PERAWATAN LUKA

(WOUND CARE)

NS. TRI WIJAYANTO, M.Kep., Sp.Kep.MB.

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU
A. Anatomi dan Fisiologi Kulit
 Lapisan kulit terdiri dari :
1. Epidermis/kutikel/sel epitel
2. Dermis/kutis/jaringan ikat
3. Hipodermis/subcutaneous adipose layer

4. Epidermis
▪ Lapisan paling luar dari kulit (epitel)
▪ Sel utama : sel epitel squamosa berjenjang
(keratinosit)
▪ Sel lainnya : sel melanosit, sel langerhans, sel
merkel
▪ Sel epidermis dan dermis dibatasi oleh basement membrane
zone (BMZ)
▪ Tidak ada pembuluh darah, nutrisi, dan difusi dari dermis
▪ Tidak ada persarafan
▪ Variasi ketebalan : 0,4-0,6 mm (tergantung lokasi)
▪ Memiliki 5 stratum/jenjang

Tipe sel epidermis

▪ Sel keratinosyte : 90% epidermis, produksi keratin dan tahan air
▪ Sel melanosyte : produksi melanin, pelindung sinat UV
▪ Sel Langerhans : respon imun, sensitizer limfosit T
▪ Sel merkel : rangsang sentuhan
Sel Epidermis
 Lapisan epidermis tersusun atas :
1. Stratum Corneum : sel keratin mati, tidak berinti, keras dan
water proof.
2. Stratum Lucidum : hanya ada di lapisan epidermis yang
tebal : telapak kaki dan tangan serta bibir.
3. Stratum Granulosum : 3-5 lapis keratinocytes,
keratinocytes bergranul dan mulai mati.
4. Stratum Spinosum : migrasi sel, sel saling berikatan.
5. Stratum Basale : melekat ke dermis, melakukan
pembelahan sel terus-menerus mendorong naik ke atas,
mulai kehilangan nutrisi dan oksigen lalu mati, proses ini
membutuhkan waktu 6-8 minggu.
Lapisan Epidermis
Regenerasi epidermis
▪ Proses keratinisasi/desquamasi selama 26-42 hari dan setiap 2
bulan (45-75 hari).
▪ Bermitosis dari stratum basale ke Corneum (desquamation)
dan butuh suasana lembab.

2. Dermis atau Corium

▪ Lapisan kedua dari kulit, ketebalan 2-4 mm tergantung
lokasi
▪ Terdiri dari jaringan ikat/connective tissue
▪ Sel utama : fibroblast penghasil protein utama (kolagen dan
elastin)
▪ Memiliki banyak pembuluh darah dan saraf.
Protein dermis
▪ Colagen : disekresi oleh fibroblast, protein untuk kekuatan dan
fleksibilitas (tensile & strength).
▪ Elastin : disekresi oleh fibroblast, protein untuk elastisitas
pengembalian (elastic recoil).

3. Hipodermis atau Superficial Facia

▪ Jaringan utama : jaringan lemak & subdermal flexus, pembuluh
darah & jaringan ikat,
▪ Fungsi : penjaga organ dibawahnya, mengurangi benturan saat
bergerak, penyimpan jaringan lemak.
▪ Jaringan lemak memiliki fungsi menghangatkan tubuh (regulasi
suhu tubuh)
 Fungsi Kulit
a. Protection
1) Proteksi terhadap (kimia, bakteri dan virus) pathogen :
▪ Kelenjar sebaseous (sebum)
▪ Sel Langerhans yang memiliki kemampuan mengenali
mikroorganisme dan antigen, menangkap dan memproses
penempelan limfosit T
▪ Sel mast : reaksi alergi, melawan parasite, menstimulasi
kemotaksis, mendorong fagositosis, membantu perbaikan
jaringan ikat dan pembentukan pembuluh darah.
2) Proteksi terhadap (kimia, bakteri dan virus) pathogen :
 ▪ Makrofag merupakan hasil diferensiasi dari monosit,
sebagai antibakteri, dapat memproses dan menghadirkan
imunokompeten sel lymphoid, dapat mengeluarkan factor
pertumbuhan (growth factor), cytokine, dan terlibat dalam
koagulasi, penyembuhan luka dan remodeling jaringan.
▪ Pelindung terhadap sinar UV dari zat pewarna kulit
(pigmen) melanin.
b. Sensasi
▪ Sensasi yaitu sakit, sentuhan, tekanan dan suhu
▪ Sel penentuan rasa ini yaitu sel markel, fungsi utamanya
sebagai mekanoreseptor
▪ Reseptor utama yang bekerja pada dermis : korpus meissner
(menerima sentuhan), korpus pacini (menerima tekanan,
getaran dan tarikan), ujung saraf tepi berperan dalam
menerima sentuhan, nyeri dan suhu.
c. Sistesa Vitamin D
► Sistesa vitamin D terjadi di kulit dengan bantuan sinar
matahari, sterol diubah menjadi cholecalciferol (vit. D).
Vitamin D diubah menjadi calcitriol : precursor penyerapan
calcium di usus halus.
d. Ekskresi
► Kulit sebagai tempat pengeluaran k.eringat
B. Proses Penyembuhan Luka dan Konsep Lembab
Fase normal penyembuhan luka :
1. Fase inflamasi
2. Fase proliferasi
3. Fase maturase

Fase Inflamasi
▪ Proses peradangan terjadi mulai dari awal cedera 0 hingga
hari ke-5, bahkan ada yang mengatakan sampai hari ke-6.
Fase inflamasi melebihi 6 hari sebagai tanda awal proses
infeksi.
Proses Penyembuhan Luka
▪ Luka dapat memutuskan pembuluh darah, menimbulkan
perdarahan, menghentikan perdarahan, menyebabkan
peradangan lalu terjadi fagositosis.
▪ Penghentian perdarahan terjadi melalui reaksi hemostasis
yang menghasilkan hanya sedikit bekuan darah dengan fibrin
bekerja seperti lem mempertautkan tepi luka.
▪ Reaksi radang akut (eksudat) pada tepi luka segera terjadi
pasca reaksi hemostasis dimana sel radang (khususnya
makrofag) memasuki bekuan darah dan mulai
menghancurkannya.
▪ Sitokin berperan untuk terjadinya kemotaksis sel radang seperti
neutrofil, makrofag, mast cell, sel endotelial dan fibroblas untuk
memasuki bekuan darah.
▪ Terjadi vasodilatasi dan akumulasi leukosit polymorphonuclear
(PMN).
▪ Hanya fibrin yang menghubungkan tepi luka dan belum ada
kekuatan pertautan luka (oleh serat kolagen) sehingga disebut
fase tertinggal (lag phase).
▪ Pada fase ini terdapat tanda : demam/hangat (kalor),
kemerahan (rubor), bengkak/edema (tumor), nyeri.

Fase proliferasi
▪ Fase proliferasi berlangsung dari hari ke-6 sampai minggu ke-3
▪ Mulai terjadi granulasi, kontraksi luka dan epitelisasi jaringan
granulasi terbentuk dari berbagai sel radang, fibroblast,
serat-serat kolagen dan kapiler baru yang mengisi luka.
▪ Jaringan granulasi mengalami pertumbuhan ke dalam daerah
yang tadinya ditempati oleh bekuan darah di dekat lokasi
reaksi peradangan akut (reaksi peradangan eksudat).
▪ Pembentukan jaringan granulasi akan berhenti setelah
seluruh permukaan luka tertutup oleh epitel (epitelisasi)
kemudian dimulailah fase remodelling.
▪ Proliferasi dan pembentukan fibroblast (menghubungkan
sel-sel) berasal dari sel-sel mesenkim dan menghasilkan
mukopolisakarida dan serat kolangen (glisin, prolin,
hidroksiprolin).
▪ Mukopolisakarida mengatur deposisi serat-serat kolangen.
▪ Serat kolangen akan mempertautkan tepi luka dan
menguatkannya.
▪ Serat-serat baru kolagen dibentuk, diatur, mengkerut dan yang tak
diperlukan dihancurkan sehingga luka mengkerut/mengecil
(kontraksi luka).
▪ Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya bermigrasi
menutupi tipis dasar luka pada permukaan rata atau lebih rendah
lalu bekasnya diisi hasil mitosis (regenerasi) sel lain.

c. Fase remodelling
▪ Fase remodelling dimulai sejak minggu ke-3 hingga 2 tahun.
▪ Berupa remodelling kolagen, kontraksi luka,
pematangan parut (pematangan jaringan granulasi) dan penebalan
& pematangan epitel sehingga menyerupai kulit yang didekatnya.
▪ Sintesis dan degradasi kolagen seimbang.
▪ Terbentuknya kembali permukaan kulit dan dasar
jaringan parut yang tidak nyata atau hanya terlihat
seperti satu garis yang menebal sebagai hasil
akhirnya.
C. Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka dan Konsep
Lembab

Akibat dari factor penyulit yang tidak ditasi :

Luka fisiologis menjadi patologis
Luka akut menjadi luka kronis
Luka steril menjadi luka terkontaminasi
Luka primer menjadi luka tersier (delayed primary)

Penting mengatasi factor penyulit dari proses penyembuhan luka

1. Faktor local
Faktor local yang dapat mendukung penyembuhan luka
adalah kondisi luka seperti ; hidrasi luka, manajemen luka
(aplikasinya), temperatur luka, adanya tekanan, gesekan atau
keduanya, benda asing atau ada tidaknya infeksi.
2. Faktor umum
a. Usia
b. Penyakit penyerta
c. Vaskularisasi
 a. Status nutrisi dan kegemukan
b. Daerah dengan gangguan sensasi dan pergerakan
c. Status psikologis
d. Terapi radiasi dan obat-obatan
e. Radikal bebas

Hal Yang Penting Bagi Proses Penyembuhan Luka adalah :

▪ Oksigen mencegah infeksi, sintesa kolagen dan extra celluler
matrix (ECM)
▪ Hematokrit Menghantarkan oksigen
▪ Steroids :
Menghalangi terbentuknya makrophag
Mengganggu pembentukan fibrin, angiogenesis dan kontraksi
luka
▪ Vitamin A dapat mengembalikan/membalikan efek dari
steroid
▪ Vitamin C dibutuhkan untuk sintesa kolagen
▪ Merokok :
Nikotin aksi saraf simpatik yang menyebabkan vasokontriksi
Meningkatnya kadar CO menggeser kurva
oksigen-hemoglobin ke kiri
Carboxyhemoglobin pada dasarnya menurunkan hematokrit .
▪ Usia Kekuatan tarik dan tingkat penutupan luka menurun
seiring bertambahnya usia.
▪ Stres mekanik mempengaruhi kuantitas, agregasi dan
orientasi serat kolagen.
▪ Nutrisi hipo proteinemia mengganggu fibroplasia dan fase
inflamasi memanjang
▪ Manipulasi Penanganan jaringan yang kasar, kauterisasi
yang berlebihan, pembekuan darah, saturasi yang ketat,
iskemik jaringan dan nekrosis selanjutnya memperpanjang fase
inflamasi.
Proses pembentukan eksudat/cairan luka
▪ Eksudat normal : serous terjadi karena kebocoran pembuluh
darah dan adanya produksi kelenjar eccrine.
 Tipe penyembuhan luka berdasarkan waktu dan prosesnya :
1. Akut/fisiologis : luka sembuh sesui dengan waktu dan konsep
proses penyembuhan luka/sembuh fisiologis
2. Kronis/patologis : luka yang mengalami kegagalan dalam waktu
dan proses penyembuhan/luka sembuh patologis.
Konsep Perawatan Luka
▪ Luka sembuh : terciptanya kontinuitas lapisan kulit serta adanya
kekuatan jaringan parut yang mampu melakukan fungsi/aktifitas
yang normal. Tujuan (outcome) tergantung pada kondisi
biologis, lokasi luka dan luas luka.
▪ Konsep lama : Luka kering, perawatan luka dibiarkan terbuka,
perawatan luka kering/basah, berdarah berarti bagus lukanya.
▪ Luka kering apakah sudah sembuh? Luka kering, tapi masih
sakit dan bengkak.
KONSEP MOIST (LEMBAB)
▪ Konsep lembab bertujuan untuk mempercepat proses
fibrinolysis, pembentukan kapiler pembuluh darah baru
(angiogenesis), menurunkan infeksi, mempercepat pembentukan
sel aktif (neutrophil, monosit, makrofag dll) serta pembentukan
factor-factor pertumbuhan.
▪ Konsep lembab diperkenalkan pertama kali dalam penelitian
Gilge (1948) kemudian dipopulerkan oleh George D. Winter
(1962) dengan hasil penelitian luka yang dirawat tertutup, lebih
cepat sembuh dibandingkan luka terbuka (Benbow, 2008).
▪ Perawatan luka tertutup menciptakan suasana lingkungan luka
menjadi lembab sehingga memberikan proses penyembuhan
2-3 kali lebih cepat daripada perawatan luka terbuka atau
dengan konsep kering (Benbow, 2008; Slater, 2008).
▪ Metode konvensional menggunakan konsep kering seperti
menggunakan kasa dan cairan normal salin sudah lama
ditinggalkan karena menyebabkan trauma jaringan granulasi
pada saat membuka balutan, tidak nyaman, dan nyeri serta
balutan lebih sering diganti dengan hasil yang tidak optimal.
▪ Oleh karena itu, saat ini pemilihan balutan beralih
menggunakan konsep lembab karena memiliki lebih banyak
keuntungan yaitu :
▪ Tidak melekat/lengket pada jaringan luka ketika balutan diganti
▪ Mencegah trauma jaringan granulasi
▪ Nyaman dan mengurangi rasa nyeri serta
▪ Mendukung proses penyembuhan luka
Pengkajian Luka
Pendokumentasian keperawatan :
Aspek legal, professional mencakup “tulis apa yang anda lakukan
dan lakukan apa yang anda tulis” dan merupakan evaluasi
berkelanjutan.
Monitoring-Observasi-Inspeksi :
▪ Monitoring kulit pasien setiap hari, observasi balutan, terutama
jika balutan terpasang selama beberapa hari.
▪ Dokumentasi : balutan kering dan keutuhan, kulit sekitar dalam
batas normal.
Pengkajian kulit :
Evaluasi setiap hari : Integritas, suhu, tekstur, adanya lesi.
Pengkajian Holistik :
1. Etiologi
▪ Jenis luka berdasarkan etiologi : ulkus diabetic, ulkus tekan,
luka bakar dst.
▪ Pilihan intervensi dan strategi : hipertensi vena/ulkus vena,
tekanan verban, ulkus tekan.
2. Jenis penyebab kerusakan kulit
▪ Mekanik : tekanan, mencukur, gesekan, terkelupas
▪ Kimia : inkontinensia, drainase, larutan keras, penggunaan
produk yang tidak tepat
▪ Pembuluh darah : arteri, vena, diabetic
▪ Infeksi : jamur, impetigo, herpes
▪ Alergi
▪ Yang lainnya : radiasi dan panas
 ▪ Penyebab kejadian : multi factor yaitu kombinasi dari
gangguan vaskuler, perifer neuropati dan peningkatan factor
risiko infeksi pada pasien.
▪ Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya.
3. Lamanya Luka
▪ “Sudah berapa lama lukanya?”
▪ Selama ini perawatannya bagaimana?
▪ Usia luka : pedoman untuk luka tekan dan luka arteri yang
belum membaik 2-4 minggu direkomendasikan biopsy.
Pengkajian Luka Holistik Lokal yaitu :
❑ Lokasi dan stage/stadium luka
❑ Dasar luka dan tipe jaringan
❑ Eksudat (cairan) dan bau
❑ Tepi Luka
❑ Kulit sekitar luka
❑ Tanda infeksi
❑ Nyeri dan psikologis
1. Stadium luka 1-4 menurut NPUAP (National Pressure Ulcer
Advisory Panel) : menentukan stadium berdasarkan anatomi
kulit/lapisan yang terlibat, yaitu stadium 1, stadium 2, stadium
3, stadium 4, unstageable.
2. Warna dasar luka terdiri dari 4 yaitu :
▪ Warna hitam (nekrosis)
▪ Warna kuning (slough)
▪ Warna merah (granulasi)
▪ Warna pink (maturasi)
Stadium Luka dan Warna Dasar Luka
3. Eksudat (Cairan)
Indikator tipe eksudat menurut Bettes Jense :
a. Serous cairan jernih (normal) tipis
b. Bloody tipis merah cerah
c. Hemaserous cairan serous disertai darah
d. Sanguineous cairan banyak mengandung darah dan
kental
e. Serousanguineous cairan berwarna merah pucat hingga
pink tipis
f. Purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu berwarna
kuning
g. Foul purulent cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu
berwarna hijau
Indikator jumlah cairan menurut Teller :
0 Tidak ada eksudat dasar luka kering
1. Eksudat sedikit dasar luka lembab, memproduksi sekitar <
2 ml eksudat perhari (tergantung dari ukuran luka), keluaran
eksudat mengenai < 25% balutan
2. Eksudat sedang dasar luka basah, memproduksi sekitar 2-5
ml eksudat perhari (tergantung dari ukuran luka), keluaran
eksudat mengenai 25% balutan
3. Eksudat banyak dasar luka sudah jenuh, memproduksi
sekitar 5-10 ml eksudat perhari (tergantung dari ukuran luka),
keluaran eksudat mengenai 25%-75% balutan.
4. Eksudat sangat banyak dasar luka “banjir”, memproduksi sekitar
> 10 ml eksudat perhari (tergantung dari ukuran luka), keluaran
eksudat mengenai > 75% balutan.
5. Infeksi Infeksi atau kritikal kolonisasi

Pengkajian Bau (Odor)

0 = Tidak bau
1 = Bau tercium saat membuka balutan
2 = Bau tercium saat rembesan keluar
3 = Bau tercium mulai jarak satu tangan dari pasien
4= Bau tercium saat petugas memasuki kamar tempat pasien berada
5 = Bau tercium saat petugas memasuki ruangan di beberapa kamar
tempat pasien di rawat
Tanda Infeksi dan Kultur Cairan Luka
Tepi Luka : Dasar Merah
Kulit Sekitar Luka dan Nyeri
 Diagnosa Keperawatan
Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi :
Kerusakan kulit (epidermis, dermis, hypodermis/subkutan)
atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, ligament, kartilago, tulang, dan kapsul sendi).
Penyebab :
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi (kelebihan
atau kekurangan), hiper/hypovolemia, penurunan
mobilitas, bahan kia iritatif, suhu lingkungan yang
ekstrem, factor mekanik (penekuanan pada tonjolan
tulang, gesekan), atau factor elektrik (elektrodiatermi,
energi listrik bertegangan tinggi, efek samping terapi
radiasi, kelembaban, proses penuaan, neuropati perifer,
perubahan pigmentasi, perubahan hormonal, kurangnya
informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan.
Tanda dan gejala
▪ Adanya kerusakan lapisan kulit dan atau jaringan :
infeksi, jaringan nekrosis, eksudat berlebih, bau,
kedalaman luka/goa, gas, belum ada epitelisasi
▪ Nyeri
▪ Perdarahan
▪ Kemerahan
▪ Hematome
Tujuan yang diharapkan/Nursing Outcome Classification (NOC) :
Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
▪ Elastisitas meningkat
▪ Hidrasi meningkat
▪ Perfusi jaringan meningkat
▪ Kerusakan jaringan menurun
▪ Kerusakan lapisan kulit menurun
▪ Nyeri menurun
▪ Perdarahan menurun
▪ Hematome menurun
▪ Pigmentasi abnormal menurun
▪ Jaringan parut menurun, nekrosis menurun
▪ Suhu kulit membaik
▪ Sensasi membaik
▪ Tekstur membaik
▪ Pertumbuhan rambut membaik
Intervensi
1.Observasi
▪ Monitor karakteristik luka (mis; drainase/eksudat, warna, jumlah,
bau)
▪ Monitor tanda-tanda infeksi
2. Terapeutik
▪ Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
▪ Cukur rambut di sekitar area luka, jika perlu
▪ Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik sesuai
kebutuhan
▪ Bersihkan/buang jaringan nekrotik
▪ Berikan obat/salep yang sesuai ke luka dan kulit, jika perlu
▪ Pasang balutan sesuai jenis luka
▪ Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
▪ Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
▪ Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
▪ Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari
▪ Berikan suplemen vitamin dan mineral (vit. A, vit.C, zink,
asam amino) sesuai indikasi
▪ Berikan terapi ozon, jika perlu
3. Edukasi
▪ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
▪ Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP
▪ Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Kolaborasi
▪ Lakukan debridement luka (mekanik, enzimatik, biologis,
autolitik), jika perlu
▪ Kolaborasi pemberian antibiotic dan kultur pus/jaringan
Manajemen luka akut dan post operasi
Manajemen luka kronis dan persiapan dasar luka
Balutan Luka dan Teknik Membalut
 Link Video Perawatan Luka
Proses Penyembuhan Luka :
https://www.youtube.com/watch?v=RiKu9sgFizY
Video 1. Pengkajian Luka dan Rencana ASKEP
https://youtu.be/INAMlXXIbjc
Video 2. Manajemen Luka Akut =
https://youtu.be/DU6ASweqwJc
Viideo 3. Manajemen Luka Kronis
https://youu.be/aKM6Enws-HM
Video 4 Jenis, Fungsi, dan Tehnik Membalut luka
https://youtu.be/wfZipYR33iA
Perawatan luka insisi
https://www.youtube.com/watch?v=c-S7SHeHfrs
Up heacting (streples dan silk)
https://www.youtube.com/watch?v=_LRKL4sLai0