KUESIONER PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

Nama Karyawan : Tanggal :

Tempat/Tgl Lahir :
No. Bagian Tubuh Pemeriksaan Kesehatan Mandiri Hasil Pemeriksaan Mandiri
No Keluhan Kesehatan Ya Tidak Kadang-Kadang
1. Kepala 1 Sering Pusing-Pusing
2 Nyeri di bagian atas kepala
3 Pusing tiba-Tiba
2. Panca Indra 1 Mata sering kabur
2 Telinga sering berdenging/kurang mendengar
3 Hidung sering terasa tersumbat dan kepala pening
4 Kulit sering gatal-gatal
5 Lidah tidak bisa merasa
3. Tubuh 1 Nyeri pada dada
2 Gangguan Cedera Punggung
3 Ganguan Pencernaan
4. Kaki 1 Nyeri pada tumit kaki
2 Gangguan pada persendian kaki
3 Sering kesemutan
5. Tangan 1 Nyeri apda Jari tangan
2 Gangguan pada persendian tangan
3 Sering Kesemutan

Pelapor Mengetahui

(...........................) ( Staff K3L)

Catatan : kuesiner ini dibagikan setiap bulan kepada para karyawan berumur di bawah 50Tahun

No. Formulir FR-PI-BSA-30-01 Dokumen ini milik PT. Bangun Sejahtera Abadijaya Tgl Berlaku 04 Januari 2021
dan dilarang memperbanyak tanpa seijin dari
No. Revisi 01 Wakil Manajemen Sistem Manajemen Integrasi Halaman 1 dari 1