
17 kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi syok
hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial
mengarah ke hipokalemia dan asidosis etabolic.

j. Prognosis

Prognosis pada umumnya baik. Kematian yang banyak terjadi

pada balita dengan diare disebabkan karena dehidrasi. Namun,
penatalaksanaan yang cepat dan tepat serta edukasii yang baik kepada
orang tua dapat mencegah prognosis yang buruk pada pasien.

k. Pengendalian

Penyebaran kuman penyebab diare umumnya secara fekal-oral.

Upaya pencegahan diare meliputi pemberian ASI yang benar, evaluasi
persiapan dan penyimpanan makanan dengan benar, penggunaan air
bersih, menerapkan budaya cuci tangan setelah buang air besar, setelah
membersihkan feses bayi dan sebelum makan, penggunaan jamban yang
bersih oleh semua anggota keluarga. Selain itu, meningkatkan daya tahun
tubuh anak juga bisa mencegah tejadinya diare sepertti dengan
memberikan ASI paling tidak sampai usia 2 tahun dan memberi makan
dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
Pada balita 1-7% kejadian diare berhubungan dengan campak.
Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-
11 bulan dapat mencegah 40- 60% kasus campak. Selain imunisasi
campak, dapat juga diberikan vaksin rotavirus apabila tersedia. Vaksin
rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali
pemberian interval 4-6 minggu.
 22

l. Edukasi

Edukasi diberikan tentang penyakit diare itu sendiri dan

pengobatan, kebersihan diri dan lingkungan, pengaturan diet serta
informasi mengenai kapan harus segera membawa penderita ke rumah
sakit. Edukasi ke orang tua sangat penting. Orang tua sebaiknya
membawa anak berobat ke fasilitas kesehatan jika selama diare terdapat
demam tinggi, díare disertai darah, anak mulai malas minum dan makan,
anak tampak haus terus menerus, atau diare tidak kunjung membaik
dalam waktu 3 hari.

2. Hal-Hal yang Ada Hubungan Dengan Diare Akut pada Balita

a. Usia

Usia pra sekolah adalah anak pada usia1-5 tahun, yaitu artinya
anak masih dalam lingkungan keluarga sepenuhnya. Periode ketika anak-
anak mulai bertanggung jawab atas perilakunya sendiri dalam hubungan
dengan orang tua mereka. Pernyataan ini didukung oleh penelitian dari
Nelly (2018) bahwa anak dengan umur 1- 5 tahun sebanyak 60,0%
menderita diare, lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok umur lainnya.
Hasil ini dapat dihubungkan dengan meningkatnya aktifitas bermain dan
mobilitas anak pada kelompok umur tersebut sehingga risiko terkena diare
lebih besar (Wong, 2018)

b. Riwayat pemberian ASI Ekslusif

ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan

adanya antibodi dan zat-zat lain yang dikandungnya. ASI memberikan
perlindungan terhadap diare. ASI merupakan substansi bahan yang hidup
dengan kompleksitas biologis yang luas yang mampu memberikan daya
perlindungan, baik secara aktif maupun melalui pengaturan imunologis
ASI tidak hanya menyediakan perlindungan yang unik terhadap infeksi
 23

dan alergi, tetapi memacu perkembangan yang memadai dari sistem

imunologi bayi sendiri. Pada bayi yang baru lahir, pemberian ASI secara
penuh mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare dari
pada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol. ASI bersifat steril,
berbeda dengan sumber susu lain seperti susu formula atau cairan lain
yang disiapkan dengan air atau bahan-bahan dapat terkontaminasi dalam
botol yang kotor (Hatta, 2020).

c. Status Gizi

Status gizi balita merupakan hal penting yang harus diketahui

oleh setiap orang tua. Perlunya perhatian lebih terhadap tumbuh
kembang anak diusia balita didasarkan fakta bahwa kurang gizi pada
masa emas ini bersifat irreversible (tidak dapat pulih), sedangkan
kekurangan gizi dapat mempengaruhi perkembangan otak anak
(Sholikah, 2017). Berdasarkan uraian diatas bahwa pada usia balita
status gizi merupakan hal penting bagi pertumbuhan dan perkembangan
anak. Jika seorang balita kekurangan gizi pada masa keemasnya maka
tidak dapat pulih dan dapat pula mempengaruhi perkembangan otak
anak. Kejadian diare sangat erat hubungannya dengan status gizi
seseorang. Dalam keadaan gizi yang baik, tubuh mempunyai cukup
kemampuan untuk mempertahankan diri terhadap penyakit infeksi dan
sebaliknya jika keadaan gizi menjadi buruk atau kurang maka reaksi
kekebalan tubuh akan menurun yang berarti kemampuan tubuh
mempertahankan diri terhadap serangan infeksi akan menurun. Oleh
karena itu setiap bentuk gangguan gizi, sekalipun dari gejala defisiensi
yang ringan merupakan pertanda awal dari terganggunya kekebalan
tubuh terhadap penyakit infeksi (Supariasa dkk, 2014)
Menurut WHO juga salah satu faktor risiko diare adalah
malnutrisi, karena anak-anak yang meninggal akibat diare sering
menderita kekurangan gizi yang mendasari, yang membuat mereka lebih
rentan terhadap diare (WHO 2013).
 24

Kejadian diare sangat erat hubungannya dengan status gizi

seseorang. Dalam keadaan gizi yang baik, tubuh mempunyai cukup
kemampuan untuk mempertahankan diri terhadap penyakit infeksi. Jika
keadaan gizi menjadi buruk, maka reaksi kekebalan tubuh akan menurun
yang berarti kemampuan tubuh mempertahankan diri terhadap serangan
infeksi menjadi turun. Oleh karena itu, setiap bentuk gangguan gizi
sekalipun dengan gejala defesiensi yang ringan merupakan pertanda
awal dari terganggunya kekebalan tubuh terhadap penyakit infeksi
(Marimbi,2015).

d. Kualitas Jamban

Pembuangan tinja merupakan bagian penting dari kesehatan

lingkungan. Pembuangan tinja yang tidak tepat dapat berpengaruh
langsung terhadap insiden penyakit tertentu yang penularannya melalui
tinja antara lain penyakit diare. Keluarga yang tidak memiliki jamban harus
membuat jamban dan keluarga harus membuang air besar dijamban.
Jamban harus dijaga dengan mencucinya dengan teratur, jika tidak ada
jamban maka anggota keluarga harus membuang air besar jauh dari
rumah, jalan, dan daerah anak bermain dan paling kurang 10 meter dari
air bersih. Untuk menjaga kontaminasi tinja terhadap lingkungan, maka
pembuangan kotoran manusia harus dikelola dengan baik. Suatu jamban
memenuhi syarat kesehatan apabila memenuhi syarat kesehatan yaitu
jarak jamban dengan sumber air bersih lebih dari 10 meter, tidak
terjangkau vector, mudah digunakan dan dibersihkan, tidak menimbulkan
bau dan tidak mencemari permukaa (Notoatmodjo, 2015).

Tempat pembuangan tinja yang tidak memenuhi syarat sanitasi

akan meningkatkan resiko terjadinya diare berdarah pada anak sebesar
dua kali lipat dibandingkan keluarga yang 29 mempunyai kebiasaan
membuang tinjanya yang memenuhi syarat sanitasi. Menurut hasil
penelitian Irianto, bahwa anak berasal dari keluarga yang menggunakan
jamban (kakus) yang dilengkapi dengan tangki septik, prevalensi diare
 25

7,4% terjadi dikota dan 7,2% didesa. Sedangkan keluarga yang

menggunakan kakus tanpa tangki septik 12,1% diare terjadi dikota dan
8,9% didesa. Kejadian diare tertinggi terdapat pada keluarga yang
mempergunakan sungai sebagai tempat pembuangan tinja, yaitu 17,0%
dikota dan 12,7% di desa. Bangunan kakus yang memenuhi syarat
kesehatan terdiri dari : rumah kakus, lantai kakus, sebaiknya semen, slab,
closet tempat feses masuk, pit sumur penampungan feses atau cubluk,
bidang resapan, bangunan jamban ditempatkan pada lokasi yang tidak
mengganggu pandangan, tidak menimbulkan bau, disediakan alat
pembersih seperti air atau kertas pembersih.

e. Sumber Air Bersih

Air merupakan hal yang sangat penting bagi manusia.

Kebutuhan manusia akan air sangat komplek antara lain untuk minum,
masak, mencuci, mandi dan sebagainya. Di antara 25 kegunaan-
kegunaan air tersebut, yang sangat penting adalah kebutuhan untuk
minum. Oleh karena itu, untuk keperluan minum (termasuk untuk
memasak) air harus mempunyai persyaratan khusus agar air tersebut
tidak menimbulkan penyakitbagi manusia termasuk diare.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyediaan air bersih

adalah :

1. Mengambil air dari sumber air yang bersih.

2. Mengambil dan menyimpan air dalam tempat yang bersih dan
tertutup, serta menggunakan gayung khusus untuk mengambil air.
3. Memelihara atau menjaga sumber air dari pencemaran oleh binatang,
anak- anak, dan sumber pengotoran. Jarak antara sumber air minum
dengan sumber pengotoran (tangki septik), tempat pembuangan
sampah dan air limbah harus lebih dari 10 meter.
4. Menggunakan air yang direbus.
 26

5. Mencuci semua peralatan masak dan makan dengan air yang bersih
dan cukup (Depkes RI, 2015).

f. Pendidikan Ibu

Pendidikan Ibu merupakan faktor yang berpengaruh dalam

membentuk pengetahuan, sikap, persepsi, kepercayaan dan penilaian
seseorang terhadap kesehatan, sehingga dapat disimpulkan bahwa
semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka akan semakin sadar
dan peduli terhadap kebersihan diri dan lingkungannya. Selain itu,
rendahnya pendidikan disebabkan oleh keengganan orangtua untuk
menerima sesuatu yang baru, dengan kata lain Para Orangtua sudah
terbiasa dengan perilaku yang mereka lihat dari nenek moyang mereka.
Pendidikan mempengaruhi proses belajar, makin tinggi pendidikan
seseorang makin mudah orang untuk menerima informasi. Dengan
pendidikan tinggi maka seseorang akan cenderung untuk mendapatkan
informasi, baik dari orang lain maupun media massa (Hatta, 2020).
 27

A. Kerangka Teori

Usia Riwayat Status Gizi Kualitas Jamban Sumber air Pendidikan

pemberian ASI bersih ibu

Metabolisme Tidak
Balita Tidak ASI Mengandun
↓ memenuhi Kurang
Ekslusif syarat g No3 dan
pengatahuan
Tinja
Sistem imun
imatur ↓ Kekebalan Daya tahan Tempat
tubuh ↓ berkembang Bayi tidak
tubuh ↓ Kontaminasi
biakan lalat sehat
makanan
Daya tahan
tubuh ↓
Kekebalan
tubuh ↓
Mudah terinfeksi
(Bakteri, Virus, Parasit)

Toksin di Usus

Ganguan sekresi

Pergeseran air dan

elektrolit ke rongga Usus

Isi rongga usus ↑

Diare

Gambar 1.
BAB III
Kerangka Teori
 28

DAFTAR PUSTAKA
 29

BAB III

KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL, DAN

HIPOTESIS

A. Kerangka konsep

Riwayat
Pemberian ASI

Status Gizi

Jamban
Keluarga

Diare Akut
Sumber Air
Bersih

Pendidikan IBU

Variabel Variabel
Independent Dependent

Gambar 2

Kerangka konsep
 30

B. Definisi Operasional

1. Subjek penelitian

Subjek dalam penelitian ini adalah anak yang berusia 1-5 tahun di
beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan
tahun 2021, yang tercatat pada jurnal sumber data penelitian.
Kriteria Objektif :
a. Kasus : biIa pada jurnaI sumber data peneIitian tercatat balita
menderita diare akut
b. KontroI : biIa pada jurnaI sumber data peneIitian tercatat balita tidak
menderita diare akut.
2. Riwayat pemberian ASI Ekslusif

Pemberian ASI Esklusif pada peneIitian ini adaIah riwayat

pemberian ASI pada balita yang didiagnosisndiare akut di beberapa Iokasi
di wiIayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahunn2021,
yang merupakan ASI ekslusif yang diberikan kepada bayi sejak dilahirkan
selama 6 bulan, tanpa menambahkan dan/atau menggantikan dengan
makanan atau minuman lain, yang tercatatnpada sumber data peneIitian.
a. Tidak beresiko: bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat balita
mendapat asi ekslusif selama 6 bulan tanpa menambahkan dan/atau
menggantikan dengan makanan atau minuman lain.
b. Beresiko: bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat balita tidak
mendapat asi ekslusif selama 6 bulan tanpa menambahkan dan/atau
menggantikan dengan makanan atau minuman lain.
3. Status Gizi

Status gizi pada penelitian ini adalah status gizi balita di beberapa

lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun

2021, yang tercatat pada jurnal sumber data penelitian.

 31

Kriteria obyektif status gizi anak:

a. Berisiko: bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat status gizi

anak dengan z-score ≤ -2 berdasarkan kategori status gizi BB/U.

b. Tidak beresiko : bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat status

gizi anak dengan z-score ≥ -2 berdasarkan kategori status gizi BB/U.

4. Kualitas Jamban

Kualitas jamban pada penelitian ini adalah kualitas jamban

memenuhi syarat kesehatan yaitu jarak jamban dengan sumber air bersih
lebih dari 10 meter, tidak terjangkau vektor, mudah digunakan dan
dibersikan, tidak menimbulkan bau dan mencemari permukaan.

Kriteria objektif Kualitas jamban:

a. Tidak beresiko : bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat
kualitas jamban memenuhi syarat
b. Beresiko : bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat kualitas
jamban tidak memenuhi syarat.
5. Sumber Air Bersih

Sumber air bersih pada penelitian ini adalah sumber air bersih
memenuhi syarat fisik air seperti jernih, tidak berwarna, tidak terasa dan
tidak berbau, bebas dari bakteriologis, pada jurnal sumber data diare
akut pada balita di beberapa wilayah di indonesia tahun 2011 sampai
dengan 2021.

Kriteria objektif sumber air bersih:

a. Tidak beresiko: bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat

kualitas sumber air bersih memenuhi syarat

b. Berisiko: bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat kualitas air
bersih rendah atau tidak memenuhi syarat.
 32

6. Pendidikan Ibu

Pendidikan ibu pada penelitian ini adalah pendidikan ibu balita di

beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan
tahun 2021, yang tercatat pada jurnal sumber data penelitian.
Kriteria objektif pendidikan ibu:
a. Berisiko: bila pada jurnal sumber data penelitian ibu balita memiliki
pendidikan sebelum atau tidak mencapai SMA.
b. Tidak berisiko: bila pada jurnal sumber data penelitian ibu balita
memiliki pendidikan mencapai tingkat SMA atau perguruan tinggi.

C. Hipotesis

1. Ada hubungan antara pemberian ASI dengan terjadinya diare akut

pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
2. Ada hubungan antara status gizi dengan terjadinya diare akut pada
balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun periode
tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
3. Ada hubungan antara kualitas jamban dengan terjadinya diare akut
pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
4. Ada hubungan antara sumber air bersih dengan terjadinya diare akut
pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.
5. Ada hubungan antara pendidikan ibu dengan terjadinya diare akut

pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun

periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.

 33

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Metode dan desain Penelitian

1. Metode penelitian

Metode peneIitian yang digunakan pada peneIitian ini adalah

systematic review dengan pendekatan case control menggunakan
beberapa jurnal hasil penelitian tentang diare akut pada balita di beberapa
lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun
2021, yang bertujuan untuk mengetahui hal-hal yang ada hubungan
dengan diare akut pada balita.

2. Desain penelitian

Desain penelitian adalah case control untuk mengetahui hubungan

beberapa hal yang diteliti dengan diare akut pada balita pada di beberapa
lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun
2021.

Faktor Risiko
Positif Balita
penderita
Faktor Risiko diare akut
Negatif

Faktor Risiko
Positif Penderita
Kontrol
Faktor Risiko
Negatif
 34

B. Tempat dan waktu penelitian

1. Tempat penelitian

Tempat peneIitian disesuaikan dengan tempat peneIitian sumber

data peneIitian di beberapa Iokasi di wiIayah Indonesia, sebagai berikut :

a. TPS Banaran Kampus UNNES

b. UPTD Puskesmas Tanjung Agung Baturaja Barat
c. Desa Tegallalang
d. Rumah Sakit Islam Bogor Jawa Barat
e. Puskemas Helvetia
f. Kelurahan Karyajaya Kota Palembang
g. Puskemas Olak Kemang
h. Puskemas Pakuan Batu Kota Jambi
i. UPTD Puskemas Tanjung Baturaja

2. Waktu penelitian

Waktu peneIitian disesuaikan dengan waktu peneIitian jurnaI

sumber data peneIitian yaitu pada periode tahun 2011 sampai dengan
tahun 2021, seperti dibawah ini:

a. TPS Banaran Kampus UNNES 2011

b. UPTD Puskesmas Tanjung Agung Baturaja Barat 201
c. Desa Tegallalang 2014
d. Rumah Sakit Islam Bogor Jawa Barat 2017
e. Puskemas Helvetia 2017
f. Kelurahan Karyajaya Kota Palembang 2018
g. Puskemas Olak Kemang 2018
h. Puskemas Pakuan Batu Kota Jambi 2020
i. UPTD Puskemas Tanjung Baturaja 2021
 35

C. Populasi dan sampel penelitian

1. Populasi penelitian

PopuIasi peneIitian ini adaIah sembilan jurnaI penelitian yang

meneIiti tentang diare akut pada balita di beberapa wilayah Indonesia
periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.

2. Sampel penelitian

Sampel penelitian ini adalah seluruh jurnal penelitian analitik

tentang tuberkulosis paru pada penderita di beberapa lokasi di wilayah
Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021, yang
memenuhi kriteria penelitian.

D. Kriteria jurnal penelitian

Kriteria InkIusi JurnaI PeneIitian

a. JurnaI peneIitian mengenai diare akut pada balita di beberapa

wiIayah Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun
2021.
b. JurnaI peneIitian yang memuat minimaI 2 variabeI yang
berhubungan dengan diare akut yaitu, riwayat pemberian ASI,
status gizi, kualitas jamban, sumber air bersih dan pendidikan ibu.
c. JurnaI peneIitian menggunakan metode anaIitik dengan
pendekatan case controI

Berdasarkan kriteria inkIusi jurnaI peneIitian terkumpuI sembilan

jurnaI peneIitian yang akan digunakan sebagai sumber data peneIitian,
sebagai berikut
 36

TabeI 1. JurnaI PeneIitian tentang Diare Akut pada Balita di beberapa

WiIayah Indonesia periode Tahun 2011 sampai dengan Tahun 2021,
yang akan Digunakan sebagai Sumber Data PeneIitian.
 37

Tempat Jumlah Desain

Peneliti Judul Penelitian
Penelitian Sampel Penelitian
Wijaya et Tps 40 Case
Faktor resiko kejadian
al, 2011 banaran control
diare balita di sekitar TPS
kampus
Banaran kampus Unner
unnes
Meliyanti Uptd 159 Case
et al, puskesma control
Faktor-faktor yang
2014 s tanjung
berhubungan dengan
agung
kejadian diare pada balita
baturaja
barat
Putra et Faktor-faktor risiko Desa 36 Case
al, 2014 terjadinya diare akut Tegallalan Control
pada balita di desa g
tegallalang pada bulan
januari sampai juli tahun
2014
Novitasari Faktor-faktor yang Rumah 82 Case
et al, berhubungan dengan sakit islam control
2017 kejadian diare pada balita bogor jawa
di rumah sakit islam barat
Bogor Jawa Barat tahun
2017
Rajani et Faktor-faktor yang Puskemas 41 Case
al, 2017 berhubungan dengan Helvetia Control
kejadian diare pada balita
di wilayah kerja
puskesmas Helveta
tahun 2017
Failzal et Kelurahan 60 Case
al, 2018 Karyajaya control
Analisis faktor yang Kota
berhubungan dengan Palemban
kejaidan diare balita di g
kelurahan karyajaya kota
palembang

Pitriyanti Puskemas 60 Case

Faktor risiko kejadian
et al, Olak Control
diare pada balita
2018 Kemang

Puspasar Analisis faktor risiko Puskemas 100 Case

et al, 2020 terjadinya diare pada Pakuan Control
 38

balita di wilayah kerja Batu Kota

puskesmas pakuan baru Jambi
kota jambi.

Chairuna Hubungan pendidikan, UPTD 89 Case

et al, 2021 pemberian asi ekslusif puskemas control
dan status gizi balita tanjung
dengan kejadian diare baru
pada balita di wilayah baturaja
kerja UPTD puskemas
tanjung baru baturaja
tahun 2021

E. Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel pada penelitian ini disesuaikan dengan

cara pengambilan sampel literatur penelitian yang dijadikan sebagai
sampel penelitian.

F. Cara pengumpulan Data

Cara pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan dengan

memasukkan semua data dari jurnal-jurnal sumber data sebagai sampel
ke dalam komputer dengan menggunakan program Microsoft Excel. Data
adalah yang dimaksud dalam jurnal-jurnal sumber data ini adalah hasil
penelitian masing-masing jurnal menyangkut pemberian ASI ekslusif,
status gizi, kualitas jamban, sumber air bersih dan pendidikan ibu.

G. Alur Penelitian

Penelusuran jurnal penelitian tentang diare akut pada balita yang diteliti di
beberapa lokasi di wilayah Indonesia

Terkumpul sembilan jurnal penelitian tentang diare akut pada balita yang
diteliti di beberapa lokasi di wilayah Indonesia

Memenuhi Kriteria Jurnal Penelitian

 Terpilih sembilan jurnal penelitian analitik tentang diare akut pada balita
yang diteliti di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011
sampai dengan tahun 2021 39

Membuat tabel rangkuman data dari jurnal sumber data

Melakukan pengambilan data kasus dan kontrol dari jurnal sumber

data yang terdiri dari :
1. Nama Peneliti dan tahun terbit; 2. Judul penelitian; 3. Tempat dan
Waktu Penelitian; 4.Riwayat pemberian ASI; 5. Status Gizi ; 6.
Jamban Keluarga ; 7. Sumber Air Bersih ; 8. Pendidikan Ibu

Pengumpulan0Data

Pengolahan dan Analisis Data

Penulisan Hasil

Penyajian Hasil Penelitian

Gambar 4
Alur Penelitian

H. Prosedur Penelitian

1. Peneliti melakukan peneIusuran jurnaI-jurnaI peneIitian tentang

penderita DKI di berbagai tempat seperti: GoogIe Schoolar,
 40

Clinicalkey, situs web Perpustakaan Nasional Republik Indonesia

(PNRI), Pubmed, Scopus, atau Ebsco.
2. Dilakukan pengumpulan 15 jurnal penelitian tentang diare akut pada
balita di berbagai lokasi di wilayah Indonesia.
3. Jurnal penelitian kemudian akan dipilah berdasarkan kriteria jurnal
penelitian.
4. Sampel penelitian ini adalah sembilan jurnal penelitian tentang diare
akut pada balita di beberapa lokasi Indonesia periode tahun 2011
sampai dengan tahun 2021, yang memenuhi kriteria penelitian.
5. Data dari 9 jurnal penelitian yang memenuhi kriteria penelitian akan
dikumpulkan dengan meng-input ke dalam komputer dengan
menggunakan program microsoft excel.
6. Pengambilan data dari jurnal penelitian sumber data, meliputi:
a. Nama Peneliti
b. Judul Penelitian
c. Tempat dan Waktu Penelitian
d. Riwayat Pemberian ASI : akan diambil data riwayat pemberian ASI
dari jurnal sumber data penelitian kemudian dikelompokkan menjadi
kelompok berisiko bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat
balita mendapatkan ASI ekslusif atau kelompok tidak berisiko bila pada
jurnal sumber data penelitian tercatat balita mendapat ASI ekslusif.
e. Status Gizi: akan diambil data status gizi dari jurnal sumber data
penelitian kemudian dikelompokkan menjadi kelompok berisiko bila
pada jurnal sumber data penelitian tercatat status gizi anak kurang
atau malnutrisi, atau kelompok tidak berisiko bila pada jurnal sumber
data penelitian tercatat status gizi anak normal
f. Kualitas jamban: akan diambil data kualitas jamban dari jurnal
sumber data penelitian kemudian dikelompokkan menjadi kelompok
berisiko bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat kualitas
jamban tidak memenuhi syarat atau kelompok tidak berisiko bila pada
 41

jurnal sumber data penelitian tercatat kualitas jamban memenuhi

syarat.
g. Sumber Air Bersih: akan diambil data sumber air bersih dari jurnal
sumber data penelitian kemudian dikelompokkan menjadi kelompok
berisiko bila pada jurnal sumber data penelitian tercatat kualitas air
bersih tinggi, atau kelompok tidak berisiko bila pada jurnal sumber data
penelitian tercatat kualitas air bersih rendah
h. Pendidikan Ibu: akan diambil data pendidikan ibu dari jurnal sumber
data penelitian kemudian dikelompokkan menjadi kelompok berisiko
beli pada jurnal sumber data penelitian tercatat pendidikan ibu tidak
mencapai SMA, atau kelompok tidak berisiko bila pada jurnal sumber
penelitian tercatat pendidikan ibu mencapai SMA atau perguruan
tinggi.
7. PeneIiti meIakukan pengoIahan data dengan menggunakan Microsoft
Excel, kemudian diolah mengguakan aplikasi SPSS.
8. Setelah analisis data seIesai, peneIiti akan meIakukan penuIisan hasiI
peneIitian sebagai Iaporan tertuIis daIam bentuk skripsi.
9. Selesai penulisan hasil, peneliti akan menyajikan hasil penelitian
dalam bentuk lisan dan tulisan.

I. Rencana Pengolahan dan Analisa data, serta Dummy Table

1. Pengolahan Data

Pengolahan data dalam penelitian ini menggunakan bantuan

komputer. Data-data yang diperoleh dari jurnal sumber data penelitian
dikumpulkan masing-masing dalam satu tabel menggunakan program
Microsoft Excel.

2. Analisa Data
 42

Data dikumpulkan dari jurnal sumber data penelitian tentang

riwayat pemberian ASI ekslusif, status gizi, kualitas jamban, sumber air
bersih dengan diare pada balita, dan pendidikan ibu yang dianalisis
menggunakan program computer SPSS 25 untuk memperoleh hasil
statistik analitik yang diharapkan dalam bentuk uji chi-square

3. Dummy Table

Tabel 2. Dummy Table 1. Hubungan antara riwayat pemberian ASI

ekslusif dengan diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah
Indonesia periode tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.

Kasus Kontrol
Riwayat Pemberian ASI Ekslusif Total P
N % N %
Berisiko
Tidak Berisiko
TOTAL

Tabel 3. Dummy Table 2. Hubungan antara status gizi dengan diare akut
pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun 2011
sampai dengan tahun 2021.

Kasus Kontrol
Status Gizi Total P
N % N %
Berisiko
Tidak Berisiko
TOTAL

Tabel 4. Dummy Table 3. Hubungan antara kualitas jamban dengan diare

akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
2011 sampai dengan tahun 2021.

Kualitas Jamban Kasus Kontrol Total P

 43

N % N %
Berisiko
Tidak Berisiko
TOTAL

Tabel 5. Dummy Table 4. Hubungan antara sumber air bersih dengan

diare akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode
tahun 2011 sampai dengan tahun 2021.

Kasus Kontrol
Sumber Air Bersih Total P
N % N %
Berisiko
Tidak Berisiko
TOTAL

Tabel 6. Dummy Table 5. Hubungan antara pendidikan Ibu dengan diare

akut pada balita di beberapa lokasi di wilayah Indonesia periode tahun
2011 sampai dengan tahun 2021.

Kasus Kontrol
Pendidikan Ibu Total P
N % N %
Berisiko
Tidak Berisiko
TOTAL
 44

J. Aspek Etika

Penelitian ini tidak mempunyai masalah yang dapat melanggar

etik penelitian karena:

1. Peneliti akan mencantumkan nama peneliti dan tahun terbit dari

jurnal/buku sumber referensi pada setiap data yang dirujuk dari
jurnal/buku yang bersangkutan.
2. Diharapkan penelitian ini dapat memberi manfaat kepada semua
pihak yang terkait sesuai dengan manfaat penelitian yang telah
disebutkan sebelumnya.
 45

LAMPIRAN

A. Lampiran 1. Jadwal Penelitian

B. Waktu Penelitian
Tahun 2019 2020 2021 2022
4- 3- 8-
Bulan 9-12 1 2 1 2 6 7 1 2 3 4 5
12 5 12
Persiapan
Pembuatan
proposal
Seminar
proposal
Ujian Proposal
Perbaikan
Proposal
Pengurusan
rekomendasi etik
Pelaksanaan
Pencarian
literatur
Pemasukan data
penelitian
Analisa data
penelitian
Penulisan
laporan
Pelaporan
Seminar Hasil
Perbaikan Skripsi
Ujian Skripsi
 46

B. Lampiran 2. Tim Peneliti dan Biodata Peneliti Utama

1. Tim Peneliti

KEDUDUKAN
NAMA DALAM KEAHLIAN
PENELITIAN

Elsyah Mayora Peneliti Utama Belum ada

Dokter,
Rekan Peneliti
Dr. Andi Machmud Magister
1
Rompegading,M.Kes Kesehatan

Rekan Peneliti Dokter dan

2 spesialis bedah
Dr. Adryandy Shaleh, Sp. B

2. Biodata Peneliti Utama

a. Data pribadi

Nama0 : Elsyah Mayora

Tempat, TanggaI Lahir : Kalosi, 14 April 1999
Jenis0KeIamin : Perempuan
Agama0 : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
AIamat : Btp blok A JI. Kebahagian Utara 18 no
362, Kec. Tamalanrea Kota Makassar, Sulawesi
Selatan.
Nomor Telepon/Hp : 082111670927
 47

E-mail : elsamayoraaa@gmail.com
Status : Mahasiswa

b. Riwayat keluarga
Nama0Ayah : Amir

Nama0Ibu : Hapsah

Saudara : Ahyaden

: Marshela

: Sultan Wijaya Amir

c. Riwayat pendidikan

Tahun02005-2011 : SDN 103 Kalosi Kec. Alla

Tahun02011-2014 : SMPN 3 Alla, Kec. Alla
Tahun02014-2017 :SMAN 1 Enrekang, Kec.
Anggeraja
Tahun02018 : Program Studi Pendidikan
Dokter, Fakultas Kedokteran
Unversitas Bosowa

d. Riwayat organisasi

e. Riwayat penelitian

Belum ada
 48

C. Lampiran 3. Rincian Biaya Penelitian Dan Sumber Dana

D.
E. NO. ANGGARAN JUMLAH SUMBER
DANA
Biaya0administrasi
1. Rp.250.000,-
rekomendasi etik
Biaya0administrasi
2. Rp. 200.000,-
Turnitin
Biaya Penggandaan dan
Rp. Mandiri
3. Penjilidan0Proposal dan
1.000.000,-
Skripsi
4. Biaya Pulsa Rp. 500.000
5. Biaya ATK Rp. 100.000,-
5. Lain-lain Rp. 250.000,-
Rp.
TOTAL BIAYA
2.300.000,-
 49

D. Lampiran 4. Rekomendasi Etik

50
51
52