Instrumen Pemantauan Dan Evaluasi Mutu Puskesmas
Instrumen Pemantauan Dan Evaluasi Mutu Puskesmas
a. .………………….………………
…
b. .………………….………………
…
Tanda tangan
Anggota Tim Ketua Tim
2
c. .………………….………………
… 1.
d. .………………….………………
…
Tanggal Pemantauan
4 dan Evaluasi
B. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nomor Register
Puskesmas
2 Nama Puskesmas
a. Perkotaan
Kategori Puskesmas b. Pedesaan
3 c. Terpencil
d. Sangat terpencil
Alamat Puskesmas
Kelurahan/Desa
4
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
5
Nomor facsimile
Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai Puskesmas b. Tidak
Percontohan
a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
2 Ijin Operasional
Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin
Operasional yang habis masa
berlakunya mengacu pada
dengan SE Menkes Nomor:
HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dan Penetapan RS Pendidikan
Pada Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).
4 a. Ya
b. Tidak
6 a. Ya
b. Tidak
7 a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan
Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN
c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Ya. …………………
b. Tidak. .
a. Ya.
…………………
b. Tidak.
15 Puskesmas menyusun,
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
serta menindaklanjutinya
…………………
a. Dilakukan sebesar >80% dari ..
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas
a. Ya.
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
14
b. Tidak
15 Dilakukan pemantauan terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.
17
Terdapat upaya Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu
dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sesuai dengan media
komunikasi yang sudah ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
a. Ya
b. Tidak
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
14 Dilakukan pelayanan laboratorium
oleh Puskesmas
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI)
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
2 Dilakukan pelaksanaan rencana
kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan
sop yang jelas.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
3 Dilakukan upaya-upaya khusus
untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan prosedur
dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan
kebutuhan program dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai
rencana.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur untuk
kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
a. Ya
b. Tidak
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
2 Terdapat program kerja Tim Mutu
Internal (TMI) Puskesmas
4) Dilakukan pelaporan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
terhadap semua hasil
pengukuran INM, IMPP dan
indikator SKP kepada Dinas
Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang
telah ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data
dukung pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
program mutu yang telah
diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai
konsep PDC/SA (tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan uji coba perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada
pasien rawat jalan dan rawat inap
di Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh
sesuai prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data
dukung pelaksanaan
kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
4 a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan pengendalian
infeksi (ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
program PPI sesuai persyaratan)
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
dukung yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1) Ya, Dilakukan penerapan
kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut
D. INOVASI PUSKESMAS
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program
inovasi mutu sesuai dengan masalah
yang ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan
6 jam kerja maksimal 8 (delapan) jam
dalam 1 (satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR
untuk tenaga kesehatan dan
7 nonkesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19
8 a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus
Covid-19 seperti kebutuhan APD
9 serta peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan
kesehatan termasuk penemuan
10
kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan audit internal terkait mutu
pelayanan yang diberikan kepada
pasien COVID-19 sesuai dengan
11 ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Ya
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
b. Tidak
Dilakukan pengawasan dan
peringatan tenaga kesehatan,
tenaga nonkesehatan, pasien, dan
pengunjung yang tidak mematuhi
12
protokol kesehatan di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
VIII. REKOMENDASI
NO URAIAN REKOMENDASI
1 PERSYARATAN UMUM
2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK
3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN
4 PELAPORAN IKP
5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI
a) ADMEN
b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi
c) PPN
d) MUTU
6 INOVASI PUSKESMAS
7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)