No :

No :
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP I. Identitas Pasien (mohon diisi tempelkan stiker pasien)
I. Identitas Pasien (mohon diisi tempelkan stiker pasien) Nama Lengkap : .......................................................................................................................................................(L/P)*
Nama Lengkap : .......................................................................................................................................................(L/P)* Tanggal Lahir : .............................................................................................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................................. No. Rekam Medis : ..............................................................................................................................................................
No. Rekam Medis : .............................................................................................................................................................. Jaminan : ..............................................................................................................................................................
Jaminan : ..............................................................................................................................................................

II. Nama Dokter yang merawat : ____________________________________________________________________________

II. Nama Dokter yang merawat : ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________  Menyerahkan Kepada RS

 Menyerahkan Kepada RS  APS (atas permintaan sendiri)

 APS (atas permintaan sendiri)  Sesuai Rujukan

 Sesuai Rujukan Diagnosis Masuk : _______________________________________________________________________________

Diagnosis Masuk : _______________________________________________________________________________ Cara datang : Datang sendiri / Rujukan / Kiriman Dokter yang merawat*

Cara datang : Datang sendiri / Rujukan / Kiriman Dokter yang merawat* Rencana Tindakan :  Tidak ada  Ada Tanggal _______________ Jam___________ WIB

Rencana Tindakan :  Tidak ada  Ada Tanggal _______________ Jam___________ WIB

III. Ruangan Tujuan* : Medikal/Surgikal/Kebidanan/Pediatrik/Infant (Rawat Gabung)/ Pinere

III. Ruangan Tujuan* : Medikal/Surgikal/Kebidanan/Pediatrik/Infant (Rawat Gabung)/ Pinere ICU/ICCU/PICU/NICU/IMC/Perinatologi (diisi oleh Dokter)

ICU/ICCU/PICU/NICU/IMC/Perinatologi (diisi oleh Dokter) Infeksi/Non Infeksi/Isolasi (diisi oleh Dokter)

Infeksi/Non Infeksi/Isolasi (diisi oleh Dokter) Kelas I/II/III/VIP/Junior Suite/President Suite Ruangan : ________________________

Kelas I/II/III/VIP/Junior Suite/President Suite Ruangan : ________________________ No. Kamar : ______

No. Kamar : ______ Pekanbaru, ________ Jam ____ WIB

Pekanbaru, ________ Jam ____ WIB Menyetujui

Menyetujui Dokter Petugas Pendaftaran Pasien/ Keluarga

Dokter Petugas Pendaftaran Pasien/ Keluarga

(____________________________)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan (____________________________) (____________________________)
(____________________________)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
(____________________________) (____________________________)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

*Lingkari yang sesuai

*Lingkari yang sesuai

Beri tanda ( ) pada kotak yang sesuai

RM/044/FPRI/2017/Rev.01 RM/044/FPRI/2017/Rev.01