OVERVIEW STANDAR AKREDITASI

UNIT TRANSFUSI DARAH

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Workshop Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Transfusi Darah

29 September 2022
 ▪ BAB I PENDAHULUAN
STANDAR
▪ BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI UTD
AKREDITASI UTD
▪ BAB III STANDAR AKREITASI UTD

2
PENDAHULUAN

Rancangan Keputusan Menteri Kesehatan

tentang Standar Akreditasi Unit Transfusi
Darah

3
 LATAR Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Unit Transfusi Darah bermutu,
BELAKANG profesional dan bertanggungjawab untuk mendukung pemenuhan akses
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sehingga terwujud
pembangunan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu.

untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Unit

Transfusi Darah serta memberikan acuan dalam penyelenggaraan
akreditasi Unit Transfusi Darah, dengan mempertimbangkan perkembangan
serta kebutuhan dan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Rancangan Keputusan Menteri Kesehatan tentang

Standar Akreditasi Unit Transfusi Darah
4
 MANFAAT STANDAR AKREDITASI
PELAYANAN DARAH

TUJUAN
• Sebagai acuan PERBAIKAN
UTD dalam upaya • Digunakan sbg TATA KELOLA
untuk tools untuk • Peningkatan
Meningkatkan Mutu • Institusi Mutu
meningkatkan secara • Pelayanan
mutu pelayanan berkesinambungan
(CQI)
dan keselamatan PELAYANAN
pasien. DRAFT DARAH
 STRUKTUR STANDAR & ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI UTD

Jumlah Jumlah
No Bab
BAB
Standar EP
BAB: 1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 3 9
2 TATA KELOLA KEPEMIMPINAN (TKK) 20 59

STANDAR
3 STAND
KOMPETENSI DAN KUALIFIKASI SDM (KKS) 6 23

4
(MFK)
AR
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 15 50

MAKSUD DAN
5
PASIEN (PMKP) MAKSUD DAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN 12 35

TUJUAN 6
TUJUAN
MANAJEMEN INFORMASI (MI) 11 29
7
(PPI) ELEMEN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 3 8

ELEMEN
PENILAIAN
8
9
PELAYANAN DARAH (PD)
PENILAIAN
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
22
2
93
4
Total 94 310
6
 PP Nomor 7
Tahun 2011
REFERENSI tentang
Pelayanan
Darah

PMK Nomor 91 Tahun 2015

01 JCI EDISI 3 dan 4 tentang Standar Pelayanan
Transfusi Darah

PMK No 83 Tahun 2014

tentang Unit Transfusi
02 ISU GLOBAL Darah, Bank Darah
Rumah Sakit, dan
Jejaring Pelayanan
Transfusi Darah
PERATURAN
03 PERUNDANGAN Joint Commision
TERBARU International
Accreditation
Standards for
PROGRAM ACUAN
04 PRIORITAS
Laboratories 3rd
Edition, 2017 PENYUSUNAN
STANDAR
NASIONAL AKREDITASI UTD
 ▪ BAB I PENDAHULUAN
STANDAR
▪ BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI UTD
AKREDITASI UTD
▪ BAB III STANDAR AKREITASI UTD

8
 1. Persiapan Akreditasi;
KEGIATAN 2. Pelaksanaan Akreditasi; dan
AKREDITASI 3. Pasca akreditasi.

9
 1. PERSIAPAN AKREDITASI;

1. Pengisian penilaian mandiri (self assessment);

2. Penyusunan program peningkatan mutu;
KEGIATAN
AKREDITASI 3. Penetapan dan pengukuran indikator mutu; dan
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien.

10
 2. PELAKSANAAN AKREDITASI;

1. Pendaftaran: surat permohonan dan Self Asesmen

2. Kesepakatan: Jadwal survei, penandatanganan Kontrak
LPA dan UTD

KEGIATAN 3. Pelaksanaan survei:

AKREDITASI • penyampaian dan pemeriksaan dokumen
• Telusur dan Kunjungan Lapangan
• Penilaian
4. Pelaporan Survei; dan
5. Verifikasi dan Rekomendasi Penetapan Status Akreditasi .
11
 3. Paska Akreditasi;

1. Sertifikat Akreditasi;
2. Rekomendasi;
KEGIATAN
AKREDITASI 3. Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS ;

12
 ▪ BAB I PENDAHULUAN
STANDAR
▪ BAB II PENYELENGGARAAN AKREDITASI UTD
AKREDITASI UTD
▪ BAB III STANDAR AKREDITASI UTD

13
 Mengidentifikasi Donor, Darah dan Produk Darah
A
Sasaran Secara Benar
Keselamatan
Standar SKP 1
Pasien (SKP) Unit Transfusi Darah (UTD) mengembangkan dan menerapkan proses
identifikasi untuk menjamin ketepatan identifikasi.

3 Standar Meningkatkan Komunikasi Efektif

B

Standar SKP 2
9 Elemen UTD menerapkan proses komunikasi efektif dalam memberikan
Penilaian pelayanan darah.

Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Pelayanan

C
Kesehatan
Standar SKP 3
UTD menerapkan kebersihan tangan untuk menurunkan risiko
14
infeksi.
 Tata Kelola Pimpinan UTD
Kepemimpinan
(TKK) Kepemimpinan UTD dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Kepemimpinan UTD terkait kontrak/kerjasama

Penanggung jawab teknis

20 Standar
Penanggung jawab administrasi

Penanggung jawab mutu

59 Elemen
Penilaian Kepemimpinan dalam evaluasi kinerja unit

Kepemimpinan untuk budaya keselamatan di UTD

Manajemen risiko

15
A Pimpinan UTD
Standar TKK 1
Struktur organisasi dijelaskan di dalam aturan internal UTD yang ditetapkan oleh Kepala UTD.

Standar TKK 2
Pimpinan UTD memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh
baik di internal maupun di eksternal UTD.

Kepemimpinan UTD dalam Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan

B Pasien.
Standar TKK 3
Pimpinan UTD menetapkan, merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar TKK 4
Kepala UTD menetapkan prioritas perbaikan yang akan dilakukan.
16
C Kepemimpinan UTD Terkait Kontrak/Kerjasama
Standar TKK 5
Pimpinan UTD bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak serta melakukan
evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

D Kepemimpinan UTD Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya

Standar TKK 6
Pimpinan UTD membuat keputusan tentang pengadaan dan penggunaan sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya dengan mempertimbangkan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

E Penanggung Jawab Teknis

Standar TKK 7
Kegiatan teknis pelayanan darah di UTD dipimpin oleh penanggung jawab teknis yang ditetapkan
oleh Kepala UTD sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan pelayanan darah
di UTD.
17
 Penanggung Jawab Administrasi
F
1 Standar TKK 8
Kegiatan administrasi pelayanan darah di UTD dipimpin oleh penanggungjawab administrasi
yang ditetapkan oleh kepala UTD sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan administrasi pelayanan darah di UTD.

Penanggung Jawab Mutu

G
1 Standar TKK 9
Penanggung jawab Teknis, Administrasi dan Mutu berperan aktif dalam meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dan pendonor dengan melakukan pengukuran indikator mutu UTD
dan memantau serta memperbaiki pelayanan di UTD.

Kepemimpinan Dalam Evaluasi Kinerja Unit

H
1 Standar TKK 10
Pimpinan UTD mengevaluasi kinerja staf di bidang masing-masing menggunakan indikator
mutu yang diukur di unitnya. 18
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di UTD
I
1 Standar TKK 11
Pimpinan UTD menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung
budaya keselamatan di seluruh area UTD.

Manajemen Risiko
J
1 Standar TKK 12
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di UTD.

19
Kualifikasi dan
Kompetensi
• Perencanaan dan Pengelolaan SDM
SDM (KKS)
A

6 Standar
• Pendidikan dan Pelatihan
B
23 Elemen
Penilaian • Kesehatan dan Keselamatan Kerja
C SDM

20
 A Perencanaan dan Pengelolaan SDM
Standar KKS 1
Kepala UTD merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di UTD
sesuai kebutuhan.

Standar KKS 2
Tanggung jawab tiap SDM dituangkan dalam uraian tugas

Standar KKS 3

Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi

dalam file kepegawaian setiap SDM .

Standar KKS 4
Semua SDM UTD diberikan orientasi pada saat
pengangkatan SDM .

21
 B Pendidikan dan Pelatihan

Standar KKS 5
Tiap SDM diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

C Kesehatan dan keselamatan kerja SDM

Standar KKS 6
UTD menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan SDM

22
 Manajemen
Fasilitas dan Pengelolaan fasilitas dan keselamatan
Keselamatan
(MFK)
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

15 Standar Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)

Proteksi kebakaran
50 Elemen
Penilaian
Peralatan dan sistem utilitas

Edukasi staf tentang pengelolaan fasilitas

23
 Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
A
Standar MFK 1
UTD melakukan pengelolaan sarana, prasarana dan peralatan sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Standar MFK 2
UTD memiliki sarana sesuai standar

Standar MFK 3
UTD menetapkan penanggung jawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan keselamatan di UTD.

PROGRAM MFK
B
Standar MFK 4
UTD menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan terkait aspek
keselamatan di UTD

Standar MFK 5
UTD menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait 24
aspek keamanan di UTD
 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
C
Standar MFK 6
UTD menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Proteksi Kebakaran
D
1 Standar MFK 7
UTD melakukan pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respon terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.

25
 Peralatan dan Sistem Utilitas
E
Standar MFK 8
UTD menetapkan dan melakukan pengelolaan peralatan.

Standar MFK 9
UTD menetapkan dan memastikan semua sistem utilitas berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan prasarana.

Standar MFK 10

UTD memiliki mobil unit donor darah untuk rekruitmen pendonor dan kendaraan distribusi darah
sesuai Pedoman Desain Tipikal Mobil Donor Darah.

Edukasi Staf tentang pengelolaan fasilitas

F
1 Standar MFK 11
Seluruh staf di UTD telah diedukasi dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas
UTD, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan 26
keselamatan fasilitas secara efektif.
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien,
dan Manajemen Risiko

Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator

12 Standar
Analisis Data Indikator Mutu

35 Elemen
Penilaian Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan

Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

27
 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
A
1 Standar PMKP 1
UTD mempunyai Tim Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator

B
Standar PMKP 2
Tim Mutu berperan serta dalam proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta
integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di UTD.

Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data di tiap unit.

28
 Analisis Data Indikator Mutu
C
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien.

Standard PMKP 5
UTD melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan

D
Standar PMKP 6
UTD mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan di UTD untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan.

29
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien
E
1 Standar PMKP 8
UTD mengembangkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di UTD.

Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Standar PMKP 10
UTD melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

Standar PMKP 11
Tim mutu memandu penerapan program manajemen risiko di UTD

Standar PMKP 12
Pimpinan UTD melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal
yang dilaksnakan secara periodik.
30
 Manajemen
Informasi (MI)
Manajemen Pengelolaan
Informasi Dokumen
11 Standar

29 Elemen
Teknologi
Penilaian Informasi di
Data Pendonor
Pelayanan
Kesehatan

31
 Manajemen Informasi
A
1 Standar MI 1
UTD menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal.

Standar MI 2
Seluruh komponen dalam UTD termasuk pimpinan UTD dan staf memahami prinsip
manajemen dan penggunaan informasi

Pengelolaan dokumen
B
1 Standar MI 3
UTD menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.

32
 Data Pendonor
C
Standar MI 4
UTD menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan data pendonor sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Standar MI 5
Data setiap pendonor terstandarisasi dalam format yang seragam dan diisi sesuai dengan
ketetapan UTD dalam tata cara pengisian data pendonor.

Standar MI 6
Setiap catatan pada data pendonor mencantumkan identitas petugas yang menulis dan
kapan catatan tersebut ditulis.

Standar MI 7
UTD menjamin keamanan, kerahasiaan data pendonor.

Standar MI 8
UTD mengatur lama penyimpanan data dan informasi pendonor. 33
 Teknologi Informasi di Pelayanan Kesehatan
D
Standar MI 9
UTD menerapkan sistem teknologi informasi pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan
informasi sesuai peraturan perundang-undangan.

34
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)

Pengkajian Risiko
3 Standar Infeksi (Infection
Program
Penyelenggaraan Pencegahan dan
Control Risk
PPI di UTD Pengendalian
Assessment/ICR
Infeksi
A)
8 Elemen
Penilaian
A. Penyelenggaraan PPI di UTD

Standar PPI 1
Terdapat tim yang bertanggungjawab untuk melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan
PPI di UTD serta sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk Assesment/ (ICRA)

B
1 Standar PPI 2
UTD melakukan pengkajian risiko infeksi secara proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan di UTD.

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

C
1 Standar PPI 3
UTD menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk
mencegah penularan infeksi terkait pelayanan UTD berdasarkan hasil pengkajian risiko
proaktif setiap tahunnya.
36
Pelayanan
Darah (PD) Rekruitmen Pendonor

Pengambilan Darah

Pemeriksaan Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah

22 Standar

Pengolahan dan Penyimpanan Darah

93 Elemen
Penilaian Pengawasan Mutu dan Identifikasi Darah

Pelulusan dan Pendistribusian Darah

 Rekruitmen Pendonor
A
Standar PD 1
UTD menjamin pelaksanaan rekrutmen pendonor memenuhi persyaratan.

Standar PD 2
Riwayat kesehatan calon pendonor harus dapat ditelusur dan didokumentasikan.

Pengambilan Darah
B
Standar PD 3
Pengambilan darah dilakukan sesuai dengan prosedur

Pemeriksaan Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah

C
Standar PD 4
UTD melakukan pemeriksaan Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD).

38
 Pengolahan dan Penyimpanan Darah
D
Standar PD 5
UTD melakukan pengolahan darah sesuai dengan prosedur.

Standar PD 6
UTD menjamin penyimpanan darah dan komponen darah dilakukan sesuai standar.

Pengawasan Mutu dan Identifikasi Darah

E
Standar PD 7
UTD menjamin terlaksananya pengawasan terhadap mutu darah dan komponen darah.

Standar PD 8
Identifikasi dilakukan dengan benar, identitas dijaga supaya tidak rusak mulai dari
pengambilan darah hingga darah didistribusikan.

39
 Pelulusan dan Pendistribusian Darah
G
Standar PD 9
Darah dan Komponen darah diluluskan setelah memenuhi semua kriteria yang telah ditetapkan.

Standar PD 10
UTD menjamin mutu darah selama proses pendistribusian darah.

40
 Program
Prioritas
Nasional (PPN)
Program
Pengendalian HIV
2 Standar

4 Elemen
Penilaian Program
Menurunkan
AKI/AKB
 Program Pendalian HIV
A
1 Standar PPN 1
Unit Transfusi Darah wajib mendukung pemerintah dalam program pengendalian HIV

Program menurunkan AKI/AKB

B
1 Standar PPN 2
Unit Transfusi Darah wajib mendukung pemerintah dalam program menurunkan AKI/AKB

42
43