1) FORMAT PENUGASAN KMB

A. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. DIAGNOSA (MEDIK)
2. ETIOLOGI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTASI KLINIS
5. KLASIFIKASI
6. PENATALAKSANAAN
7. KOMPLIKASI
8. WEB OF CAUTION
9. ASUHAN KEPERAWATAN
2) FOKUS PENGKAJIAN (RIWAYAT KEPERAWATAN, PEMERIKSAAN FISIK
DAN TEST DIAGNOSTIC).
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
11. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
12. DAFTAR PUSTAKA

B. FORMAT LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
2. PEMERIKSAAN FISIK (POLA GORDON)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. MASALAH KEPERWATAN
II. ANALISA DATA
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. INTERVENSI
1. PRIORITAS MASALAH
2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
3. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
V. IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN, DISCHARGE PLANNING,
LAPORAN TIMBANG TERIMA)
VI. EVALUASI / PERKEMBANGAN
 PANDUAN PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (GORDON)
No Pola Fungsi Data yang harus dikaji
Kesehatan
1 Persepsi Kesehatan
● Penjelasan mengenai status kesehatannya
dan Managemen
Kesehatan
● Promosi kesehatan: mengatur pola makanan dan
minuman, latihan dan olahraga teratur, gaya hidup yang
dijalankan, manajemen stress.
● Persepsi pasien mengenai kesehatan secara umum (baik,
sedang, jelek)
● Perlindungan kesehatan
Perlindunga sehatan program skrining, kunjungan pusat
pelayanan kesehatan yang profesional, diet, latihan dan
olah raga, manajemen stress, istirahat, faktor ekonomi.
● Pemeriksaan diri sendiri, payudara, testis, tekanan darah
rutin, gula darah, dll
● Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri.

● Riwayat penyakit sebelumnya (alergi, penyakit,

pembedahan, penyakit kronis, riwayat medis keluarga)
● Apa yang diketahui mengenai penyakitnya? Tindakan
yang dilakukan untuk mengurangi tanda dan gejala.
Hasilnya bagaimana?
● Riwayat imunisasi

● Perokok dan menggunakan alkohol.

● Hal yang dilakukan untuk menjaga kesehatan (merokok,

menggunakan obat-obatan atau pemeriksaan
SADARI????
● Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: diet, latihan
dan olah raga, pengobatan.
● Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan

● Sedang dalam masa pengobatan penyakit (mendapatkan

obat-obatan)
● Kecelakaan (dirumah, kerja dan berkendara)

● Safe environtment, detektor asap rokok, dll.

· Pemeriksaan: penampilan keadaan umum secara lengkap.

2 Nutrisi dan
● Kebiasaan jumlah makan dan minuman ringan (snack).
Metabolisme
 ● jenis dan jumlah makanan dan minuman sehari-hari
(jelaskan)
● Frekuensi makan dan minum (pola makan 3 hari terakhir
atau 24 jam terakhir)
● Suplemen yang digunakan (vitamin, tipe snack)

● Kepuasan akan berat badan

● Faktor-faktor yang berhubungan: aktivitas yang

dilakukan, penyakit (akut/kronis) dan stress.
● Faktor pencernaan:
- Nafsu makan, rasa nyaman saat makan, kesulitan
menelan, mual/muntah, alergi makanan.
● Riwayat yang berhubungan dengan masalah
fisik/psikologis (diet, masalah kulit; lesi, kering,
penyembuhan luka yang lama).
● Masalah pada gigi.
· Pemeriksaan:
- Berkaitan dengan keadaan umum, kulit, rambut, kuku,
abdomen.
- Kaji penampilan umum ( well nourished, well developed,
over weight, under weight )
- Kulit: bony prominence, lesi, perubahan warna,rash,
scars, ekimosis, diaporesis kelembaban.
- Membran mukosa: warna, kelembaban, lesi
- Kaji braden scale
- Gigi: penampilan umum, gigi yang hilang.
- TB, BB dan BMI
- Suhu tubuh
- Monitoring gula darah
- IV dan parenteral (jenis, jumlah).
- Kaji turgor kulit
- Monitor body temperature
- Observasi kondisi mulut, bibir, mebran mukosa, Lidah
(warna dan kebersihannya)
- Observasi kondisi gigi, ada / tdk masalah gusi,
perdarahan
- Lihat integritas rambut dan kuku
- Catat intake oral dan cairan intravena

3 Eliminasi
● Kebiasaan pola BAK:
- Frekuensi, warna, jumlah, warna, bau, nyeri, nocturia,
kemampuan mengontrol BAK dan perubahan lainnya.
- Penggunaan alat bantu urine catheter, ureterostomy.
 ● Kebiasaan pola BAB:
Frekuensi, warna, jumlah, warna, jumlah, konsistensi,
nyeri, obstipasi, konstipasi, kemampuan mengontrol
BAB dan perubahan lainnya.
-Penggunaan laksatif/enema
-Penggunaan alat bantu ekstrotory: drainage, suction,
colcostomy dll.
● Kemampuan perawatan diri: kebersihan diri dan kamar
mandi.

· Pemeriksaan
- Ada indikasi: pemeriksaan urine/ feses/warna drainage
dan konsistensi.
- Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
Auskultasi) yang berkaitan dengan: abdomen, genitalia
dan prostat
- Abdomen: termasuk inspeksi abdomen, peristaltik
usus, flatus, softnes, distensi, massa, hemoroid, drain
atau alat bantu lain.

4 Aktivitas dan Latihan Muskuloskeletal

● Aktivitas yang dilakukan setiap hari.

● Pola latihan?? Tipe? Reguler??

● Latihan pada saat waktu senggang? Anak-anak: bermain.

● Tidak mempunyai tenaga untuk melakukan aktivitas?

● Riwayat yang berhubungan dengan masalah

fisik/psikologis: deformitas, amputasi.
● Kemampuan perawatan diri untuk:
Makan, berpakaian, memasak, mandi, toileting,
mobilisasi, bed mobility dan home maintenance.
Functional Level Codes:
- Level 0: mandiri
- Level I: menggunakan alat bantu
- Level II: menggunakan bantuan atau observasi dari
orang lain
- Level III: menggunakan bantuan atau observasi dari
orang lain dan menggunakan alat bantu
- Level IV: tergantung total

● Penggunaan alat bantu: kruk, prostetik, kursi roda,

tongkat dll.

Cardiovaskuler
● Nadi (teratur/tidak)
 ● Tekanan darah

● Ekstermitas:

● Suhu, capilarry refill, Homan’s sign, warna kuku,

distribusi rambut (normal/abnormal).

Respirasi
● Inspeksi dada
- Pernafasan (rate, kedalaman, regular/irregular, dyspnea)
- Batuk: kering/sputum

● Auskultasi dada (crackles, ronchi, friction rub, rales,

wheezing)
● Palpasi dan Perkusi

● Chest tube, trakeostomy.

● Oksigenasi

Neurologi

· Pemeriksaan:
- Pengkajian perkembangan fisik
- Pemeriksaan fisik
- Mendemonstrasikan kemampuan untuk:
- Makan, berpakaian, memasak, mandi, belanja, toileting,
mobilisasi, bed mobility dan home maintenance.
- Skala kekuatan otot
- Kemampuan untuk merawat diri: berpakaian, mandi,
kekamar mandi, makan.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilisasi
ditempat tidur
Ambulasi
Keterangan :
4 : Mandiri
3 : Membutuhkan Alat Bantu
2 : Membutuhkan Pertolongan (Bantuan, Pengawasan)
1 : Membutuhkan Pertolongan dan Alat Bantu
0 : Ketergantungan
5 Tidur dan Istirahat
● Kebiasaan tidur sehari-hari:
 ● Jumlah/lama waktu tidur

● Jam tidur dan bangun

● Kegiatan yang dilakukan sebelum tidur (membaca,

nonton TV, mandi, mendengarkan musik dll)
● Lingkungan saat akan tidur (gelap, terang tenang, ramai
dll)
● Tingkat kesegaran sebelum tidur.

● Menggunakan obat tidur

● Gangguan saat tidur? Mimpi buruk, terbangun awal

● Persepsnggi terhadap kualitas dan kuantitas tidur.

· Pemeriksaan:
- Observasi keadaan umum

6 Kognitif dan Persepsi

● Menggambarkan penginderaan khusus: penglihatan,
pendengaran, rasa, sentuh, bau.
● Penggunaan alat bantu: kaca mata, alat bantu dengar.

● Perubahan dalam penglihatan, pendengara, perasa,

pembau.
● Tingkat kesadaran

● Mood (subjektive), afek (objektive)

● Perubahan/penurunan fungsi dalam penginderaan.

● Tingkat orientasi: orang, waktu, tempat.

● Persepsi dan manajemen nyeri (skala, lokasi,

waktu/durasi, karakteristik)
● Kapan nyeri yang dirasakan?

● Faktor pencetus nyeri?

● Faktor yang mengurangi nyeri?

● Fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan jangka

pendek, ingatan jangka panjang
● Komunikasi; bahasa utama, bahasa lain, tingkat
pendidikan, kemampuan membaca dan menulis
● Kemampuan memecahkan masalah dan mengambil
 keputusan.
● Mengidentifikasi kehilangan/perubahan yang besar
dalam hidup.

· Pemeriksaan:
- Test Orientasi: waktu, tempat dan orang.
- Test membaca dan berkomunikasi
- survey keadaan umum, panca indra & neurologis

7 Persepsi Diri dan

● Penampilan/keadaaan.
Konsep Diri
● keadaan sosial : pekerjaan , situasi keluarga, kelompok
sosial.
● identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri,
kekuatan dan kelemahan yang dimiliki
● keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan
tubuh, yang disukai dan tidak disukai.
● harga diri ; perasaan mengenal diri sendiri, penilaian diri
sendiri.
● Perubahan dalam tubuh yang tidak dapat diterima.

● Masalah pada pasien.

● Ancaman terhadap konsep diri : Perubahan yang

dirasakan pada diri sendiri semenjak sakit, perubahan
peran
· Pemeriksaan:
- Survey keadaan umum

8 Peran dan Hubungan

● Gambaran mengenai peran yang berkaitan dengan
keluarga, teman-teman dan rekan. kerja
● Kepuasan/ketidak puasan menjalankan peran

● Efek terhadap status kesehatan

● Pentingnya keluarga

● Struktur dan dukungan keluarga

● Proses pengambilan keputusan dalam keluarga Tinggal

bersama keluarga/sendiri.
● Masalah dan/keprihatinan dalam keluarga

● Pola membesarkan anak

● Status pekerjaan.
 ● hubungan dekat dan Hubungan dengan orang lain

● Interaksi bersama keluarga

● Berpartisipasi dalam kegiatan sosial

● Apakah penyakit dapat menyebabkan perubahan yang

sangat besar terhadap pola peran dan hubungan.
● Merasa kecukupan akan kondisi sosial ekonomi
(keuangan).
● Merasa (terisolasi) oleh tetangga sekitar.

· Pemeriksaan:
- survey keadaan umum
- Interaksi dengan anggota keluarga atau orang lain
(jika ada).
9 Seksualitas dan
● Masalah atau problem seksual
Reproduksi
● Gambaran perilaku seksual: perilaku seksual yang
aman.
● Penggunaan alat kontrasepsi? Riwayat Keluarga
Berencana:
- Pernah/ tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi yang digunakan (kapan mulai
menggunakan kontrasepsi tersebut, keluhan yang
dialami selama menggunakan alat kontrasepsi
tersebut
● Pengetahuan tentang seksualitas dan reproduksi

● Dampak pada status kesehatan

● Wanita
- Waktu punya anak, Riwayat menstruasi : umur
menarche, durasi, frekwensi, keteraturan, masalah
- Riwayat reproduksi, hamil terakhir, Riwayat
melahirkan kembar, kelaianan congenital atau
kelainan genetic
● Cara mencegah penularan PMS

● Riwayat PMS

● Persepsi pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan

testis sendiri.

· Pemeriksaan:
- Pemeriksaan genitalia, payudara dan rektum.
10 Koping dan
● Perubahan besar dalam hidup dalam 1-2 tahun ini.
Managemen Stress
● Penyebab stress belakangan ini

● Gambaran umum dan spesifik respon

● Perubahan, masalah saat ini, kejadian yang menyebabkan

stress atau perhatian
● Krisis saat ini missal; sakit atau hospitalisasi

● Tingkat stress saat ini

● Metode/strategi koping yang biasa digunakan terhadap

stress selain alcohol atau obat
● Pengetahuan dan penggunaan tehnik managemen stress.

● Hubungan antara manajemen stres terhadap dinamika

keluarga.
● Derajat kesuksesan dari strategi koping saat ini

● Persepsi dari tingkat toleransi stress

● Ketika mendapatkan masalah yang besar dalam hidup,

apakah dapat menanganinya?
● Persepsi tentang status keamanan di rumah (episode
kekerasan fisik/emosional)
11 Nilai dan
● Agama
Kepercayaan
● Latar belakang budaya/etnik

● Tujuan kehidupan, apa yang dianggap penting bagi klien

dan keluarga.
● Keparcayaan spiritual yang berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan praktek kesehatan
● Derajat dari tujuan pencapaian hidup

● Persepsi tentang kepuasan dengan hidup, dan jalan hidup

● Pentingnya agama/spiritualitas

● Kepercayaan cultural yang berpengaruh dengan

kesehatan dan nilai
● Spiritualitas/agama yang berpengaruh terhadap status
 kesehatan.
● Kepercayaan cultural yang merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

3) FORMAT PENGKAJIAN
4) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Preceptee :………………………………………..

NIM :………………………………………..
Ruangan :……………………………………….
Tanggal Pengkajian :…………………… Jam …………………

IDENTITAS

Nama Pasien :……………………..

Umur :……………………..
No. Register :……………………..
Jenis Kelamin :……………………..
Suku Bangsa :…………………….
Pekerjaan :…………………….
Pendidikan :…………………….
Alamat :……………………..
Tanggal MRS :…………………….
Diagnosa Medis :……………………..

STATUS KESEHATAN
Keluhan utama saat Masuk RS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang :

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga :

4. Genogram

5. Vital Signs:
 Kesadaran /GCS :…………………………………..
Tekanan Darah : ................................................... ..
Frekuensi Pernapasan : ................................................... ..
Suhu : ................................................... ..
Nadi : ................................................... ..
Berat Badan : ................................................... ..
Tinggi Badan : ................................................... ..

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang

Masalah Keperawatan

2. Pola Nutrisi– Metabolik

Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
 Masalah Keperawatan

3. Pola Eliminasi Alvi &Uri

Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Masalah Keperawatan

4. Pola Aktifitas
Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
5. Pola Istirahat Tidur
Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Masalah Keperawatan

6. Pola Persepsi kognitif

Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Masalah Keperawatan

7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri

Masalah Keperawatan
8. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

Masalah Keperawatan

9. Pola Reproduksi Seksual

Data Subyektif:

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Masalah Keperawatan

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

Sumber pendukung

Masalah Keperawatan
11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan . Lab Hasil Nilai Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

3. Terapi dan Diet.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………
6……………………………………………………………………………………
7……………………………………………………………………………………

Surabaya, ……………….…
Preceptee

(……………………….)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

 EVALUASI

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN