Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH KADER MUBALIGH DEWAN PIMPINAN DAERAH

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH


(Muhammadiyah Student Association)
NUSA TENGGARA TIMUR
Sekretariat: Jl. K.H. Ahamad Dahlan No.17 Oebobo Kota Kupang – NTT
Telp/Hp: 081353609910 Email: bidang tablighdpdimmntt@gmail.com

Pas Foto 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Pendaftaran* :____________________________________________________________
Nama Lengkap :____________________________________________________________
TTL :____________________________________________________________
NBM/NIA :____________________________________________________________
Asal Komisariat :____________________________________________________________
Asal Cabang :____________________________________________________________
Email :____________________________________________________________
No. Hp :____________________________________________________________
Alamat :____________________________________________________________
:____________________________________________________________
Motivasi Mengikuti :____________________________________________________________
Sekolah Kader :____________________________________________________________
Mubaligh :____________________________________________________________
:____________________________________________________________

Nama Kota, Tanggal Bulan Tahun


Hormat Saya

Nama Lengkap
*) oleh panitia pelaksana

Anda mungkin juga menyukai