ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) DI RUANG CENDRAWASIH
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
TANGGAL 21 NOVEMBER 2021

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Proses Keperawatan dan Berfikir kritis

Dosen Pembimbing
Bernadetta Indah Mustikawati.,SKM.,M.Kes
Oleh :
Kelompok 4

1. Alif Triyuningsi (202107057)

2. Sri Ayun Siswati (202107100)
3. Rista Setia Rini (202107051)
4. Dewina.J.DH.Parera (202107052)
5. Dena Risty E (202107074)
6. Alya Paramuditha (202107063)
7. Suprih Tri R (202107064)
8. A.Afif M (202107096)
9. Irma Ningtyas (202107078)
10. Muhammad Farid Alfarizi (202107056)
11. Erwin Suadi (202107058)
12. Maslikah (202107093)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2021
 2

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Konsep Dasar Penyakit

a. Definisi HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

Pneumonia merupakan infeksi yang umum ditemukan di komunitas (Community

Acquired Pneumonia/CAP) dan rumah sakit (Hospital Acquired Pneumonia, HAP).

Kasus ini dihadapi oleh perawat keperawatan kritis ketika infeksi tersebut memperberat

kondisi penyakit yang serius atau menyebabkan gawat napas (Morton dkk, 2014).

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) atau yang di sebut pneumonia nosokomial

didefinisikan sebagai infeksi paru-paru yang di mulai pada pasien yang belum di

intubasi dalam kurun waktu 48 jam setelah berada di ruang rawat intensif.

Pneumonia sering terjadi dan setiap tahunnya menyerang sekitar 1% dari seluruh

penduduk Amerika. Meskipun sudah ada kemajuan dalam bidang antibiotic, pneumonia

tetap merupakan penyebab kematian keenam di Amerika Serikat. Pneumonia sering

terjadi pada anak usia 2 bulan – 5 tahun, pada usia dibawah 2 bulan pneumonia berat

ditandai dengan frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali/menit juga disertai penarikan

kuat pada dinding dada sebelah bawah kedalam. Pada usia 2 bulan sampai kurang dari 1

tahun, frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali/menit dan pada usia 1 tahun sampai

kurang dari 5 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 40 kali/menit,Pada usia 5 tahun

keatas frekuensi pernafasan sebanyak 30 kali/menit.

2.1 Klasifikasi

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) dapat diklasifikasikan berdasarkan onsetnya,

yaitu dibedakan menjadi dua, HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal dan

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut.

 3

1. HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal merupakan pneumonia yang

terjadi sebelum hari kelima rawat inap (ATS, 1995) Pneumonia nosokomial onset

awal dibagi menjadi dua yaitu tanpa pemberian antibiotik sebelumnya dan dengan

pemberian antibiotik sebelumnya. HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal

tanpa pemberian antibiotik sebelumnya kemungkinan besar berasal dari

mikroorganisme yang sama dengan pneumonia komunitas dan disebabkan oleh

mikroorganisme bukan resisten seperti Streptococcus pneumonia,

Enterobacteraciea, Haemophilus influenzae, dan methicillin-sensitif Staphyloccous

aureus.

Pada HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal dengan pemberian

antibiotik jangka pendek sebelumnya umumnya juga disebabkan oleh

mikroorganisme yang sama dengan pneumonia komuniti ditambah dengan sedikit

penyebab bakteri gram negative.

2. HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut adalah HAP (Hospital

Acquired Pneumonia) yang terjadi pada hari rawat kelima atau lebih. HAP

(Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut dibagi menjadi tanpa pemberian

antibiotik sebelumnya dan dengan pemberian antibiotik sebelumnya.

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut tanpa pemberian antibiotik

sebelumnya umumnya yang berasal dari mikroorganisme yang serupa dengan

mikroorganisme pada HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset awal ditambah

dengan bakteri gram negatif yang resisten terhadap cephalosporin generasi

pertama.

Sedangkan HAP (Hospital Acquired Pneumonia) onset lanjut dengan

 4

pemberian antibiotik sebelumnya sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme

yang resisten berbagai antibiotik, misalnya Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumannii, dan gram positif seperti methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) (Kieninger dan Lipsett, 2009).

2.2 Etiologi

Infeksi HAP ( Hospital Acquired  Pneumonia) terjadi ketika pasien

disebuah rumah sakit tertular infeksi yang berasal dari bakteri. Bakteri

tersebut bisa menulari pasien karena keteledoran staf rumah sakit dan tidak berjala

nnya prosedur kebersihan dengan benar.

Kategori bakteri yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi HAP

(  Hospital Acquired Pneumonia) adalah MRSA, salah satu bakteri

gram positif yang resisten terhadap metisilin (bakteri Staphylococcus aureus

)dan Acinetobacter yang termasuk bakteri gram negatif.Selain faktor kebersihan,

banyak pasien yang rawat inap di rumah sakitmenderita penyakit yang serius

dengan sistem kekebalan yang lemah. Oleh karena itu, pasien rawat jalan

bertambah banyak dalam puluhan tahun terakhir.Hal ini membuat risiko penularan

infeksi HAP (  Hospital  Acquired Pneumonia ) ke pasien pada saat ini lebih

tinggi.Penyebab lainnya adalah, sistem rumah sakit yang membuat staf kesehatan

berganti-ganti dari satu pasien ke pasien lainnya. Jika staf kesehatan tidak

menjaga kebersihan dirinya dengan baik, sistem ini akan menjadikan staf

kesehatan sebagai agen penyebar infeksi.

Beberapa faktor di bawah ini bisa meningkatkan risiko pasien terkena infeksi HAP

(  Hospital Acquired Pneumonia) :

1.Berusia di atas 70 tahun

2.Dalam kondisi koma

 5

3.Pernah menjalani terapi antibiotik sebelumnya

4.Dirawat di unit ICU lebih dari tiga hari

5.Gagal ginjal akut

6.Mengalami cidera cukup parah

7.Mengalami syok

8.Menjalani perawatan ventilasi mekanis

9.Sedang dalam pengobatan yang mempengaruhi sistem imun

10.Memakai kateter dalam waktu lama

2.3 Patofisiologi

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) terjadi apabila mikroorganisme

memasuki ke saluran napas bagian bawah. Sistem pernapasan manusia memiliki

berbagai mekanisme pertahanan tubuh seperti barier anatomi, refleks batuk,

sistem imunitas humoral dan seluler yang diperantarai oleh sel seperti fagosit,

baik itu makrofag alveolar maupun neutrofil. Interaksi antara faktor host dan

faktor risiko akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas

bagian atas atau di lambung. Kolonisasi mikroorganisme pada saluran napas

bagian atas sebagai titik awal yang berperanan penting dalam terjadinya HAP

(Hospital Acquired Pneumonia).

Apabila bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas

bagian bawah yang steril, maka pertahanan host yang gagal membersihkan

inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi

pneumonia. Mikroorganisme yang berasal dari tubuh (endogen) maupun

mikroorganisme yang berasal dari luar tubuh (eksogen) merupakan penyebab

utama HAP (Hospital Acquired Pneumonia). Mikroorganisme endogen

merupakan penyebab tersering HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

 6

dibandingkan dengan mikroorganisme eksogen.

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) sering diawali dengan kolonisasi

mikroorganisme terutama bakteri gram negatif di saluran pernapasan bagian

atas yiatu (orofaring, nasal, dan sinus) atau di lambung dan selanjutnya bakteri

tersebut akan teraspirasi ke dalam saluran napas bagian bawah. Kolonisasi

diawali dengan perlekatan mikroorganisme pada sel-sel epitel kerana pengaruh

virulensi bakteri (vili, silia, kapsul, atau produksi elastase atau musinase),

ataupun pengaruh faktor host (gangguan mekanisme pembersihan mukosilier

akibat gizi buruk, penurunan kesadaran, atau penyakit kritis), dan juga akibat

pengaruh faktor lingkungan (peningkatan pH lambung dan terdapat musin

dalam sekresi pernapasan)

Pada orang normal, dengan pertahanan tubuh yang baik juga dapat

ditemukan bakteri gram negatif dalam jumlah yang sedikit sehingga mekanisme

tubuh dapat mengeliminasi bakteri tersebut. Pada orang dengan penyakit kritis

akibat disfungsi barrier pertahanan lokal ataupun adanya penurunan kesadaran

maka akan terjadi peningkatan kolonisasi mikroorganisme tersebut.

Beberapa patofisiologi terjadinya HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

yaitu dengan melalui empat rute( Torres.dkk, 2006).

1. Aspirasi, dimana floranya berasal dari orofaring, nasal, sinus dan

lambung.
2. Inhalasi, misalnya daripada perlengkapan alatan medik seperti alat bantu
nafas pada pasien ventilator, alat penghisap dan nebulizer ataupun
bronkoskopi yang terkontiminasi.
3. Hematogen, yaitu penyebaran melalui darah dari organ tubuh yang lebih
jauh dari paru.
4. Translokasi langsung dari sisi tubuh
7
 8

2.4 Pathway Pneumonia

Bakteri Staphylococcus aureus & Acinetobacter yang diidap oleh pasien

lain atau tenaga medis

Masuk ke saluran pernafasan

Menembus dinding pertahanan tubuh

Menginfeksi paru paru

Pertahanan Tubuh Alveoli terinfeksi Peningkatan zat

bakteri atau terdapat pirogen
cairan/sekret di
dalam alveoli
Adanya sekret Metabolisme
meningkat

Gangguan
Bersihan jalan Peningkatan
pertukaran gas
napas tidak efektif suhu

:Hipertemi
penurunan ekspansi
paru
anoreksi
a

Intake kurang
Pola napas tidak
efektif
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 9

Gambar 2 Skema patogenesis pneumonia nosokomial

2.5 Komplikasi

Komplikasi pneumonia menurut Manurung (2016) yaitu :

1) Abses paru

2) Efusi pleura

3) Empiema

4) Bakteremia dan septicemia

5) Bronkiektasis

2.6 Manifestasi Klinis

Kriteria HAP (Hospital Acquired Pneumonia) berat menurut ATS

1. Dirawat di ruang rawat intensif
2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 %
untuk mempertahankan saturasi O2 > 90 %
 10

3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti

dari infiltrat paru
4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau
disfungsi organ yaitu :
a. Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)
b. Memerlukan vasopresor > 4 jam
c. Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam
d. Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis
2.7 Pemeriksaan fisik
1. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi,rhonkhi, takhipnea)
2. Sistem saraf : Saraf kranial adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot
mata, vertigo. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf cranial
3. Tingkat kesadaran    : adanya perubahan mental seperti lebih sensitive, gelisah,
stupor, koma
4. Rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinskhi
5. Fraktur tengkorak : jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan konjungtiva,
rihinorrea, otorhea, ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran.
6. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh  peningkatan TIK
dan disritmia jantung
7. Kognitif : amnesia postrauma, disoroentasi, amnesia retrograt, gangguan bahasa
dan kemampuan matematika
8. Fungsi sensori : lapang pandang, diplopia, gangguan persepsi, gangguan
pedengaran, gangguan sensasi raba
9. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
10. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia
akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
11. Breathing : Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
 11

12. Blood : Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.

Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat,
merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
13. Brain : Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada
ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi
gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.Perubahan pupil (respon terhadap cahaya,
simetri), deviasi pada mata.
c. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
d. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
e. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
14. Blader : Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia
urin, ketidakmampuan menahan miksi.
15. Bowel : Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
16. Bone : Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
 12

ALUR DIAGNOSIS HAP

2.8 Pemeriksaan penunjang

1. CT Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. MRI : sama dengan CT Scan
3. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma
4. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
5. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
 13

6. Sinar X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),

pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan) adanya fragmen
tulang.
7. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral,
seperti :perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan
trauma.
8. Fungsi Lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub
arakhnoid.
9. AGD : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi perdarahan
sub arakhnoid.
10. Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan mental.
11. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
3 Terapi
1. Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.
2. Pemberian oksigen tambahan
3. Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
4. Antibiotik sesuai dengan program
5. Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
6. Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1 ditambah larutan KCl
10 mEq/500 ml cairan infuse.
7. Obat-obatan :
a. Antibiotika berdasarkan etiologi.
b. Kortikosteroid bila banyak lender.
8. Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500 mg
sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan dan
mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat penghambat
sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan interperon inducer
seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik seperti :
a. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah.
b. Simptomatik terhadap batuk.
c. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
 14

d. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan
broncodilator.
e. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab yang
mempunyai spektrum sempit.
2.9 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Klien yang mengalami retensi sekresi dan gangguan oksigenasi, seperti pneumonia
membutuhkan bantuan untuk mengencerkan atau mengeluarkan sekresi. Fisioterapi
dada mencakup tiga tehnik; drainase postural, perkusi dada dan vibrasi. Waktu
yang optimal untuk melakukan tehnik ini adalah sebelum klien makan dan
menjelang klien tidur malam.
b. Pada tehnik drainase postural, klien dibaringkan dalam berbagai posisi spesifik
untuk memudahkan drainase mukus dan sekresi dari bidang paru. Gaya gravitasi
digunakan untuk meningkatkan drainase sekresi. Perkusi dilakukan dengan kedua
telapak tangan anda yang membentuk “setengah bulan” dengan jari-jari tangan
anda rapat satu sama lain. Secara bergantian tepukkan telapak tangan anda tersebut
di atas dada klien. Instruksikan klien untuk membatukan dan mengeluarkan
sekresi. Tehnik vibrasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan anda dalam
posisi rata di atas dada klien dan menggetarkannya (Niluh Gede Yasmin, 2004:
74).
B. Penelatalaksaanan Medis
a. Klien diposisikan dalam keadaan fowler dengan sudut 45°. Kematian sering kali
berhubungan dengan hipotensi, hipoksia, aritmia kordis, dan penekanan susunan
saraf pusat, maka penting untuk dilakukan pengaturan keseimbangan cairan
elektrolit dan asam-basa dengan baik, pemberian O2 di alveoli-arteri, dan
mencegah hipoksia seluler. Pemberian O2 sebaiknya dalam konsentrasi yang tidak
beracun (PO240) untuk mempertahankan PO2arteri sekitar 60-70 mmHg dan juga
penting mengawasi pemeriksaan analisa gas darah.
b. Pemberian cairan intravena untuk IV line dan pemenuhan hidrasi tubuh untuk
mencegah penurunan volume cairan tubuh secara umum. Bronkodilator seperti
Aminofilin dapat diberikan untuk memperbaiki drainase sekret dan distribusi
ventilasi. Kadang-kadang mungkin timbul dilatasi lambung mendadak, terutama
 15

jika pneumonia mengenai lobus bawah yang dapat menyebabkan hipotensi. Jika
hipotensi terjadi, segera atasi hipoksemia arteri dengan cara memperbaiki volume
intravaskular dan melakukan dekompresi lambung. Kalau hipotensi tidak dapat
diatasi, dapat dipasang kateter Swan-Ganz dan  infus Dopamin (2-5µg/kg/menit).
Bila perlu dapat diberikan analgesik untuk mengatasi nyeri pleura.
c. Pemberian antibiotik terpilih, diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu
sampai klien tidak mengalami sesak napas lagi selama tiga hari dan tidak ada
komplikasi lain. Klien dengan abses paru dan empiema memerlukan antibiotik
yang lama. Untuk klien yang alergi terdapat Penisilin dapat diberikan Eritromisin.
Tetrasiklin jarang digunakan untuk pneumonia karena banyak resisten.
d. Pemberian sefalosporin harus hati-hati untuk klien yang alergi terhadap Penisilin
karena dapat menyebabkan reaksi hipersensitif silang terutama dari tipe anafilaksis.
Dalam 12-36 jam, setelah pemberian penisilin, suhu, denyut nadi, frekuensi
pernafasan menurun serta nyeri pleura menghilang. Pada ±20% klien, demam
berlanjut sampai lebih dari 48 jam setelah obat dikonsumsi (Arif Muttaqin, 2008).

3. Pencegahan Pneumonia

1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung

 Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan
berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan terjadi
multi drug resistant (MDR)
 Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik
parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk
menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih kontroversi.
Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda yang
mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan
survailans mikrobiologi
 Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2 direkomendasikan karena sangat
melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H2 dapat
meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih merupakan
perdebatan.
 Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya
metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi
 16

bakteri di lambung.
 Anjuran untuk berhenti merokok
 Meningkatkan program vaksinasi S.pneumonia dan influenza

2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah

 Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45 ° ) tinggi untuk mencegah
aspirasi isi lambung
 Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis
 Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro
esofagal
 Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam
saluran napas bawah
 Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit
melalui selang makanan ke usus halus
3. Pencegahan inokulasi eksogen
 Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk
menghindari infeksi silang
 Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien
misalnya alat-alat bantu napas, pipa makanan dll
 Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop scrat lentur
 Pasien dengan bakteri MDR haras diisolasi
 Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya
selang makanan, jarum infus dll
4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien
 Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi
 Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya
 Mobilisasi sedini mungkin
5. Mengoptimalkan Penggunaan Nebulizer
 Penggantian filter (filter harus diganti setiap 6 bulan atau lebih cepat jika filter
ternyata benar-benar berwarna abu-abu).
 Membersihkan bagian kompressor (motor).
 Saat melakukan pembersihan pada alat, sebaiknyamemakai masker dan
 17

handscoon agar tidak terinfeksi

 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) DI RUANG CENDRAWASIH
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
TANGGAL 21 NOVEMBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. W
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status Maritual : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Sidoarjo
Tanggal Masuk : 10 November 2021
Tanggal Pengkajian : 21 November 2021
No. Register : 2324XX
Diagnosa medis : HAP + SLE

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. O
Umur : 65 tahun
Hub. Dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidoarjo
 19

II. Status Kesehatan

a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas dan batuk.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk dialami sejak hari perawatan ke-11 setelah masuk rumah sakit. Batuk disertai
lendir berwarna kuning, terus menerus. Batuk kadang disertai darah berwarna merah
segar bersifat bercak dan berbusa. Sesak nafas RR : 24 x/mnt. Pasien tidak merasakan
mual dan muntah ketika batuk darah. Demam ada dialami bersamaan dengan batuk
berlendir. Riwayat demam tidak ada. Nyeri dada tidak ada, dada terasa berat tidak ada.
Keringat malam tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Mual tidak ada. Muntah
tidak ada Buang air kecil volume cukup, berwarna kuning jernih, Buang air besar
kesan biasa. Saat ini pasien dirawat dengan diagnosis systemic lupus
erythematosus. Hasil foto thorax menunjukkan bronchopneumonia bilateral.
Perawatan hari ke-15 dan dikonsul dengan keluhan adanya bronchopneumonia
bilateral.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat minum OAT tidak ada.
Riwayat kontak dengan pasien TB tidak ada
Riwayat penyakit diabetes melitus ada, sering kontrol dan mendapatkan
pengobatan insulin
Riwayat hipertensi, mengkonsumsi obat amlodipin 5 mg
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat minum alkohol tidak ada
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah dari klien memiliki riwayat diabetes melitus

Genogram
 20

: laki-laki

: perempuan
:meninggal
: pasien
-------- : tinggal serumah

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : compomentis, GCS 456
TD : 135/85 mmHg
NADI : 87 x/mnt
SUHU : 38,1 C
SPO2 : 96 x/mnt
RR : 24 x/mnt

a. Keadaan fisik
1) Kepala:
I: rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, persebaran rambut merata
P: tidak ada nyeri tekan
2) Mata:
I: mata kanan dan kiri tampakk simetris, sclera mata anikterik, konjungtifa
ananemis, reflek pupil +│+
P: tidak ada nyeri tekan
3) Hidung:
I: lubang hidung kiri dan kanan simetris dengan keadaan bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung
P: tidak ada nyeri tekan pada semua sinus
4) Telinga:
I : bentu telinga simetris, keadaan teringa bersih
P : tidak ada nyeri tekan
5) Mulut:
 21

I : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis gigi bersih, tidak ada karies gigi,
lidah bersih
6) Leher:
I : tidak tampak ada pembesaran JVP
P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan pembuluh limfe, tidak teraba
nyeri tekan
7) Dada dan punggung :
I : bentuk dada normochest, pergerakan dada kiri dan kanan simetris, tidak
ada menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada kelainan tulang belakang
P : tidak teraba teraba benjolan, tidak teraba ada nyeri dada
P Paru-paru : sonor +│+
Jantung : dullness
A Paru-paru : bunyi napas melemah dan bunyi napas tambahan ronchi basah -
│+
Jantung : S1-S2 tunggal regular
8) Abdomen :
I : tidak ada lesi, tidak ada bekas luka maupun asites, tidak ada
hiperpigmentasi
A : bising usus 10 x/menit
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
9) Genetalia :
I : tampak ada ulkus mole pada bagian vulva melebar hingga ke perineum
dengan diameter ±10cm
 22

Pemeriksaan laboratorium tgl 20 nov 2021

Keterangan 20/12/21 20/12/21

Darah Rutin
WBC 8700/uL 7300/uL
RBC 3,52 x 106/uL 3,22 x 106/uL
HGB 11.1 g/dL 9.8 g/dL
HCT 33,3 % 95 30,6 %
MCV fL 31,7 pg 95,0 fL 30,5
MCH 33,5 g/dL pg 32,1
MCHC 190.000/uL g/dL
PLT 74,4, % 180.000/uL
Neutrofil 14,6 % 71,4 %

Lymphosit 10,3 % 12,0 %

Monosit 0,1 % 14,4 %

Eosinofil 0,11 %
0,6 %
Basofil 0,7 %

Koagulasi:
PT: 11,3 detik
INR: 1,06
APTT: 21,6 detik

Kimia Darah:
GDS: 190

Fungsi Hati: 5,6

Protein Total: 2,3
Albumin: 3,3

Hasil foto ThoraxPA:

-Bercak infiltrate pada kedua lapangan paru
-Cor kesan membesar, aorta dilatasi dan elongasi
 23

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan:
-Bronchopneumonia bilateral
-Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aortae

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi Kultur Sputum( 20/12/2021)

Pada pemeriksaan kultur gram didapatkan bakteri Klebsiella

pneumoniae ssp dan pemeriksaan kultur jamur didapatkan Candida
tropicalis.

IV. TERAPI
Paracetamol 1g/8jam/Intravena
Meropenem 1gr/8jam/intravena
Fluconazole 20mg/24jam/Intravena
Codein 10mg/8jam/oral
 24

C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Pasien mengeluh sesak napas dan …………………………......... Bersihan jalan nafas tidak efektif
batuk berdahak Saluran pernafasan atas
………………………………………………………. ……………………………………..
Do : ………………………………………………………. ……………………………………..
- Terlihat adanya secret pada jalan ………………………………………………………. Antigen ……………………………………..
nafas ………………………………………………………. ……………………………………..
Respon humoral
- Terdengar suara ronchi ………………………………………………………. ……………………………………..
- RR : 24 x/mnt ………………………………………………………. ……………………………………..
Antigen pathogen berikaan dengan antibodi ……………………………………..
……………………………………………………….
……………………………………..
……………………………………………………….
Antigen-antibodi berikatan dengan molekul komplemen ……………………………………..
……………………………………………………….
……………………………………..
………………………………………………………. ……………………………………..
Pengaktifan kaskade komplemen
………………………………………………………. ……………………………………..
………………………………………………………. ……………………………………..
Kemotaksis netrofil dan makrofag
………………………………………………………. ……………………………………..
………………………………………………………. ……………………………………..
Aktifitas proses fagositosis oleh netrofil dan
………………………………………………………. ……………………………………..
makrofag
………………………………………………………. ……………………………………..
Penumpukan fibrin, eksudat, eritosit,
………………………………………………………. ……………………………………..
leukosit ……………………………………..
……………………………………………………….
Secret menumpuk ada bronkus ……………………………………..
……………………………………………………….
Batuk , sesak napas dispnea
……………………………………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
MK :Bersihan jalan nafas tidak
………………………………………………………. efektif
…………………………………………………………
……………….
………………
 25

2 DS : Edema antara kapiler dan alveoli Intoleransi Aktivitas

Pasien mengeluh badan terasa lemas
DO: Eritrosit pecah
Pasien tampak berbaring
Edena paru
ADL sebagian pasien dibantu oleh perawat
dan keluarga
Pengeseran dinding paru
Kekuatan otot
3 3 Penurunan compliance paru
3 4
Suplai 02 menurun

Hipoksia

Fatigue

MK : INTOLERASI AKTIVITAS

3 DS : Pasien mengeluh badannya panas Peningkatan zat pirogen Hipetermi

DO :
Kulit terasa hangat ( mengigil) Metabolisme meningkat
S : 38,1 C
gelisah Peningkatan suhu

MK : Hipertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d batuk tidak efektif (D.0001)
 26

2. Intolerasi Aktivitas b.d ketidaksembiangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah (D.0056)

3. Hipertermi b.d proses penyakir d.d suhu tubuh diatas normal (D.0130)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN JALAN NAFAS

b.d hipersekresi jalan napas d.d 2 x 24 jam bersihan jalan nafas kembali Observasi

batuk tidak efektif (D.0001) efektif dengan kriterial hasil : 1.Monitor pola nafas( frekuensi,

BERSIHAN JALAN NAFAS kedalaman, usaha napas)

1.Batuk efektif meningkat (5) 2.Monitor bunyi napas tambahan

2. Produksi sputum menurun (5) ( mis. Gurgling, mengi, wheezing,

3. suara mengi menurun (4) ronki)

4. Gelisah menurun (4) 3.Monitor sputum ( jumlah, warna

5. Pola nafas membaik (5) dan aroma)

6. Frekuensi nafas membaik (5) Terapeutik

16-20 x/mnt 4. Pertahankan kepatenan jalan

napas
 27

5. Posisikan semi-folwer atau

folwer

6. Lakukan fisioterapi dada

7. Lakukan suction

8. Berikan oksigen nasal 4 lpm

Edukasi

9. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari

10. Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

11. Kolaborasi pemberian

bronkodilator ekspetoran,

mukolitik.

LATIHAN BATUK EFEKTIF

1.Identifikasi kemampuan batuk

2. Monitor tanda dan gejala infeksi

 28

saluran nafas

3. Atur posisi semi fowler atau

fowler

4. Jelaskan tujuan dan prosedur

batuk efektif

5. Anjurkan tarik nafas dalam

melalui hidung

6. Anjurkan mengulangi tarik

nafas

7. Kolaborasi pemberian mukolitik

atau ekspektoran

2 Intolerasi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN ENERGI

ketidaksembiangan antara suplai 2x 24 jam toleransi aktivitas dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi

dan kebutuhan oksigen d.d kriteria hasil : tubuh yang mengakibatkan

mengeluh lelah (D.0056) 1.Frekuensi Nadi sedang (3) kelelahan

2.Saturasi Oksigen meningkat (5) 2. Monitor kelelahan fisik dan

 29

3.Keluhan lelah menurun (4) emosional

4. kemudahan dalam melakukan adl 3. Lakukan latihan rentang aktif

cukup meningkat (4) atau pasif

5. Tekanan darah membaik (5) 4. anjurkan tirah baring

5.anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap

6. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan asupan

makanan

TERAPI AKTIVITAS

1.Identifikasi defisit tingkat

aktivitas

2. monitor respons emosional

3.Fasilitasi aktivitas fisik seperti

miring kanan dan miring kiri

4. jadwalkan aktiviats dengan rutin

 30

5.anjurkan cara melakukan

aktifitas yang dipilih

6. anjurkan keluarga untuk

memberi penguatan positif dalam

beraktivitas

7. kolaborasi dengan terapi

okupasi

Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen Hipertermia

3. d.d suhu tubuh diatas normal 2x 24 jam suhu tubuh kembali normal 1.Identifikasi penyebab hipertermi

(D.0130) dengan kriteria hasil : 2. monitor suhu tubuh

1.mengigil menuurun (5) 3. monitor kadar elektrolit

2.kulit merah menurun (5) 4. monitor haluasran urine
3.suhu tubuh kembali normal membaik
5. longgarkan pakaian
36-37 c
6. berikan oksigen
4.kadar glukosa darah membaik (5)
7. kolaborasi pemberian cairan
 31

dan elektrolit jika perlu

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Paraf Evaluasi

No Dx Jam Implementasi Jam Paraf
Tgl/Jam (SOAP)

Kamis, 21 1 09.00 1. Memonitor ttv klien 12.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
November TD : 130/80 mmHg O : k/u : cukup
2020 N : 84 x/menit
TD : 136/81 MmHg
Shift Pagi S : 38,9 C
RR : 24 x/menit RR : 20 x/menit
09.05 Spo2 : 98 x/ mnt N : 86x/menit
Terpasang nasal canul 4 lpm
S : 37,7
2. Membantu ADL pasien hasilnya sudah
di seka Terpasang nasal canul 4 lpm
09.10 3. Memberikan pengetahuan mengalami - Klien masih tampak gelisah
penyakitnya  respon klien baik
- Klien mengatakan belum bisa BAB
10.00 4. Memberikan pengetahuan mengenai
penyebab sesak nafasnya hasilnya - Klien melakukan teknik batuk efektif
pasien masih belum paham - Klien berusaha menggerakkan kakinya
10.30 5. Mengajarkan untuk latihan batuk efektif - Klien kooperatif saat diberi obat
hasilnya pasien belum mengerti
6. Pemberian injeksi Paracetamol - Dahak berwarna kuning kental
1g/8jam/Intravena, Meropenem A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
 32

11.00 1gr/8jam/intravena, Fluconazole Intoleransi Aktifitas belum teratasi

20mg/24jam/Intravena, Codein
10mg/8jam/oral
7. Melakukan observasi produksi dahak
hasilnya dahak banyak berwarna kuning
kental
Hipertermi Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji ulang pernafasan dan TTV px
- Lanjutkan teknik batuk efektif
- Lanjutkan pemberian tx analgesik sesuai advice
medis

Kamis, 21 1 14.00 1. Observasi TTV 20.30 S : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak dan
November TD: 139/82 mmHg badan terasa lemas
2020
S: 37,8 C O : k/u : cukup
Shift Sore
N: 90x/menit TD : 130/81 MmHg
RR:23x/menit RR : 23 x/menit
Terpasang nasal canul 4 lpm N : 86x/menit
15.00
2. Memberikan dorongan pada klien untuk S : 38,1
melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Terpasang nasal canul 4 lpm
Hasilnya klien mendengarkan dan - Klien gelisah berkurang

15.30 mencoba - Dahak berwarna kuning cerah kental

3 3. Memberitahukan keluarga untuk - Klien sudah bisa BAB sedikit
mengkompres klien hasilnay sudah di - Klien melakukan teknik batuk efektif

16.00 lakukan - Klien berusaha menggerakkan kakinya

4. Mengkaji kekuatan otot klien hasilnya
 33

masih belum bisa digerakan lebih lama - Klien kooperatif saat diberi obat
16.30 kekuatan otot 3343 A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
5. Mengajarkan latihan miring kanan kiri. Intoleransi Aktifitas belum teratasi
Hasilnya klien berusaha mencoba Hipertermi Belum Teratasi
17.00 melakukan miring kanan dan kiri P : Intervensi dilanjutkan
6. Menganjurkan kepada klien untuk - Kaji ulang pernafasan dan TTV px
melakukan perawatan diri. Hasilnya - Lanjutkan teknik batuk efektif
klien sudah melakukan gosok gigi dan - Lanjutkan pemberian tx analgesik sesuai advice
diseka oleh keluarganya medis
18.00
7. Melakukan pemberian obat Inj
injeksi Paracetamol 1g/8jam/Intravena,
Meropenem 1gr/8jam/intravena,
Fluconazole 20mg/24jam/Intravena,
Codein 10mg/8jam/oral
19.00 8. Menganjurkan kembali aktivitas.
Hasilnya klien menggeserkan kakinya

21.00 dengan perlahan dan tampak kesulitan.

9. Melakukan timbang terima pasien
dengan dinas sore
Kamis, 21 21.00 1. Melakukan observasi ttv klien 06.30 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, masih batuk
November TD : 133/80 mmHg O : k/u : cukup
2020 N : 91 x/menit
TD : 138/81 MmHg
Shift Malam S : 37,1 C
 34

RR : 23 x/menit RR : 23 x/menit
22.00 Spo2 : 98 x/ mnt N : 101 x/menit
Terpasang nasal canul 4 lpm
S : 37,2
2. Menganjurkan klien untuk istirahat
24.00 malam  klien tampak istirahat Terpasang nasal canul 4 lpm
3. Pemberian injeksi - Klien melakukan teknik batuk efektif
Paracetamol 1g/8jam/Intravena,
- Klien berusaha menggerakkan kakinya
Meropenem 1gr/8jam/intravena,
04.00 Fluconazole 20mg/24jam/Intravena, - Klien kooperatif saat diberi obat
Codein 10mg/8jam/oral A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
05.00 4. Mengajarkan teknik batuk efektif
Intoleransi Aktifitas belum teratasi
hasilnya keluarga sudah rutin
05.30 melakukannya Hipertermi Belum Teratasi
5. Memberikan tx diit sesuai anjuran gizi P : Intervensi dilanjutkan
6. Membantu ADL pasien hasilnya sudah - Kaji ulang pernafasan dan TTV px
06.00 di seka dan BAB sudah keluar banyak
7. Menganti linen klien - Lanjutkan teknik batuk efektif
07.00 8. Melakukan timbang terima dengan - Lanjutkan pemberian tx analgesik sesuai advice
dinas pagi medis

Jumat, 22 07.00 1. Melakukan observasi ttv + k/u pasien 13.00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, masih batuk
November TD : 140/82 mmHg O : k/u : cukup
2020
N : 100 x/mnt TD : 141/81 MmHg
Shift Pagi
S : 37,1 RR : 22 x/menit
N : 89 x/menit
 35

RR : 22 x/mnt S : 36,8 c
Spo2 : 98 x/ mnt Terpasang nasal canul 4 lpm
08.00
2. Mengkaji latihan batuk efektfi hasilnya - Klien melakukan teknik batuk efektif
klien sudah melakukan - Klien berusaha menggerakkan kakinya
3. Mengajarkan latihan miring kanan kiri. - Klien kooperatif saat diberi obat
Hasilnya klien sudah mencoba A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
melakukan miring kanan dan kiri Intoleransi Aktifitas belum teratasi
08.30 4. Menganjurkan kepada klien untuk Hipertermi Teratasi sebagian
melakukan perawatan diri. Hasilnya P : Intervensi dilanjutkan
klien sudah diseka oleh keluarganya - Kaji ulang pernafasan dan TTV px
5. Menganjurkan kembali untuk latihan - Lanjutkan teknik batuk efektif
09.00 teknik relaksasi nafas dalam hasilnya - Lanjutkan pemberian tx analgesik sesuai advice
klien sudah melakukannya medis
6. Memberikan terapi inj
11.00 Paracetamol 1g/8jam/Intravena,
Meropenem 1gr/8jam/intravena,
Fluconazole 20mg/24jam/Intravena,
Codein 10mg/8jam/oral
12.00
7. Melakukan timbang terima pasien
dengan dinas sore
 36

Jumat, 22 14.00 1. Melakukan timbang terima pasien dengan 20.30 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, batuk
November berkurang
dinas Pagi
2021
O : k/u : cukup
Shift Sore 14.30 2. Melakukan observasi ttv + k/u pasien
TD : 137/89 mmHg TD : 136/81 MmHg

N : 89x/mnt
S : 36,7
RR : 22x/mnt
Spo2 : 98 x/ mnt
15.00 3.Menanyakan kembali dalam melakukan
latihan teknik batuk efektif dalam hasilnya
sudah dilakukan lebih sering
16.00 5.Menganjukan untuk mobilisasi secara
bertahap hasilnya sudah dilakukan
17.00 6. Membantu ADL hasilnya klien sudah diseka
7.Memberikan terapi Inj
Paracetamol 1g/8jam/Intravena, Meropenem
1gr/8jam/intravena, Fluconazole
18.00
20mg/24jam/Intravena, Codein
10mg/8jam/oral
8. Melakukan observasi k/u klien hasilnya klien
RR : 22 x/menit
N : 86 x/menit
S : 36,9 c
Terpasang nasal canul 4 lpm
- Klien melakukan teknik batuk efektif
- Klien menggerakkan kakinya tampak latihan
- Klien kooperatif saat diberi obat
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
Intoleransi Aktifitas belum teratasi
Hipertermi Teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji ulang pernafasan dan TTV px
- Lanjutkan teknik batuk efektif
- Lanjutkan pemberian tx analgesik sesuai advice
medis
 37

19.00 mengatakan sudah melakukan latihan

miring kanan dan miring kiri
9. Melakukan timbang terima klien dengan
dinas malam