Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Kec. Perbaungan Telp. 7990056-7990057

Email: rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

Kepada Yth. Perbaungan, 2022


Ts Staf LAB
Di Tempat

Dengan hormat,
Kami mohon bantuan darah
Sebanyak untuk pasien kami :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
No. RM :
Nurse Station :
Diagnosa :
Golongan Darah:  A  B  O  AB
Rh :
Jenis Darah :  WB  PRC  FFC  Liquid Plasma  Trombocyte cons
Bersama surat ini kami sertakan contoh darah yang diperlukan.
Atas bantuan TS, kami ucapkan terimakasih.

Perbaungan, 2022
Dokter yang meminta

Anda mungkin juga menyukai