PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KAJIAN KEPERAWATAN
I. Identifikasi
A. Klien
- Alamal rumah cukup ditulis kelurahan/kecamatan.
- Lain-lain jelas.
B. Penanggung jawab
- Penanggung jawab yakni orang atau instansi vang bertanggung jawab terhadap
biaya.
- Nama dirahasiakan, alamat cukup ditulis kelurahan/kecamatan.
II. Data Medik
A. Jelas
B. Jelas

III. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Merupakan inspeksi pertama saat pengkajian
- Pasien tampak tidak sakit
- Pasien tampak sakit ringan
- Pasien tampak sakit sedang
- Pasien tampak sakit berat
B. Tanda-tanda Vital
1. Kesadaran
- Jelas
2. Tekanan Darah
- Kesimpulan mencakup untuk perfusi ginjal dan tahap hipertensi atau
hipotensi
3. Suhu
- Jelas
-
 4. Nadi
- Jelas
5. Pernafasan
- Jelas
C. Pengukuran
Pilih cara pengukuran sesuai dengan kondisi pasien.
- Lingkar lengan atas
- Lingkar kulit triceps
- Perhitungan IMT (Index Masa Tubuh) berlaku bagi pasien yang berusia12 tahun
atau lebih
- Rumus dan makna IMT
IMT = BB (dalam kilogram)
TB 2 (dalam meter kuadrat)

Contoh :
Berat Badan = 64 Kg
Tinggi Badan = 164 cm = 1,64 m
BB (dalam kilogram) 64 Kg 64 Kg
IMT = = =
TB 2 (dalam meter kuadrat) (1,64 m)2 2,6896 m2

= 23,795 Kg/m2
Makna IMT :
IMT (Kg/m2) Kriteria
< 18,5 Berat badan kurang
18,5 – 22,9 Kisaran berat badan normal
≥ 23,0 Berat badan lebih
23,0 – 24,9 Berat badan berisiko
25 – 29,9 Obesitas 1
≥ 30 Obesitas 2
 Kesimpulan : ditarik dari data yang diperoleh
 Catatan : jelaskan apa yang terjadi; hamil, adanya massa tumor, asites dan
edema masif
D. Genogram
- Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit
menular.
- Genogram dibuat dalam 3 generasi, pasien berada pada generasi menengah,
namun pada pasien yang belum berkeluarga berada pada generasi yang paling
terakhir.

- Simbol-simbol genogram
Simbol Keterangan
Pria Normal

Pria sudah meninggal

Wanita Normal

Wanita sudah meninggal

Pasien pria dan umur pasien

45

Pasien wanita dan umur pasien

45

Cerai/Putus hubungan

Kembar

Orang yang terdekat

Orang yang tinggal serumah

 Contoh Genogram

IV. Kajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan

Isilah kolom Data Subyektif yang kosong datam benluk naratif yang padat, singkat dan
relevan secara kreatif.
 Data Subyektif
- Keadaan sebelum sakit
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala sakit
yang dialami saat ini.
- Keadaan sejak sakit
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala
yang berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat pasien dikaji.
 Data Obyektif
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kondisi pasien, misalnya pasien bedrest tidak perlu
diukur Romberg test, pasien dengan nyeri abdomen tidak dilakukan palpasi hepar.

A. Kajian Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Riwayat Penyakit yang pernah dialami.
- Kolom yang discdiakan hanya 2 (dua) kolom, apabila dalam pengkajian
ditemukan lebih dari 2 riwayat penyakit, mahasiswa dapat menulis pada
lembaran (kertas) tambahan.
- Catatan: mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami
tersebut.
Misal
Kencing Manis 8 tahun lalu Catatan :
-------------- -------------------- Kadar gula tcrtinggi 600,
-------------- -------------------- sampai saat ini jarang patuh
-------------- -------------------- pada diet yang ditentukan,
-------------- -------------------- tidak pernah olah raga,
-------------- -------------------- jarang kontrol ke dokter.
-------------- -------------------- belum pemah mendapat
-------------- -------------------- suntikan insulin, terbangun
-------------- -------------------- untuk kencing malam 4-5
-------------- -------------------- kali, tidak menggunakan
-------------- -------------------- pemanis pengganti gula,
-------------- -------------------- sering terasa haus dan
-------------- -------------------- banyak minum.
1. Data Subektif
a. Sebelum Sakit
 Bagaimana persepsi status kesehatan pasien?
 Sering sakit flu? Sering absen kerja/sekolah karena sakit?
 Upaya-upaya yang dilakukan pasien untuk mempertahankan kesehatan
dan perlindungan diri (obat-obat yang digunakan misalnya: vitamin, jamu
dll).
 Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah: merokok,
alcohol, Obat-obatan, polusi, lingkungan, ventilasi. baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan: check up. SARARI?
 Apakah pemah mengalami kecelakaan?
 Pada saat lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan dokter atau tenaga
kesehatan lain?
b. Sejak Sakit
 Apa penyebab sakit kali ini? Apa upaya yang dilakukan saat gejala
dirasakan (termasuk alasan pasien dirawat di rumah sakit). Hasil upaya
tersebut? Apa yang penting bagi pasien saat dirawat? (Harapan pasien
masuk rumah sakit).
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Diisi kata "bersih" atau "kotor" alasan/uraian/keterangan.
B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak Sakit
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vilamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan, nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan? Batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam dan uraikan kejadian demam tersebut selengkapnya?
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit: lesi? kering? Bersisik?
 Rambut mudah rontok, patah?
2. Data Obyektif
a. Observasi: Berapa jumlah intake dan output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan fisik: Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi metabolic
 d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik termasuk terapi diet.
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Pola buang air besar: Frekuensi, karakteristik, ketidaknyamanan, masalah
pengontrolan, laxative?
 Pola eliminasi urin: Frekuensi, masalah pengontrolan? Poliuri – Oliguri –
Anuri – Disuri.
b. Sejak Sakit
 Peningkatan perspirasi/keringat? Masalah bau: ureum?
 Adakah mencret bercampur darah. inkontinensia dan sebutkan warna
feses, adakah bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena lubang anus
menyempit (karena keganasan)?
 Kebiasaan buang air kecil, apakah sering menahan buang air kecil?
Buang air kecil lidak lancar? Harus mengejan? Urin menetes? Urin tidak
Bisa keluar sama sekali? Tidak bisa menahan kemih (inkontinensia)?
Mengompol? Berkemih tidak terasa? Malam banyak berkemih?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Bentuk feses, konsistemsi, warna, jumlah (volume)?
 Urine: warna, jumlah, bau, ada endapan, berbusa?
 Apakah ada cacing?
 Colostomie, lleostomie?
 Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi
d. Terapi
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari di rumah dan di tempat kerja.
 Adakah kegiatan olah raga rutin?
 Aktivitas di waktu senggang.
b. Sejak Sakit
 Adakah keluhan pada pernafasan, keluhan pada jantung seperti berdebar.
Nyeri dada, rasa lemah badan, kaji batas aktivitas umum pasien yang
masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak lagi mampu
dilakukannya.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Postur tubuh: dilihat tegak, simetris.
Fiksasi yangdimaksud dengan fiksasi adalah penggunaan gips, mitella, bidai,
traksi, collar, korset lumbal, kursi roda (Rollstoel) dan Iain-lain.
b. Pemeriksaan fisik
 Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat di daerah Sub Clavicula, bulat pipih
seperti mata uang dengan diameter ± 3 – 4 cm.
 Romberg test positif, mengharuskan pasien dalam pengawasan perawat
karena gangguan kesetimbangannya yang dapat membahayakan (bisa
terhuyung-huyung, lalu jatuh).
c. Pemeriksaan diagnostik
Cantumkan hasil pemeriksaan diagnostik yang berhubungan dengan pola
aktivitas dan latihan.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi
saat ini termasuk terapi oksigen dan fisioterapi.
E. Kajian Pola Tidur dan Istirahat
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari: jumlah jam tidur per hari. Merasa
segar saat bangun tidur. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur, tidur siang, perlu pengantar tidur (minum susu, makanan
kecil, membaca, dengan musik, nonton televisi). Suasana gelap/terang?
 Menggunakan kipas angin/AC, obat-obatan tidur?
b. Sejak Sakit
 Sering bermimpi yang menakutkan, mudah terbangun? Sering terbangun
untuk berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, sesak nafas?
 Berapa jam defisit tidur pasien saat ini?
2. Data Obyektif
Jelas
F. Kajian Pola Persepsi Kognitif
Pada pola ini selain mcngkaji pola kognitif juga pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup:
 Penggunaan alat bantu pendengaran? Pcnglihatan? Cek terakhir?
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Ada kesulitan (lamban.
terbelakang)?
 Bila ada rasa tidak nyaman: nyeri, bagaimana cara mengatasinya?
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti penglihatan kabur, pendengaran
terganggu, gangguan pengecapan, gangguan penghiduan, gangguan
perabaan terasa kebal/baal, kesemutan, nyeri?
 Adakah gangguan pada refleks-refleks yang membahayakan kehidupan
pasien seperti hilangnya refleks batuk sehingga resiko terjadi aspirasi?
Hilangnya refleks menegakkan badan sehingga resiko terjatuh karena
terganggunya persepsi kesetimbangan tubuh.
 Adakah gangguan proses bcrpikir, gangguan terhadap daya pengenalan
lingkungan (ruang). orang dan waktu (orientasi)?
  Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi/sikap tubuh/rasa gerak/ke-
setimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi/daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi/disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?
b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
G. Kajian Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri: identitas diri, ideal diri, harga
diri, citra diri (gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut pasien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan/frustrasi?
b. Sejak Sakit
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara pasien merasakan tentang dirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan adanya keganasan? Adanya
ancaman terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang
menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan terganggunya konsep diri
dalam kehidupan keluarga, teman-tcman, masyarakat maupun terhadap
diri sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu
 mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa?
(gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan pasien tentang bagian tubuhnya yang mcnyebabkan
perasaan malu/rendah diri/menjadikan dirinya canggung seperti:
kegemukan. rasa pendek, terlalu jangkung, asimetri, bagian anggota
gerak yang di-amputasi mempunyai tanda lahir yang
mencolok/memalukan, payudara terlalu besar/kecil.
2. Data Obyektif
a. Observasi Postur tubuh
Jelas
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas.
H. Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Apakah pasien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara?
Bagaimana struktur keluarga dan peran pasien dalam keluarga tersebut?
Apakah pasien merasa puas?
 Apa peran pasien dalam masyarakat dan lingkungan kerja?
 Apakah pasien merasa puas dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan/terisolir dari tetangga dimana pasien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak Sakit
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit pasien saat
ini?
 Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga
(konflik/keterpisahan/ keterasingan).
 Adakah gangguan dalam peran pasien sebagai orang tua anggota
masyarakat dan lingkungan.
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa pasien merasa terisolasi
pembatasan diri karena hukum pidana/sanksi agama (misal:
 ekskomunikasi gereja). larangan diri untuk berpidato, ceramah dan lain-
lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah gangguan komunikasi verbal seperti pelo, gagu, gagap, latah,
suara sengau, lidak biasa mengucap "R" dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga atau
orang lain?
I. Kajian Pola Reproduksi – Seksualitas
Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi pasien
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstmasi terakhir? Masalah
menstruasi?
 Penggunaan kontrasepsi dan pcrmasalahan yang timbul?
b. Sejak Sakit
 Kaji pengetahuan pasien tentang hubungan penyakit dengan masalah
seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional / seksual seperti impotensi? Frigiditas?
Dispareunia?
 Pasien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan
dengan penyakit kronik yang diserita pasien seperti Diabetes Melitus?
Riwayat operasi Ginekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual seperti sodo masochist?
Homoseksual? Lesbianisme?
 Adakah gangguan m enstruasi seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leocorrhoe?
 Adakah keluahan belum bcrhasil mempunyai anak atau ingin tambah
anak lagi?
 2. Data Obyektif
a. Observasi
 Apakah ada perilaku yang mcnyimpang yang tidak sesuai dengan jenis
kelamin pasien
b. Pemeriksaan Fisik
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti Bartholinitis, anus
bentuk corong dan Iain-Iain.
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi-seksual termasuk
bila ada FAM.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola yang terkait.
J. Kajian Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Hal yang sering membuat pasien marah? Takut? Cemas? Tegang?
Depresi? Tidak dapat mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk
mengatasi?
 Siapa yang sangat membantu untuk diajak bicara untuk mengatasi
masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?
b. Sejak Sakit
 Adakah gangguan penyesuaian diri pasien terhadap lingkungan dan
situasi baru?
 Apakah pasien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik
nyata atau tidak nyata?
 Adakah ungkapan pasien tentang penyangkalan/penolakan terhadap
dirinya sendiri?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan/pikiran nekat terhadap dirinya sendiri/keluarga?
 Penggunaan obat-obat terlarang, alkohol untuk membuat relaks?
 2. Data Obyektif
a. Observasi
 Ekspresi wajah
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan seperti berjalan mondar-
mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik nafas
dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas
c. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola terkait.
K. Kajian Pola Sistem Nilai – Kepercayaan
1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting di masa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam
hidupnya? Misalnya tata nilai budaya masyarakat Manado, Jawa, Sundah,
Batak dan sebagainya.
 Adakah ungkapan pasien tentang kebutuhan spiritual yang dinginkan?
 Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual? Misalnya larangan
untuk transfusi darah menurut agama yang danutnya, serta makanan
pantangan.
 Apakah selama dirawat di Rumah Sakit mengganggu/ mempengaruhi ke-
giatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah alat untuk berdoa?
 Apakah tampak melakukan kegiatan ibadah?
V. Analisa Data
Memilah data-data yang diperoleh dari hasil kajian lalu dikelompokkan untuk
menentukan masalah dan etiologi. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah
 Pada pengelompokkan data harus mencakup data subyektif, data obyektif
(Laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut
harus ada dalam lembar kajian keperawatan).

VI. Diagnosa Keperawatan

 Ditulis dengan ringkas dan singkat, tanpa data subyektif dan data obyektif
 Disusun berdasarkan prioritas masalah yang mengancam kehidupan pasien.
 Rumusan diagnosa sesuai dengan rumusan masalah NANDA (lampiran).

VII. Rencana Keperawatan

 Tanggal" yakni tanggal disusunnya rencana.
 Penulisan Diagnosa Keperawatan dilengkapi dengan data subyektif dan data
obyektif.
 Penyusunan hasil yang diharapkan dengan memperhatikan komponen SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Reasonable, Time).
 Penulisan Rencana Tindakan menggunakan kalimat perintah yang meliputi 4
komponen (tindakan keperawatan, tindakan observasi, pcnyuluhan, pelaksanaan
program dokter) dan disusun secara berurut (menggunakan numerik).
 Rasional berdasarkan teori keperawatan, patofisiologi?

VIII. Pelaksanaan Keperawatan

 Berisi tindakan/pelaksanaan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
keperawatan tiap diagnosa dan kondisi pasien.
 Pelaksanaan keperawatan ditulis dengan menggunakan kalimat aktif (menggunakan
awalan "me").
 Mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
 Merupakan pengkajian lanjutan.
IX. Evaluasi Keperawatan
 SOAP ditulis setiap hari.
 Penulisan tanggal yakni tanggal dilakukan evaluasi
 Tulis Diagnosa Keperawatan sebelum penyusunan SOAP
 "S" dan "O" yakni data setelah dilakukan tindakan keperawatan.
 “A” yakni analisa kondisi pasien berdasarkan data "S" dan "O" (respon pasien/
Keaksi hasil) yang tampak pada lembar pelaksanaan keperawatan.
 "P" yakni rencana yang akan diteruskan atau dimodifikasi dalam bentuk point Sesuai
dengan point yang ditulis dalam rencana keperawatan