KEMENTRIAN KESEHATAN Nomor Urut : 01 / B /19.

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIS

NAMA MAHASISWA : NOVY DITA RATNASARI

NIM : P27226017081

TEMPAT PRAKTIK : RSUD dr. MOEWARDI

PEMBIMBING : SUYANI, AMF

Tanggal Pembuatan Laporan : 14 November 2019

Kondisi / kasus : FT C

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. H

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Batu Kidul Jl. Widosari VII RT:2, RW:9, Baturetno,

Wonogiri, Jawa Tengah

No. Rekam Medis : 01-43-97-79

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
B. CATATAN KLINIS
Diagnosa utama pasien menjalani rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi
dengan diagnosa medis carpal tunnel syndrome bilateral dan pasien memiliki
keluhan diluar dari diagnosa yang telah ditetapkan oleh dokter, yaitu hipertensi

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT)

Dokter spesialis saraf, fisioterapi, medika mentosa : mecobalamin 2 x 500
mcg, gabapentin 1 x 300 mg, paracetamol 300 mg + diazepam 2 mg + kalxetin 5
mg  2 x 1 tab obat lanjut, celebrex 1 x 200 mg, lansoprazol 1 x 30 mg,
amlodipin 1 x 10 mg.

D. RUJUKAN FISIOTERAPI PADA DOKTER

Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien atas nama Ny. H dengan
diagnosis carpal tunnel syndrome bilateral.

III. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL :13 NOVEMBER 2019
A. ANAMNESIS (AUTO / HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan rasa tebal-tebal, kesemutan, nyeri dan panas pada
kedua pergelangan tangan hingga jari-jari tangan 1,2,3 dan setengah jari 4 sisi
radial bagian palmar.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang pertama kali di RSUD Dr. Moewardi pada hari Senin, 19
November 2018 dengan keluhan nyeri, kesemutan, rasa panas, dan tebal-tebal
pada pergelangan tangan hingga jari-jari tangan 1,2,3 dan setengah jari 4 sisi
radial bagian palmar. Keluhan tersebut telah dirasakan pasien sejak tahun 2016,
kemudian pasien periksa ke dokter penyakit dalam di RSUD Wonogiri, setelah
menjalani pengobatan ± 2 tahun pasien merasa belum ada perubahan atas
keluhannya. Kemudian pasien periksa ke poli dokter saraf di RSUD Dr.
Moewardi dan pada hari Kamis, 06 Desember 2018 pasien dirujuk ke poli
fisioterapi untuk dilakukan terapi. Awal mulanya keluhan tersebut akan
meningkat pada malam hari, tetapi sekarang keluhan dirasakan pasien sepanjang
hari. Pada pagi hari tangan pasien menjadi kaku dan kaku tersebut akan
berkurang setelah tangan digerak gerakkan. Keluhan tersebut akan bertambah
saat tangan digunakan untuk beraktifitas seperti mencuci, memasak, menyapu,
dll. Keluhan akan berkurang saat tangan diistirahatkan.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang berkaitan dengan penyakitnya

yang sekarang. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma yang menyangkut leher,
lengan dan tangan sebelumnya.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Hipertensi (+), DM (-)

5. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA)

Dahulu pasien bekerja sebagai pedagang sate yang sehari-harinya

membakar sate dengan menggunakan kedua tangan secara bergantian untuk
mengipas-kipas arang. Sekarang pasien sebagai ibu rumah tangga yang sehari-
harinya masih banyak menggunakan gerakan tangan dan bahu secara aktif untuk
mencuci, memasak, dan menyapu.

6. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga maupun keturunan pasien tidak ada yang pernah menderita

penyakit serupa yang diderita pasien sekarang. Kasus ini juga bukan merupakan
penyakit keturunan/herediter.

7. ANAMNESIS SISTEM
a) Kepala & Leher
Tidak ada keluhan
b) Kardiovaskular
Tidak ada keluhan
 c) Respirasi
Tidak ada keluhan
d) Gastroinstetinalis
Tidak ada keluhan
e) Urogenitalis
Tidak ada keluhan
f) Musculoskeletal
Pasien mengeluh nyeri saat menggerakkan pergelangan tangan dan saat
mengangkat benda-benda berat. Pasien juga mengeluh tidak kuat untuk
menggenggam benda berat dan susah payah untuk menjimpit barang kecil
seperti jarum, peniti dan sebagainya.

g) Nervorum

Pasien mengeluh adanya rasa tebal-tebal, kebas dan kesemutan pada

kedua pergelangan tangan sampai dengan jari ke-1 hingga setengah jari ke-4
bagian palmar.

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1 TANDA-TANDA VITAL
a) Tekanan Darah : 130/90 mmHg
b) Denyut Nadi : 82 kali per menit
c) Pernapasan : 20 kali per menit
d) Temperatur : 36 0C
e) Tinggi Badan : 155 cm
f) Berat Badan : 76 kg

1.2 INSPEKSI
a. Inspeksi statis

Keadaan umum pasien baik, tidak tampak adanya sianosis atau kebiruan
pada ujung jari-jari tangan, tidak tampak oedema pada kedua pergelangan
 tangan, tidak tampak deformitas pada kedua tangan, tidak tampak adanya atrofi
otot, dan pasien tidak menggunakan hand splint.

b. Inspeksi dinamis

Tampak adanya keterbatasan gerak pada kedua pergelangan tangan pasien ke

arah palmar flexi dan tampak ekspresi wajah pasien menahan nyeri saat bergerak
aktif ke arah palmar flexi.

1.3 PALPASI

Tidak ada oedema dan pitting oedema pada kedua tangan, adanya nyeri
tekan pada carpal tunnel kedua tangan dan tidak ada perbedaan suhu antara
tangan kanan dan tangan kiri.

1.4 PERKUSI

Hasil perkusi pada terowongan karpal didapati pasien merasa kesemutan

menjalar hingga jari 1,2,3, dan setengah jari 4 pada bagian palmar. Pemeriksaan
reflek fisiologis bicep dan brachioradialis normal.

1.5 AUSKULTASI
Tidak dilakukan
1.6 GERAKAN DASAR
a) Gerak Aktif

No Gerakan Nyeri LGS

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1 Dorsal fleksi + - Tidak full ROM Full ROM

2 Palmar fleksi + + Tidak full ROM Tidak full ROM

3 Radial deviasi + + Tidak full ROM Tidak full ROM
4 Ulnar deviasi + - Tidak full ROM Full ROM
 b) Gerak Pasif

No Gerakan Nyeri LGS Endfeel

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1 Dorsal fleksi + + Tidak full Tidak full Firm Firm

ROM ROM
2 Palmar fleksi + + Tidak full Tidak full Firm Firm
ROM ROM

3 Radial deviasi + + Tidak full Tidak full Firm Firm

ROM ROM
4 Ulnar deviasi + - Tidak full Full ROM Firm Firm
ROM

c) Gerak Isometrik Melawan Tahanan

No Gerakan Nyeri Tahanan

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1 Dorsal fleksi + + Maksimal Maksimal

2 Palmar fleksi + + Minimal Minimal
3 Radial deviasi + + Minimal Minimal

4 Ulnar deviasi + - Maksimal Maksimal

1.7 KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL

Dari hasil pemeriksaan kognitif : pasien tidak mengalami gangguan orientasi,

atensi, dan memori. Intrapersonal pasien berkeinginan untuk sembuh.
Interpersonal pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan
orang lain.
1.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS
a) Kemampuan Fungsional Dasar

Pasien memiliki hambatan pada gerak fleksi-ekstensi dan radial-ulnar

deviasi sendi pergelangan tangan sebelah kanan serta gerakan fleksi dan radial
deviasi sendi pergelangan tangan sebelah kiri dikarenakan adanya nyeri.

b) Aktivitas Fungsional

Pasien mempunyai hambatan untuk menggenggam benda berat (ulegan,

panci/gelas berisi air, dsb) dan menjimpit benda kecil (peniti, jarum, kancing
baju, dsb) karena kesemutan dan nyeri. Pasien mampu melakukan pekerjaan
rumah namun muncul kesemutan dan kebas jika dilakukan dalam waktu lama
atau diulang-ulang.

c) Lingkungan Aktivitas

Lingkungan aktivitas pasien kurang mendukung untuk kesembuhan pasien.

Setiap hari pasien harus melakukan kegiatan rumah tangga seperti mencuci,
menguleg, memasak, dan menyapu yang banyak melibatkan kerja tangan.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT C)

2.1 Pemeriksaan Nyeri dengan VAS
No Pemeriksaan Dekstra Sinistra
1 Nyeri diam 0 0
2 Nyeri tekan pada carpal tunnel 4.5 4
3 Nyeri gerak 6.5 6

2.2 Pemeriksaan Provokasi Nyeri

No Tes Dekstra Sinistra

1 Phalen + +
2 Prayer + +
3 Tinnel + +
 2.3 Pemeriksaan sensorik
a. Diskriminasi 2 titik :

No Area Jarak
Dekstra Sinistra
1 Terowongan karpal 18 mm 16 mm
2 Jari ke-1 12 mm 10 mm
3 Jari ke-2 9 mm 8 mm
4 Jari ke-3 9 mm 9 mm
5 Jari ke-4 sisi radial 8 mm 8 mm

b. Tes tajam tumpul :

No Area Dekstra Sinistra

Benar Salah Benar Salah
1 Terowongan karpal 2 3 2 3
2 Jari ke-1 1 4 2 3
3 Jari ke-2 1 4 1 4
4 Jari ke-3 2 3 2 3
5 Jari ke-4 sisi radial 2 3 1 4

2.4 Pemeriksaan LGS dengan goneometer

No Aktif Pasif Normal

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1. S 45°-0- 25° S 50°-0- 35° S 55°-0- 30° S 55°-0- 45° S 50°-0- 60°

2. F 10°-0- 25° F 15°-0- 30° F 20°-0- 30° F 20°-0- 40° F 20°-0-30°

2.5 Pemeriksaan Kekuatan Otot dengan MMT

No Otot Dekstra Sinistra

1 Dorsal fleksor 5 5
2 Palmar fleksor 4 4
3 Radial deviator 4 4
4 Ulnar deviator 5 5
2.6 Pemeriksaan Aktivitas fungsional dengan WHDI

No Bagian Skor
1 Intensitas nyeri 3
2 Rasa tebal-tebal dan kesemutan 3
3 Perawatan diri 2
4 Kekuatan 3
5 Toleransi menulis atau mengetik 1
6 Bekerja 2
7 Menyetir 2
8 Tidur 0
9 Pekerjaan rumah 3
10 Rekreasi / olah raga 1
Jumlah 20
Kriteria Penilaian (20/50x100%= 40%)
(moderate)

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment

Adanya rasa tebal-tebal, kesemutan dan panas sepanjang dermatom nervus

medianus, adanya nyeri gerak dan nyeri tekan pada pergelangan tangan,
adanya keterbatasan LGS aktif sendi pergelangan tangan saat gerakan fleksi-
ekstensi dan radial-ulnar deviasi sendi pergelangan tangan sebelah kanan serta
gerakan fleksi dan radial deviasi sendi pergelangan tangan sebelah kiri
dikarenakan adanya nyeri, dan adanya penurunan sensibilitas.

b. Functional Limitation

Pasien mengalami hambatan dalam aktifitas mengangkat barang, menyetir

sepeda motor, menjimpit benda kecil, serta aktifitas sebagai ibu rumah tangga
seperti mencuci, menguleg, memasak, dll.
c. Participation Restriction

Pasien masih mampu dalam bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

namun pasien harus berhenti bekerja sebagai pedagang sate dan menjadi ibu
rumah tangga.

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN
a. Tujuan Jangka Pendek

Mengurangi nyeri gerak dan nyeri tekan pada pergelangan tangan, dan
meningkatkan lingkup gerak sendi.

b. Tujuan Jangka Panjang

Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional tangan pasien, sehingga

pasien dapat melakukan kegiatan kesehariannya dengan lebih baik.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI
a. Teknologi Fisioterapi
1) Teknologi Alternatif

MWD, SWD, Low Level Laser Therapy (LLLT), US, IR, TENS,
mobilisasi saraf, myofacial release, dan terapi latihan.

2) Teknologi Yang Dilaksanakan

(Jelaskan argumentasi/alasan mengapa ini yang dilaksanakan)

a. Ultrasound
Pada kasus CTS, US dapat memberikan efek mekanik berupa
micromassage sehingga dapat meningkatan permeabilitas jaringan dan
elastisitas jaringan terutama pada ligamen carpi tranversum yang menekan
nervus medianus sedangkan efek termal berupa vasodilatasi pembuluh darah
sehingga dapat memperbaiki sirkulasi jaringan dan rileksasi otot spasme
sehingga dapat mengurangi nyeri.
 b. Mobilisasi Saraf ULTT 1
Mobilisasi saraf ULTT 1 merupakan teknik neurodinamik dengan
menggerakkan dan meregangkan jaringan saraf untuk mengurangi tekanan
terhadap nervus medianusyang bertujuan untuk meningkatkan konduksi saraf
sehingga gejala yang timbul pada CTS dapat berkurang bahkan hilang,
melancarkan aliran darah yang menuju nervus medianus,danmengembalikan
fungsional tangan seperti semula.

b. Edukasi

Pasien diminta untuk mengompres dengan air hangat pada pergelangan

sampai telapak tangan sekitar 10 menit dan dilakukan sehari 3x. (2)Melakukan
peregangan ringan pada tangan agar tidak kaku dan mengurangi nyeri serta
mengistirahatkan tangan saat timbul nyeri. (3) Jangan mengangkat beban berat
dan gerakan yang berulang yang dapat menimbulkan nyeri pada tangan. (4)
Jangan memaksakan bekerja secara berlebihan terutama pada saat tangan merasa
nyeri, (5) Serta pasien disarankan untuk melakukan latihan yang telah diajarkan
terapis berupa mobilisasi saraf secara mandiri 3 kali sehari dengan 5-8 repetisi
tiap sesi (pagi, siang setelah aktifitas, dan malam saat akan tidur) untuk
mengurangi rasa nyeri yang timbul.

3. RENCANA EVALUASI
a. Pemeriksaan intensitas nyeri dengan VAS

b. Pemeriksaan sensoris dengan diskriminasi 2 titik

c. Pemeriksaan LGS dengan goneometer

d. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

e. Pemeriksaan kemampuan aktivitas fungsional dengan WHDI

 E. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Sanam : Bonam

Quo ad Fungsionam : Bonam

Quo ad Cosmeticam : Bonam

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1.1 Terapi Ultrasound

- persiapan alat : mengecek kesiapan alat yang bertujuan untuk mengetahui

alat dapat berfungsi dengan baik atau tidak. Kemudian persiapkan tissu dan gel.

- persiapan pasien : sebelum melakukan terapi, dilakukan tes sensibilitas

pada bagian palmar tangan untuk memastikan ada gangguan sensasi pada tangan

atau tidak. Setelah itu pasien diposisikan nyaman dan rileks yaitu dengan posisi

duduk memangku bantal dengan posisi tangan supinasi di atas bantal tersebut.

Pastikan tangan pasien harus terbebas dari assesoris.

- posisi terapis : duduk berhadapan dengan pasien

- pelaksanaan : alat diposisikan dalam posisi yang ergonomis sehingga

terapis mudah dalam melakukan pengopersaian alat. Lalu setting alat dengan :

intensitas 0,8 W/cm², frekuensi 3 MHz, arus continous, waktu 4 menit dengan ERA

5 cm², luas area 20 cm², pulsed ratio 100%.

Lalu olesi tangan pasien dengan gel secukupnya dan diratakan dengan

tranduser. Lalu gerakkan tranduser secara transvers dengan kontak langsung pada

pergelangan tangan dan kecepatan konstan.

 Terapis harus mengontrol rasa yang diterima pasien. Bila terapi ultrasound

sampai menimbulkan nyeri yang berlebihan maka intensitas harus diturunkan agar

tidak overdosis. Setelah terapi selesai, bersihkan tranduser dan area yang diterapi

dengan tissu. Lalu bereskan alat dan kembalikan ke tempat semula.

1.2 Mobilisasi Saraf ULTT 1

- persiapan pasien: pasien diposisikan tidur telentang tanpa menggunakan

bantal dengan sisi kanan tubuh berada di tepi bed.

- posisi terapis : berada di samping pasien. Satu tangan terapis memegang

tangan pasien, sedangkan tangan yang lain berada di daerah bahu untuk

mendepresikan bahu pasien (menjaga agar tidak elevasi).

- pelaksanaan : gerakan mobilisasi saraf ULTT 1 meliputi: depresi bahu,

abduksi bahu 90° dengan flexi siku 90°, lalu pergelangan tangan dan jari jari extensi

penuh, kemudian eksorotasi bahu Kemudian ekstensikan siku hingga batas nyeri

yang dirasakan pasien. Lalu tahan 30 detik. Lalu ulangi gerakan tersebut hingga 3 set

dengan 5 kali pengulangan tiap setnya.

G. EVALUASI

a. Hasil evaluasi derajat nyeri dengan VAS

Nyeri Dekstra Sinistra

T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4

Nyeri diam 0 0 0 0 0 0 0 0

Nyeri tekan 4.5 4 3 2 4 4 3 2

Nyeri gerak 6.5 6 4 2 5 5 4 3

 b. Hasil evaluasi sensoris dengan diskriminasi 2 titik

Dekstra Sinistra
Letak
T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4

Terowongan 18 18 17 15 16 16 15 15
karpal
Jari ke-1 12 12 11 10 10 10 9 8

Jari ke-2 9 9 8 7 8 7 7 7

Jari ke-3 9 9 8 8 9 9 8 8

Jari ke-4 sisi 8 8 7 7 8 8 7 6

radial

c. Hasil evaluasi LGS dengan goneometer

LGS Dekstra Sinistra
T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4
Aktif S45-0-25 S45-0-25 S55-0-30 S55-0-30 S50-0-35 S50-0-35 S60-0-40 S60-0-40
F10-0-25 F10-0-25 F20-0-30 F20-0-30 F15-0-30 F15-0-30 F20-0-30 F20-0-30
Pasif S55-0-30 S55-0-30 S60-0-35 S60-0-35 S55-0-45 S60-0-45 S60-0-50 S60-0-50
F20-0-30 F20-0-30 F25-0-35 F25-0-35 F20-0-40 F20-0-40 F20-0-40 F20-0-40

d. Hasil evaluasi kekuatan otot dengan MMT

Otot Dekstra Sinistra

T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4
Dorsal fleksor 5 5 5 5 5 5 5 5
Palmar fleksor 4 4 4 4+ 4 4 4 4+
Radial deviator 4 4 4 4+ 4 4 4 4+
Ulnar deviator 5 5 5 5 5 5 5 5
 e. Hasil evaluasi kemampuan aktivitas fungsional dengan WHDI

No Bagian T1 T2 T3 T4
1 Intensitas nyeri 3 3 2 2
2 Rasa tebal-tebal dan kesemutan 3 3 3 3
3 Perawatan diri 2 2 2 2
4 Kekuatan 3 3 2 2
5 Toleransi menulis atau mengetik 1 0 0 0
6 Bekerja 2 2 2 2
7 Menyetir 2 2 2 2
8 Tidur 0 0 0 0
9 Pekerjaan rumah 3 3 2 2
10 Rekreasi / olah raga 1 1 1 1
Jumlah 20 19 16 16
PERSENTASE 40% 38% 32% 32%
(moderate) (moderate) (moderate) (moderate)

H. HASIL TERAPI TERAKHIR

Pasien atas nama Ny.H berumur 50 tahun dg diagnosis CTS bilateral setelah

mendapat fisioterapi 4 kali pertemuan di RSDM didapatkan hasil yaitu penurunan

nyeri tekan dan gerak pada terowongan karpal, peningkatan LGS dorsal-palmar

fleksi dan radial-ulnar deviasi pada pergelangan tangan kanan serta palmar fleksi –

radial deviasi pada pergelangan tangan kiri, peningkatan sensabilitas nervus

medianus, dan peningkatan perkembangan aktivitas fungsional.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Novy Dita Ratnasari

Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen, 07 April 1999

Alamat : Karungan, 006/002, Plupuh, Sragen

Riwayat Pendidikan Umum : 1. TK Dharma Wanita Karungan

Tahun 2004 – 2005

2. SD N Karungan 2

Tahun 2005 – 2011

3. SMP N 2 Gemolong

Tahun 2011 – 2014

4. SMA N 1 Sragen

Tahun 2014 – 2017

5. D-III Fisioterapi Politeknik Kesehatan Surakarta

Tahun 2017 – 2020