Kepada Tarikh: 6hb September 2021

Semua Penjaga
SMK Batu Kikir (Model Khas)
72200 Batu Kikir
Negeri Sembilan

Tuan,

SURAT PENGESAHAN DIRI UNTUK MENOLAK PENGAMBILAN VAKSIN COVID-19

Adalah saya ……………………………………………………….(nama ibubapa/penjaga)

kepada……………………………………………………………..(nama anak ) dari kelas………………………
dengan ini mengesahkan bahawa saya membuat keputusan menolak pengambilan vaksin Covid-19
atas sebab-sebab berikut:

Pilihan /kehendak saya sendiri

Faktor Kesihatan /Perubatan
Lain-lain

Sekian,terima kasih

Yang benar

…………………………………………………………
( )
Nama Penjaga
No 1/C :……………………………………………..