PETUNJUK TEKNIK

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DALAM EMR / SIMGOS
KELOMPOK SUBSTANSI PELAYANAN KEPERAWATAN
OKTOBER 2022
Pengkajian– Anamnesis – keluhan utama, RPS, RPD
Diisi Oleh Dokter
• Anamnesis
• Keluhan utama
• Riawayat penyakit
sekarang
• Riwaywat
penyakit dahulu

Bagian yang
DIISI OLEH MEDIS
 FITUR PENGKAJIAN
Status Fungsional (Diisi Oleh Perawat)

Perawat klik menu rekam medis, anamnesis pilihan kotak status fungsional pasien
 Pilih penggunaan alat bantu dengan cara mengklik pada pilihan Tongkat atau Kursi roda
atau Brankar atau Walker (sesuai kondisi pasien)
 Lainnya sebutkan : Total Care, partial care, atau minimal care
 cacat tubuh klik tidak ad atau ada (sesuai kondisi pasien)
(untuk Dokter mengisi pilihan umum, riwayat dan keluhan utama)
 FITUR PENGKAJIAN
Kondisi Sosial & Psikososial (Diisi Oleh Perawat)

Pilih kondisi sosial : Marah atau Cemas atau Takut atau Kecenderungan Bunuh Diri

Isi Kotak lainnya bila ada kondisi sosial psikososial selain tersebut diatas misalnya :
Denial atau
berduka
Isi kotak masalah perilaku : perilaku sosial atau psikososial yang menyimpang
 FITUR PENGKAJIAN
Edukasi Pasien & Keluarga (Diisi Oleh Perawat)

KLIK TIDAK atau YA

KLIK Kebutuhan edukasi sesuai kebutuhan pasien, boleh lebih dari satu
 FITUR PENGKAJIAN
Permasalahan Gizi (Diisi Oleh Perawat)

KLIK TIDAK atau YA

Tuliskan kondisi khusus pada pasien misalnya :
menjalani kemoterapi atau diare atau keganasan atau pembedahan sistem
pencernaan atau Kondisi lainnya
Pemeriksaan – Umum – Tanda Vital (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
• Keadaan
umum
• Kesadaran
• Sistolik
• Diastolik
• Frekuensi
nadi
• Frekuensi
nafas
• Saturasi
oksigen
• Skala nyeri
Pemeriksaan – Umum – Nutrisi (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

• Pengisian Berat
Badan
• Tinggi Badan
• Dan Lingkar
Kepala (Khusus
pasien bayi atau
anak)
Pemeriksaan – Umum – Fungsional (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Isi alat bantu yang digunakan

Isi apakah pasien menggunakan organ tubuh palsu (mata/kaki/tangan/dll)
Cacat tubuh yang dialami pasien, bila tidak ada tulis tidak ada
Pemeriksaan – Fisik – Yang mengisi Dokter
Pemeriksaan – Umum – Resiko Dekubitus (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

 Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Fungsional
(saat awal pasien yang masuk rawat inap kategori Geriatri)
Diisi Oleh Perawat

• Kategori pasien geriatri

• usia >60tahun
dengan memiliki dua
atau lebih penyakit
penyerta
• usia >70 tahun
dengan satu penyakit
• memiliki sindrom
geriatri (gangguan
makan, infeksi,
imobilisasi,
inkontinensia,
gangguan intelektual)

Memilih sesuai fitur yang ada

Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Pemenuhan ADL
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Nutrisi
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Dietisen
 Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Kognitif Mini
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Depresi
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri –Frality
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

Penilaian – Fisik (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Isi Kondisi fisik pasien dengan data fokus klinis pasien misalnya
hidrosefalus kepala makrosefale dengan sutura tidak menutup
atau
Terdapat benjolan pada area mamae diameter ± 3cm
atau
perdarahan kulit petekie,ekimosis dan purpura
atau

Yang lainnya sesuai kondisi pasien

 Penilaian – Nyeri
(Diisi untuk pemantauan nyeri yang dialami pasien)
Diisi Oleh Perawat

• Pemantauan
dilakukan
sesuai skor
nyeri pada fitur
pemeriksaan
• Skala berat
dipantau setiap
1 jam
• Skala sedang
dipantau setiap
2 jam
• Skala ringan
dipantau setiap
8 jam
 Penilaian – Status Pediatric
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Diisi : anak keberapa dari berapa bersaudara

 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat kelahiran
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Diisi : cara kelahiran : spontan/Vakum/SC/dll

Diisi : Usia gestasi saat anak dilahirkan

 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat imunisasi
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat Psikososial Anak
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
Penilaian – Status Pediatric – Riwayat Tumbuh Kembang Anak
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Skrining Paliatif
(Diisi untuk semua yang pasien yang masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

 Penilaian – Skrining Resiko Jatuh – Anak Humpty Dumpty
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

 Penilaian – Skrining resiko jatuh – Dewasa Morse
(Diisi untuk pasien dewasa yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Memilih sesuai fitur yang ada

 Penilaian – Status Obstetri
(untuk pasien Obstetri ) Diisi Oleh Bidan/Perawat

Dalam centimeter (cm)

Dalam gram
Frekuensi : berapa kali dalam 10 menit (.... x/10 menit)
- Kekuatan His :

Hitung berapa kali dalam 1 menit (... x/dpm)

 Penilaian – Status Obstetri
(untuk pasien Obstetri ) Diisi Oleh Bidan/Perawat

Vulva , Vagina ,
Pengeluaran pervaginam (warna, jumlah)

Portio
Pengeluran pervaginam
 Penilaian – Status Obstetri
(untuk pasien Obstetri ) Diisi Oleh Bidan/Perawat

Konsistensi, Arah, Pembukaan, Air Ketuban ,

Penurunan bagian terendah janin, Penunjuk janin

Adanya hemoroid atau tidak

Penilaian – Status Kejiwaan – Yang mengisi Dokter
Penilaian – Diagnosis – Yang mengisi Dokter
Penilaian – Diagnosis keperawatan – Yang mengisi Perawat

• Pilih sesuai
dengan kondisi
pasien
• Merujuk pada
SAK

• SAK Diprin
sesuai
diagnosis
keperawatan
awal masuk
pasien &
perkembangan
selanjutnya
ICD – Diagnosis- Tindakan- Penyebab kematian
Yang mengisi Dokter
Penandaan -- Yang mengisi Dokter
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur (integrasi PPA)

• Rencana
diagnosis diisi
oleh dokter
• Rencana
Informasi &
edukasi diisi oleh
perawat
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur
(integrasi PPA)
• Rencana
intrevensi
keperawatan
diisi oleh
perawat sesuai
diagnosis
Luaran atau tujuan keperawatan Aktivitas keperawatan keperawatan
pasien merujuk
pada SAK
• Rencana Diet
dan nutrisi diisi
oleh dietisen
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur (integrasi PPA)

• Rencana
perawatan
dan
pemulangan
diisi oleh
perawat
• Rencana
perawatan
yang
dibutuhkan
• Perawatn
lanjutan
setelah
pulang
 Perencanaan – Kontrol
Ketika pasien akan membutuhkan jadwal kontrol di poliklinik

• Reservasi
poliklinik
tetap
dilakukan
secara
manual
untuk
menyesuaik
an kuota
tiap
poliklinik
 Perencanaan – Jadwal operasi
g Ketika pasien akan membutuhkan jadwal operasi
CPPT

Pilih jenis Nakes : Perawat

Ketik nama perawat
Diisi ketika mengevaluasi pasien dilakukan setiap shift atau ketika ada perubahan kondisi pasien
Subyektif : keluhan yang disampaikan secara lisan oleh pasien
Obyektif : gejala klinis yang dialami pasien
Asessment : diagnosis keperawatan pada pasien sesuai deng SAK
Planning : rencana tindakan yang akan dilakukan
Instruksi : aktivitas keperawatan yang harus dilakukan pada shift selanjutnya
Pelaporan lengkap TBAK dan Nilai kritis dalam SIMGOS (dituliskan verifikasinya dalam CPPT manual)
ECG -- Yang mengisi Dokter
• Pengkajian Triase, Triase kebidanan & IGD tetap
dibuat manual

Pengkajian Awal Rawat inap dokumentasikan

semua dalam eMR SIMGOS, tidak lagi dibuat
manual

Setelah selesai menggunakan aplikasi SIMGOS,

tidak mensave username dan password,
langsung log out