ELECTRONIC NURSING IN

EMR
 FITUR PENGKAJIAN Status Fungsional (Diisi Oleh Perawat)

Perawat klik menu rekam medis, anamnesis pilihan kotak status fungsional pasien
ü Pilih penggunaan alat bantu dengan cara mengklik pada pilihan Tongkat atau
Kursi roda atau Brankar atau Walker (sesuai kondisi pasien)
ü Lainnya sebutkan : Total Care, partial care, atau minimal care
ü cacat tubuh klik tidak ad atau ada (sesuai kondisi pasien)
(untuk Dokter mengisi pilihan umum, riwayat dan keluhan utama
 Pilih kondisi sosial : Marah atau Cemas atau Takut atau
Kecenderungan Bunuh Diri

Isi Kotak lainnya bila ada kondisi sosial psikososial selain

tersebut diatas misalnya : Denial atau berduka

Isi kotak masalah perilaku : perilaku sosial atau

psikososial yang menyimpang
 FITUR PENGKAJIAN
Edukasi Pasien & Keluarga (Diisi Oleh Perawat)

KLIK TIDAK atau YA

KLIK Kebutuhan edukasi sesuai kebutuhan pasien, boleh lebih dari satu
 FITUR PENGKAJIAN
Permasalahan Gizi (Diisi Oleh Perawat)

KLIK TIDAK atau YA

Tuliskan kondisi khusus pada pasien misalnya :
menjalani kemoterapi atau diare atau keganasan atau pembedahan sistem
pencernaan atau Kondisi lainnya
Pemeriksaan – Umum – Tanda Vital (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
• Keadaan
umum
• Kesadaran
• Sistolik
• Diastolik
• Frekuensi
nadi
• Frekuensi
nafas
• Saturasi
oksigen
• Skala nyeri
Pemeriksaan – Umum – Nutrisi (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

• Pengisian
Berat
Badan
• Tinggi
Badan
• Dan
Lingkar
Kepala
Pemeriksaan – Umum – Fungsional (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Isi alat bantu yang digunakan

Isi apakah pasien menggunakan mata palsu
Cacat tubuh yang dialami pasien, bila tidak ada tulis tidak ada
Pemeriksaan – Umum – Resiko Dekubitus (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Fungsional
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Pemenuhan ADL
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Nutrisi
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Kognitif Mini
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri – Depresi
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Pemeriksaan – Umum – Kajian Geriatri –Frality
(saat awal pasien geriatri masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat
Penilaian – Fisik (saat awal pasien masuk ruangan)
Diisi Oleh Perawat

Isi Kondisi fisik pasien dengan data fokus klinis pasien misalnya
hidrosefalus kepala makrosefale dengan sutura tidak menutup
atau
Terdapat benjolan pada area mamae diameter ± 3cm
atau
perdarahan kulit petekie,ekimosis dan purpura
atau

Yang lainnya sesuai kondisi pasien

 Penilaian – Nyeri
(Diisi untuk pemantauan nyeri yang dialami pasien)
Diisi Oleh Perawat

• Pemantauan
dilakukan
sesuai skor
nyeri pada fitur
pemeriksaan
• Skala berat
dipantau setiap
1 jam
• Skala sedang
dipantau setiap
2 jam
• Skala ringan
dipantau setiap
8 jam
 Penilaian – Status Pediatric
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat

Status
Pediatric
Gizi Kurang

Gizi Cukup

Gizi Berlebih
 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat kelahiran
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat imunisasi
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Status Pediatric – Riwayat Psikososial Anak
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
Penilaian – Status Pediatric – Riwayat Tumbuh Kembang Anak
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Skrining Paliatif
(Diisi untuk pasien yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Skrining Resiko Jatuh – Anak Humpty Dumpty
(Diisi untuk pasien anak yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Skrining resiko jatuh – Dewasa Morse
(Diisi untuk pasien dewasa yang masuk saat masuk rawat inap)
Diisi Oleh Perawat
 Penilaian – Status Obstetri
(Diisi untuk pasien Obstetri di VK )
Diisi Oleh Perawat
Penilaian – Diagnosis keperawatan – Yang mengisi Perawat

• Pilih
sesuai
dengan
kondisi
pasien
• Meruju
k pada
SAK
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur (integrasi PPA)

• Rencana
diagnosis diisi
oleh dokter
• Rencana
Informasi &
edukasi diisi oleh
perawat
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur (integrasi PPA)

• Rencana
intrevensi
keperawatan
diisi oleh
perawat sesuai
diagnosis
keperawatan
pasien merujuk
pada SAK
• Rencana Diet
dan nutrisi diisi
oleh dietisen
Perencanaan – Rencana dan Terapi Terukur (integrasi PPA)

• Rencana
perawatan
dan
pemulangan
diisi oleh
perawat
• Rencana
perawatan
yang
dibutuhkan
• Perawatn
lanjutan
setelah
pulang
 Perencanaan – Kontrol
Ketika pasien akan membutuhkan jadwal kontrol di poliklinik
 Perencanaan – Jadwal operasi
g Ketika pasien akan membutuhkan jadwal operasi
Pilih jenis Nakes : Perawat
Ketik nama perawat
Diisi ketika mengevaluasi pasien dilakukan setiap shift atau ketika ada perubahan kondisi pasien
Subyektif : keluhan yang disampaikan secara lisan oleh pasien
Obyektif : gejala klinis yang dialami pasien
Asessment : diagnosis keperawatan pada pasien
Planning : rencana tindakan yang akan dilakukan
Instruksi : yang harus dilakukan pada shift selanjutnya
Bila Pelaporan TBAK (dituliskan dalam CPPT RM Fisik)