Irna Mawar Kuning 2022 Fix

LAPORAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (RESIDENSI) 1
DI INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING

RSUD SIDOARJO
DISUSUN OLEH KELOMPOK 2
1. Dhemelsi Lukas (B1B119059)

2. Putri Ayu Utami (B1B119004)
3. Eni Erna Sumule (B1B119005)
4. Mariana Yolan Saputri (B1B119060)
5. Ufairah Afifah (B1B119030)
6. Indrayanto (B1B119019)
FAKULTAS TEKNOLOGI KESEHATAN

S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2022
EXECUTIVE SUMMARY
Pengalaman Belajar Lapangan adalah salah satu mata kuliah yang bersifat
wajib bagi mahasiswa Program Studi S1 Administrasi Rumah Sakit Universitas
Megarezky Makassar. Kegiatan Pengalaman Belajar Lapangan ini merupakan
suatu kegiatan pengenalan rumah sakit bagian Manajemen Direktorat Umum dan
Pendidikan secara langsung untuk mengaplikasikan pengetahuan yang didapatkan
dibangku kuliah serta kemampuan pemecahan masalah perumahsakitan dengan
tujuan peserta Pengalaman Belajar Lapangan dapat mengetahui visi, misi, tugas,
fungsi, tujuan dan struktur rumah sakit serta job description yang ada di RS.
Mengenal berbagai kegiatan pengelolaan di rumah sakit, dan mengetahui
mekanisme hubungan kerja antara bagian dalam organisasi rumah sakit dan
menggambarkan dalam bentuk alur proses. RSUD Sidoarjo merupakan Rumah
Sakit Umum Daerah dengan kelas B Pendidikan yang melalui perjalanan dan
perkembangan untuk memberikan pelayanan kesehatan.
Pengalaman Belajar Lapangan di RSUD Sidoarjo ini dilakukan
pengamatan rumah sakit secara umum, dan unit pelayanannya secara
khusus, meliputi unit pelayanan Rawat Inap Mawar Kuning, Rawat Inap Teratai,
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Central Sterile Supply
Departement, Radiologi, Farmasi, Hemodialisa dan Gizi. Dilakukan observasi
mengenai indikator kinerja yang digunakan dalam pencapaian yang di peroleh
serta merekomendasikan indikator kinerja dengan menggunakan referensi lain.
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan Laporan Pengalaman Belajar
Lapangan (PBL) ini tepat pada waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini disusun dengan maksud untuk menyelesaikan tugas mata
kuliah Pengalaman Belajar Lapangan serta menambah pengalaman dan
pengetahuan kami mengenai proses administrasi di Rumah Sakit dan sebagai
masukan kepada RSUD Sidoarjo terkait permasalahan manajerial yang dihadapi
oleh Rumah Sakit dan rekomendasi dalam pemecahan masalahnya.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Dosen S1
Administrasi Rumah Sakit yang telah membimbing kami, dan ucapan terima kasih
juga kami sampaikan kepada semua pihak di RSUD Sidoarjo, Direktorat Umum
dan Pendidikan khususnya Pembimbing Lahan kami dr. Lakhsmie Herawati
Y.,M.Kes yang telah membimbing kami selama proses praktek. Tak lupa juga
kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak instalasi khususnya
Instalasi Rawat Kuning, Ibu Nuraini.,S.Kep.Ners yang selalu membimbing dan
mengarahkan kami dalam berproses kurang lebih satu bulan di Instalasi IRNA
Mawar Kuning.
Kami berharap agar laporan ini dapat diterima dan bermanfaat bagi
pembaca serta sebagai salah satu sumber pengetahuan dan bahan pembelajaran.
Dalam menyusun laporan ini, kami menyadari masih banyak kekurangan dan
kekeliruan dalam penyusunan. Untuk itu kami meminta saran yang baik dari
setiap pembaca agar laporan ini bisa bermanfaat bagi kita semua.
Sidoarjo, September 2022
Penulis,
ii
DAFTAR ISI
EXECUTIVE SUMMARY......................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................vi
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................viii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Tujuan Kegiatan........................................................................................2
1. Tujuan Umum........................................................................................2
2. Tujuan Khusus.......................................................................................2
BAB II......................................................................................................................3
GAMBARAN UMUM RSUD SIDOARJO............................................................3
A. Sejarah, Visi, Misi Rumah Sakit...............................................................3
1. Sejarah RSUD Sidoarjo.........................................................................3
2. Visi RSUD Sidoarjo..............................................................................4
3. Misi Rumah Sakit..................................................................................5
4. Motto Rumah Sakit................................................................................6
5. Nilai Dasar Rumah Sakit.......................................................................6
6. Tujuan RSUD Sidoarjo..........................................................................7
7. Organisasi Dan Manajemen Rumah Sakit.............................................7
B. Deskripsi Fisik Dan Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo...14
C. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo..................14
iii
D. Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo...........24
BAB III..................................................................................................................26
GAMBARAN INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING RSUD
SIDORJO...............................................................................................................26
A. Organisasi Dan Manajemen "Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning"......26
1. Ruang Lingkup Pelayanan...................................................................26
2. Batasan Operasional Sebagai Instalasi dan Pelayanan Rawat Inap.....26
3. Struktur Organisasi Rawat Inap Mawar Kuning.................................29
B. Alur Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning.........................47
C. Deskripsi Fisik Dan Bangunan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning.....49
1. Denah Ruangan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning.........................49
2. Fasilitas Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning.....................................53
D. Deskripsi dan Kinerja Program Kerja "Instalasi Rawat Inap Mawar
Kuning"..............................................................................................................57
E. Kinerja Kegiatan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning...........................60
F. Sumber Daya Manusia "Rawat Inap Mawar Kuning"................................67
G. Penyakit Terbanyak di Instalasi Mawar Kuning.....................................71
H. Kebijakan-Kebijakan "Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning".................71
BAB IV..................................................................................................................73
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING...........73
A. Indikator Mutu "Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning"..........................73
B. Kamus Indikator Mutu“Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning "..............74
C. Pencapaian Indikator Kinerja..................................................................82
D. Identifikasi SPO Pendukung...................................................................87
E. SPM Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning..............................................96
Sumber: Laporan Kinerja Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Semester 1
2022........................................................................................................................98
BAB V....................................................................................................................99
KASUS...................................................................................................................99
A. Permasalahan...........................................................................................99
B. Penyebab...............................................................................................101
iv
C. Saran......................................................................................................102
BAB VII...............................................................................................................103
PENUTUP............................................................................................................103
A. Kesimpulan............................................................................................103
B. Saran......................................................................................................103
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................105
LAMPIRAN DOKUMENTASI..........................................................................106
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Jumlah Tempat Tidur RSUD Sidoarjo...................................................29
Tabel 2.2 SDM di RSUD Sidoarjo.........................................................................31
Tabel 3.1 Waktu Kerja Pengawai IRNA Mawar Kuning .....................................47
Tabel 3.1 Kualifikasi dan Jumlah SDM IRNA 58

Tabel 3.2 Kualifikasi dan Jumlah SDM IRNA Mawar Kuning.............................52
Tabel 3.3 Jumlah Tenaga Kesehatan IRNA Mawar Kuning ................................53
Tabel 3.4 Jumlah Tenaga IRNA Mawar Kuning Semester I Tahun 2022 ............53
Tabel 3.5 Sepuluh Besar Diagnosis Pasien IRNA Mawar Kuning semseter I .....58
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSUD Sidoarjo..................................................17
Gambar 2.2 Denah Bangunan RSUD Sidoarjo......................................................25
Gambar 3.1 Struktur Organisasi IRNA Mawar Kuning........................................35
Gambar 3.2 Alur Pelayanan Pasien IRNA Mawar Kuning...................................36
Gambar 3.3 Usulan Master Chart Pelayanan IRN Mawar Kuning ....................37
Gambar 3.4 Usulan Cross Functional Pelayanan IRNA Mawar Kuning............. 38
Gambar 3.5 Denah Ruangan Mawar Kuning Lantai I...........................................39
vii
Gambar 3.6 Denah Ruangan Mawar Kuning Lantai II..........................................40
DAFTAR SINGKATAN
WHO : World Health Organization
Perda : Peraturan Daerah
SDM : Sumber Daya Manusia
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
MRSA : Methicillin-Resistant Staphhylococcus
JCI : Joint Commission International
HIV : Human Immunodeficiency Virus
AIDS : Acquired Immunodeficiency syndrome
JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
HCU : High Care Unit
ICCU : Intensive Coronary Care Unit
ECU : Emergency Care Unit
ICU : Intensive Care Unit
PICU : Pediatric Intensive Care Unit
NICU : Neonatal Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IRJ : Instalasi Rawat Jalan
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
PBI : Penerima Bantuan Iuran
KSO : Kerja Sama Operasi
ICRA : Infection Control Risk
MPKP : Model Praktik Keperawatan Profesional
PPA : Profesional Pemberi Asuhan
PIC : Person In Charge
e-TNA : Electronik Training Need Assesement
SKTM : Surat Keterangan Tidak Mampu
BLS : Basic Life Support
viii
APAR : Alat Pemadam Api Ringan
PPGD : Pemantapan Pelatihan Penanganan Gawat Darurat
TB Dots : Directly Observed Treatment Shortcourse
EKG : Elektrokardiogram
K3RS : Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
BTLS : Basic Trauma Life Support
ALS : Amyotrophic Lateral Sclerosis
BCLS : Basic Cardiac Life Support
ACLS : Advanced Cardio Life Support
CKD : Completely Knocked Down
IPS : Instalasi Pemeliharaan Sarana
IPL : Intensed Pulse Light
CKD : Completely Knocked Down
SKP : Sasaran Kerja Pegawai
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
PPA : Pelayanan Perempuan dan Anak
SPO : Standar Prosedur Operasional
ix
DAFTAR LAMPIRAN
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut WHO 1(World Health Organization), Rumah Sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah Sakit juga
merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik
(PMK RI Nomor. 159b/MEN.KES/PER/II/1988). Rumah Sakit merupakan sarana
penyedia layanan kesehatan untuk masyarakat. Rumah sakit dituntut untuk
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan
dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat (Kepmenkes No 129 Tahun
2008).Rumah sakit sebagai institusi penyedia jasa pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna dan memiliki peran yang sangat strategis untuk
mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya serta rumah sakit dituntut
untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengn standar yang ditetapkan
dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat (Undang-undang RI No 44
Tahun 2009; Depkes RI, 2009).
Pengalaman Belajar Lapangan 1 Rumah Sakit merupakan salah satu mata

kuliah yang bersifat wajib bagi mahasiswa pada Administrasi Rumah Sakit.
Kegiatan pengalaman belajar lapangan rumah sakit ini diharapkan dapat memberi
manfaat bagi mahasiswa sebagai peserta pengalaman belajar lapangan dengan
memberikan pengalaman dalam mengaplikasikan pengetahuan yang didapatkan
dibangku kuliah serta kemampuan pemecahan masalah perumahsakitan. Bagi
rumah sakit tempat dilaksanakan kegiatan pengalaman belajar lapangan juga
diharapkan dapat memberi manfaat berupa tersedianya masukan mengenai
permasalah manajerial yang dihadapi oleh rumah sakit serta rekomendasi dalam
pemecahan masalahnya. Mahasiswa yang menjadi peserta pengalaman belajar
1
WHO: World Health Organization
1
lapangan diharapkan terlibat secara aktif dalam keseluruhan rangkaian kegiatan
pengalaman belajar lapangan untuk meningkatkan pemahaman peserta
pengalaman belajar lapangan tentang kegiatan dan proses manajemen yang ada di
rumah sakit baik itu kegiatan operasional maupun manajerial.
Pelaksanaan pengalaman belajar lapangan diharapkan menjadi suatu proses

belajar mengajar yang melibatkan peserta pengalaman belajar lapangan secara
aktif dalam kegiatan administrasi rumah sakit sehingga dapat menyeimbangkan
pengetahuan akademik yang diperoleh peserta dalam perkuliahan dengan
pengetahuan dan keterampilan teknik pengelolaan rumah sakit khususnya
dibidang organisasi rumah sakit, pelayanan, dan alur proses dengan memakai
pendekatan pemecahan masalah.
B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari kegiatan PBL Rumah Sakit adalah agar para peserta
Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) dapat memahami organisasi dan proses
Administrasi dan Manajemen Rumah Sakit dalam situasi nyata di Rumah
Sakit
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah agar para Peseta Pengalaman Belajar Lapangan
(PBL), yaitu:
1) Memperoleh pemahaman tentang organisasi (Visi, misi dan tujuan
Rumah Sakit) dan proses Administrasi dan Manajemen Rumah
Sakit
2) Mampu membuat Mapping, Alur Proses Pelayanan, Administrasi
dan Manajemen Rumah Sakit
3) Mampu Mengidentifikasi dan Menganalisis Indikator Kinerja
setiap unit di Rumah Sakit
4) Mampu Mengidentifikasi dan Menganalisis Kebijakan Organisasi
dan Kebijakan Pemerintah yang berlaku di Rumah Sakit.
2
BAB II
GAMBARAN UMUM RSUD SIDOARJO
A. Sejarah, Visi, Misi Rumah Sakit
1. Sejarah RSUD Sidoarjo

Keadaan Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo diawali pada tahun 1956,
yang ditetapkan dengan Perda 2oleh DPRD Swatantra Tk. II Sidoarjo tentang
pemakaian Rumah Sakit dan poliklinik berlokasi di Jl. Dr. Soetomo Sidoarjo.
Kemudian pada tahun 1959, ditetapkan dengan Perda oleh DPRD Swatantra Tk. II
Sidoarjo tentang Pemakaian Rumah Sakit Umum Daerah. Pada tahun 1979 diakui
oleh Menteri Kesehatan sebagai Rumah Sakit kelas D sebagai Unit Pelaksana
Teknis Daerah. Tahun 1972 lokasi RSUD pindah ke Jl. Mojopahit 667
Sidoarjo, seperti yang ditempati sekarang. Pada tahun 1983 dengan Perda nomor
20 tahun 1983 menjadi Rumah Sakit Umum Daerah kelas C sebagai Unit
Pelaksana Daerah.
Dalam perkembangannya Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo mengalami
pembenahan pembangunan fisik, peningkatan kelas dan pelayanan. Pada tahun
1998, Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo menjadi Rumah Sakit Umum Daerah
Tipe B Non pendidikan dengan SK Menteri Kesehatan nomor:
478/Menkes/SK/1997 dan Perda nomor 11 tahun 1998. Selain itu pada tahun yang
sama, Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo menjalankan proses uji coba menjadi
Unit Swadana yang kemudian tahun 1999 menjadi Unit Swadana Daerah.
Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 61 tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah maka
Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo pada tanggal 8 September 2008 resmi
menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sesuai dengan SK Bupati nomor:
188/1229/ 404.1.1.2/2008.
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 6 Tahun 2018
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo dan
2
Perda: Peraturan Daerah
3
Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo Sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah
Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
sejak 1 Januari 2009 Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo menerapkan pola
pengelolaan badan layanan umum daerah dengan status Badan Layanan Umum
Daerah Penuh. Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Bupati tersebut Rumah
Sakit Umum Daerah Sidoarjo menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
tahunan dan Rencana Strategis Bisnis (RSB) Badan Layanan Umum Daerah
periode 5 tahunan.
Pada tanggal 25 Oktober berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
nomor: HK.02.03/1/1889/2013 Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo ditetapkan
sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Status Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo
merupakan Rumah Sakit tipe B pendidikan milik Pemeritah Daerah Kabupaten
Sidoarjo.
Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo di nyatakan Lulus akreditasi versi 2012
tahun 2017. Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo mengampu rujukan dari
wilayah Kabupaten Sidoarjo, Kabupaten Pasuruan, Kota Pasuruan, Kabupaten
Mojokerto, dan Kota Mojokerto. Pelaksanaan regional sistem rujukan tersebut
ditetapkan berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Timur nomor:
188/359/KPTS/013/2015 tentang Pelaksanaan Regional Sistem Rujukan Provinsi
Jawa Timur.
2. Visi RSUD Sidoarjo

Visi Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo adalah “Menjadi Rumah Sakit
Terakreditasi Internasional yang Berkelanjutan dalam Pelayanan, Pendidikan Dan
Penelitian”. Visi tersebut adalah kondisi yang akan dicapai Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo. Rumah Sakit yang terakreditasi dalam pelayanan
adalah suatu upaya RSUD Kabupaten Sidoarjo dalam meningkatkan aksesibilitas,
kualitas dan inovasi pelayanan kesehatan yang mengacu pada standar akreditasi
Internasional.
4
3. Misi Rumah Sakit
Misi RSUD Sidoarjo merupakan rumusan umum mengenai upaya-upaya
yang akan dilaksanakan untuk mewujudkan visi RSUD Sidoarjo, yang akan
membantu penggambaran visi RSUD Sidoarjo yang ingin dicapai dan
mengupayakan upaya-upaya apa yang harus dilakukan oleh RSUD Sidoarjo.
Dalam upaya mencapai “Rumah Sakit yang Terakreditasi internasional dalam
Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian” ditempuh melalui tiga misi utama, yaitu :
1. Mewujudkan pelayanan yang berkualitas dan terakreditasi dengan
mengutamakan keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan.
Penjelasan :
a) Kualitas pelayanan terakreditasi, yaitu pelayanan yang berstandar pada
akreditasi nasional dan internasional.
b) Mengutamakan keselamatan pasien yaitu pelayanan yang mengarah pada
pendekatan manajemen risiko klinis dan non klinis.
c) Mengutamakan kepuasan pelanggan, yaitu pelayanan yang dilaksanakan
sesuai dengan prosedur tetap dan dapat dipahami oleh pelanggan.
2. Menyelenggarakan pendidikan dan penelitian kesehatan yang bermutu dan
beretika untuk menunjang pelayanan.
Penjelasan :
a) Penyelenggaraan pendidikan yang bermutu dan beretika adalah
pelaksanaan pendidikan yang berkualitas dan memiliki standar yang
berlaku, serta pelatihan yang menghasilkan SDM 3yang berkompeten
b) Penyelenggaraan penelitian yang bermutu dan beretika adalah
pelaksanaan penelitian yang bisa dipertanggungjawabkan dan mengacu
pada kode etik penelitian.
c) Penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang bermutu
serta beretika dilaksanakan untuk menunjang pelayanan.
3. Mewujudkan tata kelola rumah sakit yang profesional, integritas dan beretika.
Penjelasan :
3
SDM: Sumber Daya Manusia
5
a) Tata kelola yang profesional, yaitu penataan sistem yang dipergunakan
untuk mengarahkan dan mengendalikan kegiatan bisnis rumah sakit
sesuai dengan standar yang berlaku.
b) Tata kelola yang integritas, yaitu penataan sistem yang dipergunakan
untuk mengarahkan dan mengendalikan kegiatan bisnis rumah sakit
yang konsisten dan bisa dipertanggung jawabkan.
c) Tata kelola rumah sakit yang beretika, yaitu penataan sistem yang
dipergunakan untuk mengarahkan dan mengendalikan kegiatan bisnis
rumah sakit menunjukkan kesediaan dan kesanggupan untuk mentaati
ketentuan dan norma yang berlaku.
4. Motto Rumah Sakit

Berdasarkan upaya mencapai visi yang telah ditetapkan, maka diperlukan
suatu motto yang tidak saja sebagai suatu hiasan tetapi merupakan perwujudan
pengabdian kepada Bangsa dan Negara. Adapun motto RSUD Kabupaten
Sidoarjo yaitu ”Kesembuhan Anda Adalah Kebahagiaan Kami”
5. Nilai Dasar Rumah Sakit

Nilai dasar disusun sebagai acuan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo
dalam berperilaku yang menunjang tercapainya visi dan misi. Nilai dasar tersebut
diharapkan dapat menjadi budaya organisasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Sidoarjo. Nilai dasar tersebut adalah:
1) Profesionalisme
Profesionalisme adalah keyakinan terhadap tatanan dalam memberikan
pelayanan yang berlandaskan pada kaidah ilmiah dan kaidah profesi serta tidak
bertentangan dengan norma–norma yang berlaku di masyarakat, dengan ciri-ciri:
bertanggung jawab, inovatif, kreatif, dan optimis.
2) Integritas
Integritas adalah berperilaku sebagai insan yang beriman, jujur, kerja keras,
disiplin, berkomitmen, mendahulukan kepentingan organisasi, serta mampu
6
menjaga keseimbangan Emotional Quotion (EQ), Intelectual Quotion (IQ), dan
Spiritual Quotion (SQ).
3) Etika
Etika adalah nilai yang dijunjung tinggi dalam pergaulan dengan klien, antar
sesama anggota tim kesehatan, antara petugas dengan pimpinan unit kerja maupun
etika dalam menjalankan profesi kesehatan dengan klien berprinsip senantiasa
mengutamakan kesehatan penderita.
6. Tujuan RSUD Sidoarjo

Tujuan umum yaitu memberikan pelayanan yang berkualitas dan
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang bermutu sesuai dengan standar
akreditasi internasional sehingga tercapai tata kelola Rumah Sakit yang
profesional, integritas dan beretika.
Tujuan Khusus Rumah Sakit yaitu:
1. Terwujudnya pelayanaan yang berkualitas dan terakreditasi dengan
mengutamakan keselamatan pasien serta kepuasan;
2. Terselenggaranya pendidikan, pelatihan dan penelitian kesehatan
yang bermutu dan beretika untuk menunjang pelayanan;
3. Terwujudnya tata kelola Rumah Sakit yang profesional, integritas
dan beretika.
7. Organisasi Dan Manajemen Rumah Sakit
1) Organisasi
a) Struktur Organisasi
Struktur organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo berdasarkan
Peraturan Bupati Nomor 40 Tahun 2022 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas Dan Fungsi, Serta Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit
Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
7
Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSUD Sidoarjo
Sumber: Perbup Sidoarjo No 36 Tahun 2021 Tentang Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas Dan Fungsi, Serta Tata Kerja RSUD Sidoarjo
8
Susunan organisasi BLUD RSUD terdiri dari:
a. Pimpinan, terdiri dari:
1. Direktur;
2. Wakil Direktur Pelayanan;
3. Wakil Direktur Umum dan Pendidikan; dan
4. Wakil Direktur Perencanaan dan Keuangan.
b. Wakil Direktur Pelayanan, terdiri dari:
1. Bidang Pelayanan Medis, terdiri dari:
2. Seksi Pelayanan Medis Rawat Inap; dan
3. Seksi Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Khusus;
c. Bidang Penunjang Medis dan Non Medis, terdiri dari:
1. Seksi Penunjang Medis; dan
2. Seksi Penunjang Non Medis.
d. Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, terdiri dari:
1. Seksi Pelayanan Keperawatan; dan
2. Seksi Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan Rawat Inap dan Rawat

Khusus;
e. Wakil Direktur Umum dan Pendidikan, terdiri dari:
1. Bagian Umum, terdiri dari:
a) Sub Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga;
b) Sub Bagian Perlengkapan dan Aset
c) Sub Bagian Hukum dan Kerjasama;
2. Bagian SDM, Pendidikan dan Penelitian, terdiri dari:
a) Sub Bagian SDM
9
b) Sub Bagian Penelitian dan Pengembangan
c) Sub Bagian Pendidikan dan Pelatihan.
f. Wakil Direktur Perencanaan dan Keuangan, terdiri dari:
1. Bagian Perencanaan dan Pemasaran terdiri dari:
a) Sub Bagian Perencanaan;
b) Sub Bagian Data, Evaluasi dan Pelaporan; dan
c) Sub Bagian Humas dan Pemasaran;
2. Bagian Keuangan:
a) Sub Bagian Perbendaharaan
b) Sub Bagian Pendapatan
c) Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi
g. Satuan Pemeriksaan Internal
h. Komite
i. Instalasi
b) Tugas Pokok dan Fungsi RSUD Sidoarjo
Organisasi RSUD Sidoarjo dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten

Sidoarjo Nomor 11 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Sidoarjo Nomor 21 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Sidoarjo. RSUD Sidoarjo merupakan unsur pendukung Pemerintah
Daerah Kabupaten Sidoarjo yang menyelenggarakan segala urusan Pemerintah
dibidang Pelayanan Kesehatan dan dipimpin oleh seorang Direktur yang berada
dibawah dan bertanggungjawab kepada Bupati. Status kelembagaan RSUD
Sidoarjo ditetapkan sebagai Lembaga Teknis Daerah Setingkat Dinas sebagai
SKPD 4dengan Struktur Organisasi Struktural terdiri dari:
a. Direktur.
b. Wakil direktur Umum dan Keuangan, Wakil direktur Perencanaan

dan Pendidikan, Wakil direktur pelayanan.
4
SKPD: Satuan Kerja Perangkat Daerah
10
c. Bagian Perencanaan dan Pemasaran.
d. Bagian Umum.
e. Bagian SDM dan Pendidikan Penelitian.
f. Bagian Keuangan.
g. Bidang Pelayanan Medis.
h. Bidang Pelayanan Keperawatan.
i. Bidang Penunjang Medis dan Non Medis
j. Organisasi Non Struktural (Instalasi-instalasi).
k. Komite-komite Dan Tim Fungsional.
l. Satuan Pengawas Internal.
m. Duty Manager.
n. Dewan Pengawas
Tugas pokok RSUD Sidoarjo sebagaimana disebutkan dalam Undang-

Undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit adalah memberikan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna. Sedangkan fungsinya adalah
penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai dengan kebutuhan medis, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan. Sedangkan berdasarkan Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor
48 Tahun 2013 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Sidoarjo memiliki tugas yaitu melaksanakan upaya
kesehatan yang berdaya guna dengan menggunakan upaya penyembuhan dan
pemulihan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan mutu pelayanan serta
pencegahan penyakit lebih lanjut dan melaksanakan upaya rujukan. Dan fungsi
RSUD Sidoarjo adalah:
a. Menyelenggarakan pelayanan medis.
b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis
11
c. Menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan.
d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan.
e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
f. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan.
g. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
h. Pelaksanaan Tugas Lain yang diberikan Oleh Bupati sesuai dengan

Tugas dan Fungsinya.
2) Manajemen
a. Direktur,
Direktur mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan strategis,

membina, mengkoordinasikan, dan mengawasi, serta mengendalikan pelaksanaan
tugas di bidang rumah sakit. Dalam melaksanakan tugasnya, Direktur
menyelenggarakan fungsi:
1) Perencanaan program strategis dan operasional meliputi pelayanan,
umum danpendidikan, perencanaan dan keuangan,
sertakesekretariatan;
2) Penyusunan dan penetapan Rencana Strategis dan Rencana Bisnis
Anggaran serta perumusan kebijakan rumah sakit;
3) Pembinaan pelaksanaan tugas bawahan termasuk Satuan Pemeriksaan
Internal, Instalasi, dan Komite;
4) Pelaksanaan koordinasi dan pembentukan Komkordik atauTim sesuai

dengan kebutuhan RSUD;
5) Pelaksanaan, pengarahan, pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan

rumah sakit;
6) Penyampaian laporan kinerja Rumah Sakit Umum Daerah;
7) Penyampaian laporan pengelolaan keuangan dan barang milik daerah

serta kepegawaian kepada kepala Dinas Kesehatan;
8) Penyampaian laporan selain huruf
9) Dilaksanakan sesuai dengan kewenangan dan peraturan perundang-
12
undangan yang berlaku;
10) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan
bidang tugasnya
b. Satuan Pengendalian Internal (SPI)
Satuan Pemeriksaan Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah

perangkat rumah sakit yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian
internal dalam rangka membantu pimpinan untuk meningkatkan kinerja
pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social
responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis yang sehat.
c. Instalasi
Instalasi dipimpin oleh seorang Kepala dalam jabatan fungsional, Instalasi,

Instalasi mempunyai tugas membantu Direktur dalam penyelenggaraan pelayanan,
keuangan dan pengaruh lingkungan sosial dalam menyelenggarakan Praktik
Bisnis Yang Sehat. Sesuai dengan fungsinya, jumlah dan jenis instalasi
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan Rumah Sakit Umum Daerah dan
perubahannya ditetapkan oleh keputusan Direktur sesuai dengan perubahannya
ditetapkan dengan Keputusan Direktur sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
d. Komite
Komite Rumah Sakit merupakan lembaga khusus yang dibentuk dengan

keputusan Direktur untuk tujuan dan tugas tertentu, Komite Rumah Sakit berada
dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur, Komite Rumah Sakit dipimpin
oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggota dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur, Komite Rumah Sakit mempunyai tugas membantu Direktur dalam
menyusun satndart pelayanan profesi, memantau pelaksanaan standart profesi,
melaksanakan pembinaan etika profesi dan memberikan saran pertimbangan
dalam pengembangan pelayanan profesi. Dalam melaksanakan tugas komite dapat
membentuk Sub Komite dan/atau panitia yang merupakan kelompok kerja
tertentu yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur, Setiap Rumah Sakit Daerah
sekurang-kurangnya memiliki Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, serta
Komite Keperawatan.
13
B. Deskripsi Fisik Dan Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo
Gambar 2.2 Denah Bangunan RSUD Sidoarjo 1
Sumber: Data Sekunder : Renstra RSUD Sidoarjo 2021-2026
RSUD Sidoarjo Berdiri diatas lahan seluas kurang lebih 5,5 Ha dan berada di
Jl. Mojopahit No.667, Sidowayah, Celep, Kec. Sidoarjo, Jawa Timur Kode Pos:
61215. RSUD Sidoarjo berada pada posisi yang sangat strategis karena berada
pada jalur utama jalan dan merupakan lintas utama antar daerah sehingga
menjadikan RSUD Sidoarjo memiliki keunggulan dalam segi akses.
C. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo

1. Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo meliputi:
a. Gawat Darurat
b. Rawat Jalan
14
c. Rawat Inap
d. Rawat Intensif Terpadu
e. Peristi
f. Bedah
g. Farmasi
h. Laboratorium (Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Mikrobiologi dan
Biomolekuler)
i. Radiologi
j. Dialisis
k. Rehabilitasi Medis
l. Forensik dan Medikolegal
m. Bank Darah
n. Rekam Medis
o. Gizi
p. CSSD dan Luandry
q. Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskuler
r. Pelayanan Kanker Terpadu
2. Seluruh pelayanan harus beriorentasi pada mutu dan keselamatan pasien;
3. Tenaga kesehatan wajib memiliki surat ijin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
4. Seluruh petugas dalam melaksanakan tugas harus berpedoman pada regulasi
(Peraturan, Keputusan, Pedoman, Panduan dan Standar Prosedur
Operasional), etkika profesi etika rumah sakit serta mengutamakan Kesehatan
Dan Kesehatan Kerja (K3RS), Termasuk Dalam Penggunaan Alat Pelindung
Diri (APD);
5. Setiap staf medis dalam memberikan asuhan klinik kepada pasien, mengacu
pada Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CP) yang berlaku;
6. Komunikasi informasi yang relevan di seluruh rumah sakit dapat melalui
pengumuman, surat edaran, dan rapat koordinasi.
7. Proses penerimaan pasien dimulai dengan proses Skrining dan Triage
8. Semua pasien rawat inap, gawat darurat dan rawat jalan yang dilayani rumah
sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku
15
9. Pelayanan Gawat Darurat
a. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jika pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan
kedoteran.
b. Ketika dalam keadaan gawat darurat, sedangkan keluarga tidak ada
jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan dalam dilakukan tindakan
kedokteran serta melaporkan kepada Kepala Bagian Pelayanan Medis.
c. Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran diputuskan oleh
dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medik.
d. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran dalam keadaan gawat
darurat, dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera
mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga
terdekat.
10. Manajemen Nutrisi:
a. Pasien di skrining untuk status gizi oleh staf yang kompeten;
b. Respon pasien terhadap teraoi gizi dimonitor;
c. Makanan disipakan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan;
d. Produk nutrisienternal diisimpan sesuai dengan rekomendasi pabrik;
e. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
khusus;
f. Hasil skrinign dari asesmen awal perawat dan ahli Gizi diintegrasikan
11. Pelayanan dan Asuhan Pasien
Pelayanan dan asuhuan pasien meliputi beberapa hal, yaitu:
a. Pemberian asuhan yang seragam bagi semua pasien
b. Pelayanan dan asuhan terintergasi serta terkoodinasi
c. Rencana asuhan pasien dibuat dan didokumentasikan
d. Pelayanan pasien risiko tinggu dan penyediaan pelayanan risiko tinggi
pasien risiko tinggi
e. Pelayanan geriatri
f. Penerapan Early Warning System
g. Pengelolaan nyeri
h. Pelayanan menjelang akhir kehidupan
16
12. Pelaksanaan pelayanan anatesi dan bedah
13. Prosedur tranfer / perpindahan pasien di bagi menjadi dua, yaitu:
14. Tata Laksana Tranportasi
15. Tata Laksana Pemulangan Pasien
a. Ringkasan Pulang
1) Ringkasan pulang harus dibuat sejak awal pasien masuk untuk
membuat perencanaan edukasi.
2) Ringkasan pulang dibuat dan dilengkapi oleh DPJP sebelum pasien
pulang atau maksimal 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
3) Ringkasan pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan
selama pasien tinggal / di rawat di rumah sakit.
4) Ringkasan pulang berisi :Alasan masuk rumah sakit
a) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
b) Prosedur didiagnosis dean pengobatang yang telah
dilakukan
c) Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu
pulang
d) Status/ kondisi pasiem waktu pulang
e) Instruksi follow-up / tindak lanjut
5) Pemulangan pasien pada hari libur, diluar jam kerja dan DPJP
tidak ada ditempat, maka pembuatan ringkasan pulang
didelegasikan kepada dokter jaga ruangan dengan sepengetahuan
DPJP
b. Lembar rencana pemulangan pasien (Dischange Planning) dan
ringkasan pulang didokumentasikan dalam rekam medis
c. Salinan lembar rencana pemulangan pasien (Dischange Planning) dan
ringkasan pulang di berikan kepada pasien saat pasien pulang
d. Apabila diperluhkan, ringkasan pulang dapat diberikan dan digunakan
kepada praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan
selanjutnya.
e. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan dilingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang abadi rumah sakit serta populasi pasien
17
16. Manajemen dan penggunaan obat
a. Penulisan resep harus jelas, dapat menggunakan nama generik atau
nama dagang dan dengan format yang diwajibkan memuat
inscriptio, invocatio, prescriptio/ordonantio, signatura, subriptio,
dan pro.
b. Rekonsiliasi obat dilakukan pada waktu pengkajian resep, di catat
nama obat dan riwayat pengobatan pasien sebelumnya
c. Penyimpanan khusus obat yang perluh diwaspadai adalah :
1) Obat High Alert : disimpan terpisah, diberi tanda merah dan
diberi label High Alert pada setiap kemasan.
2) Obat NORUM : disimpan dalam bentuk obat dan diberi
label LASA pada setiap kemasan
17. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba Meliputi :
a. Rumah sakit dalam upaya pengendalian resistensi antimikroba,
menerapkan kebijakan pengambilan kultur HO untuk semua pasien
yang akan mendapat antibiotic (pasien rawat inap), kecuali pasien
yang hanya mendapat antibiotic (pasien rawat inap) kecuali pasien
yang hanya mendapat antibiotic profilaksis (Cefazolin).
b. Rumah sakit dalam upaya pengendalian resistensi antimikroba,
menerapkan kebijakan Automatic Stop Order (ASO) antibiotik
empirik setelah pemberian 3x24 jam. Selanjutnya evaluasi
pemberian antibiotic dengan mempertimbangkan kondisi klinis
pasien serta hasil kultur dan dipatuhi oleh seluruh professional
pemberi asuhan
c. Pengendalian penggunaan antibiotik dilakukan dengan cara
mengelompokkan antibiotik dalam kategori Aware: Access,
Watch, dan Reserve (yang dituangkan secara terperici dalam
pedoman PPRA).
d. Rumah sakit membentuk tim PGA (Penataguna Antimikroba)
melalui komite PPRA 5untuk mendukung pelaksanaan program
pengendalian resistensi antimikroba dan keselamatan pasien.
5
PPRA: Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
18
e. Seluruh dokter penulis resepberkomitmen untuk mematuhi
kebjikan pengendalian resistensi antimikroba, dibuktikanj dengan
surat pernyataan bermaterai
18. Sebelum pemberian informasi dan edukasi dilaksanakan asesment atai
penilaian kebutuhan informasi dan edukasi untuk mengetahui kebutuhan
pasien dan keluarga.
19. Bukti edukasi yang telah diberikan kepada pasien dan keluarga adalah :
a. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
berupa lembar lipat, leaflet atau peraga
b. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasiyang ditanda tangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi
20. Hak pasien dan keluarga dalam pelayanan meliputi :
a. Memperoleh pasien mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
didiskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengejukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai dengan keinginanya dan
peraauran yang berlaku dirumah sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik dalam
maupun diluar rumah sakit;
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiahaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
j. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
19
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k. Memnerikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
l. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan diriny selama dalam
perawatan di rumah sakit
o. Mengajukan usul, sasaran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
q. Menggugat dan/menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pendidikan
pasien dan keluarga.
21. Ada 6 (enam) sasaran keselamatan pasien di rumah sakit, meliputi :
a. Ketetapan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan kemanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksiterkait pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh;
22. Pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi :
a. Rumah sakit secara proaktif melakukan pengkajian risiko infeksi
(Infection Control Risk Assesment/IRCA) pada layanan kesehatan
yang menjadi prioritas program PPI6, meliputi :
6
PPI: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
20
1) Healthcare Associated Infections (HAIs)
2) Tindakan medis invasif berisiko infeksi
3) Pengelolaan linen/laundry
4) Pelayanan sterilisasi alat
5) Kebersihan permukaan dan lingkungan
6) Pengelolaan limbah
7) Penyediaan makanan
8) Pengelolaan kamar jenazah
b. Rumah sakit melakukan surveilans HAIs, analisis dan tindak lanjut
secara periodik (setiap 3 bulan), meliputi :
1) Saluran pernapasan
2) Saluran kemih
3) Alat invasif intravaskular
4) Emerging dan Re Emerging Disease.
c. Rumah sakit menyadiakan data dasar untuk mendukung penegakan
diagnosis HAIs, diantaranya :
1) Pemeriksaan skrining MRSA 7
pada semua tindakan
pembedahan (operasi dengan insisi kulit).
2) Pemeriksaan kultur yang sesuai dengan kecurigaan infeksi
pada hari ke-0 (sebelum diberikan antibiotik pertama kali
oleh DPJP).
d. Rumah sakit bertanggungjawab mengendalikan risiko infeksi
sebelum, pada saat dan sesudah kegiatan pembongkaran,
konstruksi dan renovasi bangunan
e. Rumah sakit menyediakan ruangan isolasi pasien dengan penyakit
menular sesuai dengan transmisi infeksinya, dan melindungi pasien
dengan imunitas rendah (immunocompromised).
f. Rumah sakit menyediakan fasilitas cuci tangan di daerah publik
dan disetiap tempat tidur pasien serta menerapkan cuci tangan 5
momenbagi seluruh staf.
7
MRSA: Methicillin-Resistant Staphhylococcus
21
g. Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri (APD) yang tepat
dan sesuai transmisi untuk melindungi petugas serta digunakan
sesuai dengan indikasi.
23. Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain sebagai seluruh staf;
24. Seluruh staf klinis dan non klinis diberikan orientasi tentang rumah
sakit,unit kerja/istalasi atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tugas dan tanggungjawab sebagai staf rumah sakit.
25. Terdapat keanggotaan staf medis dan penetpan kewenangan klinis serta
monitoring berkelanjutan (onging monitoring) dan evaaluasi anggota staf
medis;
26. Adanya proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf medis, keperawatan dan staf
kesehatanprofesiona, lainnya (izin, pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman);
27. Adanya tenaga medis yang telah memiliki kopetensi klinis dalam
melakukan praktik kedokteran wajib memiliki:
a. Suat tanda registasi (STR);
b. Surat ijin praktik kedokteran (SIP);
c. Surat penugasan (clinical Appointment) dari direktur atas
rekomendasi komite medik dan per group;
d. Menjalankan profesinya sesuai clinical previlage.
e. Melakukan pelayanan pada pasien berpedoman pada pedoman
praktek klinik dan clinicial pathways.
f. Mengisi rekam medis secara jelas, lengkap dan benar.
28. Rumah sakit harus mematuhi rencana manajemen dan keselamatan
fasilitas sesuai dengan fasilitas dan kegiatan rumah sakit yang meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan;
b. Penanganan bahan berbahaya
c. Manajemen emergensi;
d. Pengamanan/penanggulangan kebakaran;
e. Peralatan medis;
f. Sistem utilitas;
22
29. kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien wajib dilaksanakan
diseluruh unit kerja rumah sakit;
30. Rumah sakit menjalankan kegiatan tujuh langkah keselamatan pasien dan
enam sasaran keselamatan pasien;
31. Pengukuran indikator mutu meliputi area klinis, area manajemen, area
sasaran keselamatan pasien, serta indikator JCI 8libary of measure;
32. Incidene report yang ada dirumah sakit meliputi kejadian insiden, KPC
(kondisi potensi cidera), KNC (kejadian nyaris cidera), KTC ( kejadian
tidak cidera), KTD (kejadian tidak diharapkan), dan kejadian sentinel
dalam waktu maksimal 2x24 jam kemudian dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit (TKPRS).
33. Rumah sakit menetapkan standar singkatan dari simbol, definisi yang oleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan;
34. Kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
35. Rumah sakit menetapkan sasaran sustainable develompment goals (SDGs)
sebagai berikut:
a. Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu;
b. Penurunan angka kesakitan HIV9/AIDS10;
c. Penurunan angka kesakitan TB.
36. Pelaksanaan pelayanan pasien jaminan kesehatan nasional bidang
kesehatan diatur dalam kebijakan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
11
di RSUD kabupaten Sidoarjo;
37. Semua peralatan di instalasi harus dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua perlatan
tetap dalam kondisi yang baik;
38. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka untuk semua
pelayanan dirumah sakit umum daerah sidoarjo.
39. Pelayanan telemedicine :
8
JCI: Joint Commission International
9
HIV: Human Immunodeficiency Virus
10
AIDS: Acquired Immunodeficiency syndrome
11
JKN: Jaminan Kesehatan Nasional
23
a. Pelayanan telemedicine dilakukan secara vidiocall antara dokter
dengan pasien dan atau apoteker dengan pasien dengan melakukan
pendaftaran/ registasi satu hari sebelumnya
b. Dikembangkan secara bertahap dimulai dari pasein umum dipoli
klinik eksekutif.
c. Layanan ini diperuntukkan untuk pasien-pasien kontrol terutama
kasus-kasus kronis
d. Obat-obat yang diberikan oleh dokter hanya dapat dilayani di
farmasi RSUD sidoarjo dimana sebelumnya dilakukan proses
edukasi oleh apoteker
e. Obat bisa diambil oleh keluarga atau dikirim melalui fasilitas jasa
pengiriman
f. Apabila dalam proses pelayanan telemedicine diperluan
pemeriksan langung dan atau pemeriksaan penunjang maka pasien
harus berkunjung ke rumah sakit.
40. Pelayanan kanker terpadu :
a. Menyelenggarakan pelayanan bedah, pelayanan komoterapi,
pelyanan radioterapi, dan pelayanan paliatif kepda pasien kanker
b. Pelayanan kanker terpadu mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku, kebijakan, pedoman dan atau paduan serta
SPO yang berlaku.
D. Sumber Daya Manusia di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo

Sumber Daya Manusia (SDM) di RSUD Sidoarjo adalah merupakan variable
kunci dalam keberhasilan pelayanan kesehatan yang dihasilkan oleh RSUD
Sidoarjo. Setip personel SDM yang ada/akan diadakan didasarkan pada potensial
yang dibutuhkan sesuai dengan profesi, mampu bekerja secara Tim dan
Berintegritas pada institusi, Bangsa dan Negara. Setiap pegawai juga bertugas di
RSUD Kabupaten Sidoarjo akan menjalani kredensial baik terhadap aspek
kompetensi dan aspek legalisas kelulusannya.
RSUD Kabupaten Sidoarjo dalam memberikan pelayanan pada masyarakat
menyediakan 1918 SDM yang professional, akuntabel dan berintegritas dengan
rincian table sebagai berikut:
24
No Jabatan PNS Non PNS Jumlah
A 1 Pejabat Struktural 28 - 28
B TENAGA KESEHATAN
1. Tenaga Medis (Dokter) 69 57 126
2. Tenaga Keperawatan 258 521 779
3. Tenaga Kebidanan 21 43 64
4. Tenaga Kesehatan Profesional lainnya:
a. Farmasi :
1. Apoteker 6 29 35
2. Asisten Apoteker 32 53 85
b. Sanitarian 1 5 6
c. Nutrisionis 18 11 29
d. Keteknisian Medis 46 69 115
e. Keterapian Fisik 9 13 22
Sub Total Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya 112 180 292
Total Tenaga Kesehatan 460 801 1261
C TENAGA NON KESEHATAN
1. Tenaga Non Kesehatan 131 499 629
Total Tenaga Keseluruhan 619 1300 1918
Sumber: Perdir RSUD Sidoarjo No.10 Tahun 2022 tentang Standar Pelayanan di RSUD Sidoarjo
25
BAB III
GAMBARAN INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING RSUD

SIDOARJO
A. Organisasi Dan Manajemen Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
1. Ruang Lingkup Pelayanan

Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo
merupakan salah satu rawat inap kelas III yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo. Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning terdiri dari dua lantai
dengan kapasitas 129 TT. Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning memberikan
pelayanan untuk pasien bedah, anak-anak, penyakit dalam, dan lain-lain.
Adapun tugas pokok dan fungsi IRNA Mawar Kuning adalah sebagai
berikut :
1. Melayani pasien yang perlu rawat inap di kelas III dari IGD 12, IRJ
13
dan dari unit lain, dengan sistem pembayaran melalui penjamin
(BPJS 14PBI 15dan Non PBI, KSO) 16maupun dengan biaya sendiri;
2. Memberikan pelayanan medik dan non medik kepada pasien dengan
mengutamakan keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
berdasarkan regulasi yang berlaku.
2. Batasan Operasional Sebagai Instalasi dan Pelayanan Rawat Inap

Instalasi rawat inap adalah unit pelayanan non struktural yang menyediakan
fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rawat inap, sedangkan
pelayanan rawat inap adalah suatu kelompok pelayanan kesehatan yang terdapat
di Rumah Sakit yang merupakan gabungan dari beberapa fungsi pelayanan.
12
IGD: Instalasi Gawat Darurat
13
IRJ: Instalasi Rawat Jalan
14
BPJS: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
15
PBI: Penerima Bantuan Iuran
16
KSO: Kerja Sama Operasi
26
Kategori pasien yang masuk rawat inap adalah pasien dengan advis dokter
yang perlu perawatan intensif atau observasi ketat karena penyakitnya. Adapun
kasus yang dirawat di ruang perawatan kelas III, Mawar Kuning adalah :
a. Pelayanan kasus anak, kasus bedah, dan kasus interna non infeksi
b. Ruang perawatan Non Kelas
1) Pelayanan Intensif High Care Unit (HCU)
Berdasarkan Kemenkes RI No 834 Tahun 2010 HCU adalah unit
pelayanan di Rumah Sakit bagi pasien dengan kondisi respirasi, hemodinamik,
dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan pengobatan, perawatan dan
observasi secara ketat / ruangan khusus yang memberikan pelayanan secara
intensif untuk memantau fungsi vital secara terus menerus dalam 24 jam.
Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan
kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan dan observasi secara ketat dengan
tingkat pelayanan yang berada diantara ICU dan ruang rawat inap (tidak perlu
perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena
memerlukan observasi yang ketat).
a. lndikasi masuk :
1. Pasien gagal organ yang berpotensi mempunyai risiko tinggi
untukterjadi komplikasi;
2. Pasien yang memerlukan perawatan dan pengawasan perioperatif.
b. Indikasi Keluar :
1. Pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan yang
ketat;
2. Pasien yang cenderung memburuk dan/atau memerlukan
pemantauandan alat bantu invasif sehingga perlu pindah ke lCU.
c. Yang tidak perlu masuk HCU :
1. Pasien dengan fase terminal suatu penyakit (seperti kanker
stadiumakhir);
2. Pasien/ keluarga yang menolak untuk dirawat di HCU (atas dasar
informed consent).
2) Pelayanan Ruang Isolasi
27
Penyakit infeksi menular yang memerlukan penempatan tersendiri
berdasarkan tipe transmisi penularannya, yaitu melalui kontak, droplet dan
airbone dengan prosedur penempatan sebagai berikut :
a) Pasien dengan penyakit menular melalui kontak dan droplet tempatkan
di ruangan tersendiri, bila tidak memungkinkan lakukan kohorting
(penempatan dengan pasien lain dengan tranmisi yang sama), bila
keduanya tidak memungkinkan buat pemisah dengan jarak > 1 meter
antar tempat tidur;
b) Untuk pasien menular melalui airbone ditempatkan di ruang terpisah
(isolasi) dengan hepa filter, bila ruangan tersendiri tidak
memungkinkan, lakukan kohorting dengan jarak > 2 meter antar
tempat tidur dan jangan ditempatkan dengan pasien infeksi lain;
c) Penempatan pasien dengan infeksi menular dipisahkan dari pasien lain
yang berisiko, pasien yang rentan karena immunosuppresed atau
karena sebab lainnya;
d) Arus/transportasi pasien menular di batasi hanya kalau perlu saja untuk
mencegah penularan, selama trasportasi pasien penyakit menular
melalui droplet dan airbone menggunakan masker;
3. Apabila ada pasien dengan dugaan emerging infectious disease, tempatkan
di ruangan tersendiri (isolasi) dengan hepa filter, staf menerapkan
kewaspadaan isolasi menggunakan masker respiratori/N95, kemudian
dikoordinasikan untuk persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
memadai.
28
3. Struktur Organisasi Rawat Inap Mawar Kuning
Struktur organisasi Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning terdiri dari Ka.
Instalasi, Kepala Perawat, Penanggung Jawab Pelayanan, Penanggung Jawab
Mutu, Penanggung Jawab SDM, dan Penanggung Jawab Logistik/Sarpras/Aset.
KEPALA INSTALASI
KEPALA PERAWAT
PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB

PELAYANAN MUTU SDM LOGISTIK/ SARPRAS/ ASET
Gambar 3.1 Struktur Organisasi IRNA Mawar Kuning 1
29
a) Tugas Pokok dan Fungsi
Agar pelaksanakan tugas staf bisa berjalan dengan baik dan terarah maka
diperlukan uraian jabatan sehingga dapat melaksanakan tugas sesuai dengan
tanggung jawabnya masing–masing. Berikut ini adalah uraian tupoksi masing-
masing jabatan.
1. Kepala Instalasi Rawat Inap
Nama Jabatan Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit Kerja Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
Atasan Wakil Direktur Pelayanan
Langsung
Bawahan Kepala Perawat Instalasi Rawat Inap, Koordinator Mutu,
langsung Koordinator Logistik, Koordinator Pelayanan, Koordinator
Pendidikan & Penelitian
Tugas Pokok Melaksanakan pengelolaan dan Pengendalian pelayanan
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
Uraian Tugas A. Fungsi Perencanaan
1. Menyusun kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman
pengorganisasian, program kerja dan standard prosedur
operasional sesuai ketentuan yang berlaku
2. Membuat analisa kebutuhan SDM, menganalisa
kebutuhan pendidikan dan pelatihan SDM dan
menganalisa kebutuhan sarana prasarana
3. Menentukan indikator mutu unit, menyusun risk register
(manajemen risiko) dan menyusun ICRA 17
B. Fungsi Pengorganisasian
1. Memimpin, mengarahkan, dan menggerakkan sumber
daya berdasarkan struktur organisasi yang sudah
ditetapkan
2. Melakukan koordinasi dengan Instalasi lain serta
kelompok staf medis (KSM) terkait
17
ICRA: Infection Control Risk
30
3. Melakukan koordinasi dengan bidang terkait untuk
kelancaran pelayanan
C. Fungsi Pelaksanaan
1. Melaksanakan pelayanan di Instalasi masing-masing
2. Melakukan pelayanan administrasi Instalasi Rawat Inap
4. Menyelesaikan pengaduan terkait Instalasi dengan
berkoordinasi pada bagian/bidang yang terkait
5. Mendukung tercapainya akreditasi Rumah Sakit
D. Fungsi Pengawasan
1. Melakukan penilaian kinerja SDM
2. Melakukan monitoring, evaluasi, pencatatan dan
pelaporan
3. Melakukan evaluasi pengukuran indikator mutu Rumah
Sakit, pelaksanaan manajemen risiko, pelaksanaan ICRA
Tugas Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung
Tambahan yang sesuai dengan bidang tugasnya
Tanggung Memastikan fungsi perencanaan, pengorganisasian,
Jawab pelaksanaan dan pengawasan berjalan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan
Wewenang 1. Memberikan reward dan punishment kepada staf
2. Memberikan usulan kepada atasan untuk pengembangan
layanan di Instalasi
3. Meneliti, menganalisa dan mengevaluasi data di instalasi
rawat inap
4. Menolak usulan kebutuhan sarana prasarana yang
diajukan bila tidak relevan dengan kebijakan
pengembangan instalasi
5. Menyusun prioritas usulan kebutuhan sebagai masukan
guna penyusunan anggaran
6. Menyampaikan usulan kebutuhan berdasarkan
31
kebijaksanaan Rumah Sakit
7. Ikut menilai bawahan
8. Membimbing dan memberi pengarahan serta
penghargaan kepada staf
9. Memberi saran untuk bahan pertimbangan atasan
10. Menyampaikan usulan kepada atasan
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Tetap BLUD RSUD
Jabatan 2. Masa kerja minimal 2 tahun di Rumah Sakit
- Pendidikan 3. Mempunyai kemampuan menajerial
- Keterampila 4. Sehat jasmani dan rohani
n
- Pengetahua
n
(Pelatihan)
2. Kepala Perawat Instalasi Rawat Inap
Nama Jabatan Kepala Perawat Instalasi Rawat Inap
Atasan Kepala Instalasi Rawat Inap
Langsung
Bawahan
Tugas Pokok Melaksanakan delegasi dari Ka Instalasi dan mengendalikan
tugas pokok fungsi perawat dalam pelayanan keperawatan dan
administrasi di Instalasi Rawat Inap
1. Melaksanakan tugas delegasi dari fungsi perencanaan:
a. Menyusun kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman
pengorganisasian, program kerja dan standard prosedur
operasional sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Membuat analisa kebutuhan SDM, menganalisa
kebutuhan pendidikan dan pelatihan SDM dan
32
menganalisa kebutuhan sarana prasarana;
c. Menentukan indikator mutu prioritas unit, menyusun risk
register (manajemen risiko) dan menyusun ICRA.
2. Merencanakan model praktik keperawatan professional
di Instalasi
1. Melaksanakan tugas delegasi dari fungsi
pengorganisasian
a. Memimpin, mengarahkan, dan menggerakkan sumber
daya berdasarkan struktur organisasi yang sudah
ditetapkan;
b. Melakukan koordinasi dengan Instalasi lain serta
kelompok staf medis (KSM) terkait;
c. Melakukan koordinasi dengan bidang terkait untuk
kelancaran pelayanan.
2. Mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan
keperawatan dan administrasi di instalasi masing-masing
3. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada staf peraw
at dan staf administrasi
4. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada mahasiswa
sebagai preceptorship/clinical instruktur
1. Melaksanakan tugas delegasi dari fungsi pelaksanaan
a. Melaksanakan pelayanan di Instalasi masing-masing;
b. Melakukan pelayanan administrasi Instalasi Rawat Inap;
c. Menyelesaikan pengaduan terkait Instalasi dengan
berkoordinasi pada bagian yang terkait;
d. Mendukung tercapainya akreditasinya Rumah Sakit
2. Melaksanakan morning report
3. Melaksanakan rapat bulanan dengan seluruh staf
4. Mengelompokkan pasien sesuai kebutuhan
33
5. Memberikan orientasi tenaga baru dan mahasiswa baru
6. Memberikan bimbingan keperawatan tentang pelayanan
keperawatan pada semua staf
7. Membuat daftar dinas dan pembagian tugas perawat
8. Mengatur dan mengendalikan logistik Instalasi
1. Melaksanakan penilaian terhadap kinerja fungsional
seluruh tenaga
2. Melakukan pelaporan monitoring dan evaluasi atas hasil
kinerja pelayanan atau pemeliharaan
3. Melakukan pelaporan monitoring dan evaluasi atas
standard pelayanan minimal secara rutin kepada atasan
langsung
4. Melakukan supervisi dan penilaian kinerja staf
5. Monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan
6. Memantau kelengkapan dokumentasi rekam medik
7. Melakukan validasi indikator mutu unit
8. Monitoring dan evaluasi sarana prasarana
Tugas 1. Sebagai anggota kelompok kerja akreditasi
Tambahan 2. Sebagai perseptorship klinik
Tanggung Dalam melaksanakan tugas secara teknis profesi bertanggung
Jawab jawab kepada Bidang Keperawatan dan Kebidanan
Wewenang 1. Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan
2. Memberi petunjuk dan arahan kepada bawahan
3. Mengawasi, mengendalikan, dan menilai pendayagunaan
staf, sarana prasarana dan mutu asuhan keperawatan di
Instalasi Rawat Inap
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Tetap BLUD RSUD
Jabatan 2. Pendidikan S1 Keperawatan Ners
- Pendidikan 3. Masa kerja minimal 5 (lima) tahun di Rumah sakit
- Keterampila
34
n 4. Mempunyai kemampuan manajerial
- Pengetahua 5. Sehat Jasmani dan Rohani
n
(Pelatihan)
3. Penanggung Jawab Pelayanan
Nama Jabatan Penanggung Jawab Pelayanan Instalasi Rawat Inap
Atasan Ka Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
Langsung
Bawahan -
Langsung
Tugas Pokok Memastikan pelayanan di Instalasi Rawat Inap berjalan
sesuai dengan regulasi dan alur yang sudah ditetapkan
Menyusun alur pelayanan sesuai dengan visi dan misi
Rumah Sakit
1. Mengintegrasikan semua jenis pelayanan dari masing-
masing Profesional Pemberi Asuhan berdasarkan
kebutuhan pasien yang ada di unit mulai pasien datang
sampai keluar Rumah Sakit
2. Melakukan koordinasi layanan penunjang (penunjang
medis maupun non medis) sebagai bentuk support
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien selama proses
asuhan pelayanan
3. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat dan Ka
Instalasi terkait inovasi pelayanan yang dibutuhkan
untuk mengembangkan pelayanan
1. Bekerja sama dengan Kepala Perawat Instalasi dalam
penerapan MPKP dengan benar untuk memudahkan
18
35
dalam kerja sama antar PPA 19
berdasarkan kebutuhan
pasien
2. Bekerja sama dengan penanggung jawab sarpras dan
administrasi bahwa semua dalam kondisi siap pakai
dalam memberikan pelayanan yang terbaik kepada
pasien
1. Melakukan monitoring pelaksanaan MPKP berjalan
sesuai prosedur yang ditetapkan
2. Memastikan fungsi sarpras dalam kondisi optimal
untuk mendukung proses selama asuhan pelayanan
Tugas 1. Sebagai Preseptorship di Ruang Rawat Inap
Tambahan 2. Sebagai Perawat Primer
3. Sebagai staf pengumpul data
Tanggung Jawab Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi Rawat Inap
dalam hal :
1. Memastikan Pelayanan di Instalasi Rawat Inap berjalan
berdasarkan alur yang sudah ditetaapkan
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran pelayanan yang
diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Memastikan sistem koordinasi antar PPA berjalan
secara kondusif
4. Bertanggung jawab untuk memastikan terhadap
pemenuhan kebutuhan sarpras dan administrasi sudah
memberikan kemudahan kepada pasien selama Asuhan
Pelayanan
5. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan
kebenaran informasi kepada pasien tentang dokter dan
perawat yang bertanggung jawab pada hari itu
18
MPKP: Model Praktik Keperawatan Profesional
19
PPA: Profesional Pemberi Asuhan
36
6. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan
kebenaran isi dokumen di dalam Berkas Rekam Medis
pasien
Wewenang 1. Memberi masukan kepada Ka Instalasi dan Ka Perawat
tentang teknis koordinasi dalam mengintegrasikan
pelayanan berdasarkan kasus pasien yang ada di
Instalasi dengan beberapa PPA yang memberikan
asuhan kepada pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan Tim kesehatan lain
3. Melakukan kolaborasi dengan pihak penunjang terkait
layanan yang membutuhkan solusi terkait proses
asuhan pelayanan baik penunjang medis maupun non
medis
Persyaratan 1. Pegawai BLUD RSUD Kab.Sidoarjo PNS/NON PNS
Jabatan 2. Jenjang karier minimal PK II
- Pendidikan 3. Pendidikan S1 Keperawatan/D3 Keperwatan
- Keterampilan 4. Masa kerja SI Keperawatan minimal 4 tahun
- Pengetahuan 5. Masa kerja D3 Keperawatan minimal 5 tahun
(Pelatihan) 6. Sehat jasmani dan rohani
4. Penanggung Jawab Mutu
Nama Jabatan Penanggung Jawab Mutu
Atasan Langsung Kepala Instalasi Rawat Inap
Bawahan -
langsung
Tugas Pokok 1. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas pelayanan di
Instalasi dalam hal pengontrolan kualitas mutu
pelayanan
2. Bekerja sama dengan PIC 20
Mutu Unit (Ka Instalasi)
Mengendalikan kegiatan pengukuran indikator Nasional
20
PIC: Person In Charge
37
Mutu, Indikator Mutu Prioritas Rumas Sakit. Indikator
Mutu Prioritas unit. Standar Pelayanan Minimal
(SPM), Manajemen Risiko, Clinical Pathway,
surveillance PPI
1. Bekerja sama dengan Kepala Perawat dalam menyusun
jadwal kegiatan supervisi
2. Melakukan pembagian supervisi secara berjenjang
mulai dari Ka Perawat ke Perawat Primer, Perawat
Primer ke Perawat Pelaksana
3. Menyusun penambahan regulasi untuk meningkatkan
kualitas pelayanan
4. Menyusun jadwal rapat internal unit dalam proses
penyampaian hasil supervisi mutu pelayanan dan
capaian indikator mutu yang diukur di Unit, SPM,
Manajemen risiko, clinical pathway dan hasil
surveillance PPI
B. Fungsi Pengorganisasian dan Pelaksanaan
1. Melakukan koordinasi dengan Ka Perawat dan Perawat
Primer dalam proses kegiatan supervisi yang sudah
dilakukan
2. Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab SDM
terkait pelatihan yang dibutuhkan staf dari hasil
supervisi yang dilakukan
3. Melakukan koordinasi dengan Ka Instalasi dan staf
pengumpul data dalam proses pengumpulan data.
Validasi dan analisis data, evaluasi tindak lanjut
manajemen risiko, pelaksanaan clinical pathway dan
hasil surveillance PPI
C. Fungsi Pengawasan
1. Monitoring evaluasi pelaksanaan supervisi tindakan di
38
dalam proses asuhan pelayanan dan menganalisa hasil
yang dicapai
2. Monitoring pelaporan hasil evaluasi Indikator Mutu
Instalasi ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Rumah Sakit setiap tanggal 10 bulan
berikutnya
3. Monitoring hasil evaluasi tindak lanjut dari manajemen
risiko, pelaksanaan clinical pathway, dan hasil
surveillance PPI
Tugas Tambahan 1. Sebagai Perawat Primer
2. Melakukan tugas lain yang diberikan Kepala Instalasi
Rawat Inap
Tanggung Jawab Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi dalam hal :
kebenaran dan ketepatan dalam mengendalikan semua
kegiatan mutu di Instalasi
Wewenang 1. Meminta informasi dan pengarahan tentang kegiatan
mutu kepada Kepala Instalansi
2. Memberikan petunjuk dan informasi dalam pelaksanaan
manajemen mutu di Instalasi
3. Menampung dan menanggulangi serta menyampaikan
laporan kejadian tentang hasil pantauan mutu di
Instalasi
4. Membantu mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan kegiatan mutu di Instalasi
Persyaratan 1. Perawat
Jabatan 2. PNS atau pegawai tetap BLUD
- Pendidikan 3. Pendidikan minimal D3 keperawatan dengan masa kerja
- Keterampilan 2 tahun
- Pengetahuan 4. Pelatihan manajemen bangsal
(Pelatihan) 5. Sehat jasmani dan rohani
5. Penanggung Jawab Logistik
39
Nama Jabatan Penanggung Jawab Logistik Instalasi Rawat Inap
Atasan
Kepala Instalasi Rawat Inap
Langsung
Bawahan -
Langsung
Tugas Pokok Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan pemenuhan
kebutuhan sarana prasarana penunjang pelayanan kesehatan
di ruang rawat inap
Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana, ATK
(alat tulis kantor dan BHP(bahan habis pakai) bersama
Kepala Perawat Instalasi
1. Mengajukan pengadaan dan permintaan alat-alat medis,
non medis, ATK dan BHP
2. Melakukan pencatatan inventarisasi sarana dan
prasarana ( alat-alat medis, maupun non medis)
3. Membuat laporan inventaris alat medik dan non medik
4. Membuat laporan pemakaian ATK dan BHP
1. Melakukan pengawasan terhadap inventariasi peralatan
medis dan non medis
2. Mekukan pengawasan terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat-alat medis dan non medis
3. Melakukan kontroling terhadap kebutuhan ATK dan
BHP di rawat inap
Tugas 1. Melakukan tugas lain yang diberikan Kepala Instalasi
Tambahan Rawat Inap
Tanggung Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi dalam hal:
40
Jawab 1. Kebenaran dan ketepatan dalam membuat pelaporan
inventarisasi meliputi pemeliharaan dan kalibrasi
2. Kebenaran dan ketepatan dalam penanganan dalam
permasalahan kerusakan sarana dan prasarana di
Instalasi
3. Kebenaran dan ketepatan dalam laporan Kebutuhan
ATK, dan BHP
Wewenang 1. Memberikan pelaporan inventaris di Instalasi meliputi
pemeliharaan dan kalibrasi
2. Membantu mengatasi permasalahan kerusakan sarana
dan prasarana di Instalasi, melakukan koordinasi dengan
IPE, IPL dan IPS
3. Memberikan laporan pemakaian ATK dan BHP
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil/ pegawai tetap BLUD RSUD
Jabatan 2. Masa kerja minimal 2 tahun di RS
- Pendidikan 3. Pendidikan minimal D3
- Keterampila 4. Sehat Jasmani dan Rohani
n
- Pengetahuan
(Pelatihan)
6. Penanggung Jawab Sumber Daya Manusia
Nama Jabatan Penanggung Jawab Sumber Daya Manusia (SDM)
Langsung
Bawahan
Langsung
Tugas Pokok Melakukan peningkatan kompetensi Sumber Daya Manusia
dan Mahasiswa Praktik yang ada di Instalasi Rawat Inap
1. Mengusulkan rencana kebutuhan pendidikan dan
41
pelatihan untuk seluruh staf sesuai dengan kebutuhan di
2. Menyusun kegiatan mahasiswa praktik di Instalasi
Rawat Inap
3. Menyusun jadwal evaluasi kelengkapan file pegawai
secara berkala
1. Melaksanakan koordinasi bersama Kepala Perawat
dengan bagian Pendidikan dan Pelatihan SDM
2. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat terkait
orientasi dan bimbingan tenaga baru dan mahasiswa
3. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat terkait
kelengkapan file pegawai
1. Melakukan evaluasi hasil input data pelatihan di dalam
modul e-TNA21
2. Melakukan pengecekan kelengkapan file pegawai secara
berkala setiap tiga bulan
3. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat dan
Perseptorship klinik melakukan orientasi, bimbingan
kepada tenaga baru dan mahasiswa di Instalasi Rawat
Inap
1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat untuk
evaluasi hasil pencapaian pelaksanaan pelatihan yang
sudah dilakukan oleh SDM
2. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat untuk
evaluasi perubahan kompetensi SDM yang sudah
melakukan pelatihan
3. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat dan
21
e-TNA: Electronik Training Need Assesement
42
Preseptorship klinik terkait evaluasi pelaksanaan
bimbingan tenaga baru dan mahasiswa praktik
Tugas 1. Menghadiri rapat penerimaan mahasiswa keperawatan
Tambahan apabila Kepala Perawat berhalangan
2. Sebagai preseptorship klinik Instalasi Rawat Inap
Tanggung Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi
Jawab
Wewenang 1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Perawat dalam
pelaksanaan supervisi terhadap tenaga baru dan
mahasiswa praktik
2. Bekerja sama dengan Preseptorship klinik dalam
bimbingan kepada mahasiswa praktik
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil atau pegawai tetap BLUD RSUD
jabatan 2. Masa kerja minimal lima tahun di Rumah Sakit
- Pendidikan 3. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
- Keterampila 4. Memiliki sertifikat pelatihan dan pengalaman sebagai
n Preseptorship klinik
- Pengetahuan 5. Sehat jasmani dan rohani
(Pelatihan)
7. Pengelola Pelayanan Kesehatan
Nama Jabatan Pengelola Pelayanan Kesehatan
Langsung
Bawahan -
Tugas Pokok Melakukan kegiatan pengelolaan dan penyusunan laporan di
bidang pelayanan kesehatan
Merencanakan kegiatan pelayanan yang berkaitan
dengan pengelolaan dan penyusunan laporan di bidang
pelayanan kesehatan
43
1. Melakukan koordinasi dengan Ka. Instalasi dan Ka.
Perawat dalam penyusunan pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan program kerja
Perawat dalam pelaporan kinerja tribulan maupun
tahunan di Instalasi Rawat Inap
Perawat dalam mengevaluasi, menganalisa hasil
pengukuran standart pelayanan rawat inap, dan standart
pelayanan minimal serta pengukuran mutu rawat inap
Perawat dalam penghitungan analisa beban kerja di unit
1. Menyiapkan penyusunan pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan program kerja unit
2. Menyiapkan penyusunan laporan kinerja tribulan dan
tahunan unit
3. Melakukan tata kearsipan, menditribusikan dan
mendokumentasikan surat dan no surat
4. Menyiapkan absensi dan keperluan rapat rutin unit
5. Menyiapkan kertas kerja Standart Pelayanan, Standart
Pelayanan Minimal serta indikator mutu yang diukur di
Unit
6. Mencetak laporan finger print
7. Menerima dan memeriksa surat dokumen barang yang
diterima di unit
8. Menginput jadwal dinas di aplikasi jadwal dinas
1. Melakukan evaluasi pengelolaan dan penyusunan
laporan di bidang pelayanan kesehatan
44
Tugas 1. Sebagai administrasi bila petugas tidak di tempat
Tambahan 2. Melaksanakan tugas lain yang diberi atasan
Tanggung Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi dalam hal
Jawab kebenaran dan ketepatan dalam pengelolaan dan penyusunan
laporan di bidang pelayanan kesehatan
Wewenang Mengendalikan pengelolaan dan penyusunan laporan di
bidang pelayanan kesehatan
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil / pegawai tetap BLUD Non PNS
Jabatan: 2. Pendidikan minimal S1
- Pendidikan 3. Sehat jasmani dan rohani
- Keterampila
n
- Pengetahuan
(Pelatihan)
8. Verifikator Medis
Nama Jabatan Verifikator Medis
Atasan Kepala Instalasi
Langsung
Bawahan -
Tugas Pokok Melakukan pengecekan ketepatan dan kelengkapan berkas
klaim pasien rawat inap
Merencanakan kegiatan pelayanan verifikator (cek
billing SIMRS, kelengkapan berkas klaim)
1. Melakukan koordinasi dengan administrasi terkait
kelengkapan persyaratan berkas klaim pasien rawat
inap
2. Melakukan koordinasi dengan Ka. Instalasi, Ka.
Perawat, Perawat Primer terkait kebenaran dan
45
ketepatan penyelesaian ringkasan pasien pulang
Perawat dalam mengerjakan proses dokumentasi
regulasi dan kegiatan yang menunjang pelayanan
4. Menerima dan melengkapi (verifikasi) berkas pasien
asuransi/KSO/BPJS/SKTM22
5. Mengantar berkas klaim pasien
asuransi/KSO/BPJS/SKTM ke penjaminan
6. Melakukan telaah atas pembiayaan kesehatan / klaim
asuransi yang diajukan
1. Mengevaluasi penyebab pending klaim setiap bulan
2. Mengevaluasi permasalahan kelengkapan berkas klaim
Tugas 1. Membantu administrasi pasien bila petugas
Tambahan administrasi tidak di tempat
2. Melaksanakan tugas lain yang diberi atasan
3. Sebagai PIC e-SKM
4. Sebagai kelompok kerja Akreditasi Rumah Sakit
Tanggung Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi dalam hal :
Jawab 1. Kebenaran dan ketepatan dalam melakukan verifikasi
berkas klaim
Wewenang Mengendalikan pelaksanaan verifikasi berkas klaim
Persyaratan 1. Pegawai Negeri Sipil / pegawai tetap BLUD

Jabatan: 2. Pendidikan Sarjana / SKM, SMA
- Keterampila
n
- Pengetahuan
(Pelatihan)
9. Administrasi Instalasi Rawat Inap
22
SKTM: Surat Keterangan Tidak Mampu
46
Nama Jabatan Pengadministrasian Umum
Langsung
Bawahan -
Tugas Pokok Melakukan semua kegiatan pencatatan dan pelaporan
administrasi pasien rawat inap
Merencanakan kegiatan pelayanan yang berkaitan
dengan administrasi pasien rawat inap
1. Berkoordinasi dengan perawat dan verifikator di Unit
terkait administrasi pasien rawat inap
2. Melakukan koordinasi dengan petugas di Unit lain
yang berkaitan dengan adminitrasi pasien rawat inap
1. Mengecek pasien yang rawat inap baik pasien masuk
maupun pasien keluar
2. Mengecek kelengkapan berkas administrasi pasien
rawat inap
3. Memberikan penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya terkait administrasi pasien rawat inap
4. Melayani dan membuat perincian pasien pulang
5. Mengumpulkan berkas status pasien ke bagian Rekam
Medis
6. Menyusun laporan sensus rawat inap
Melakukan monitoring dan evaluasi terkait kegiatan
pelayanan administrasi pasien rawat inap
47
Tugas Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
Tambahan
Jawab kebenaran dan ketepatan dalam laporan administrasi pasien
rawat inap
Wewenang Mengendalikan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan
administrasi pasien rawat inap
Jabatan 2. Pendidikan minimal SMA
- Keterampila
n
- Pengetahuan
(Pelatihan)
10. Pramu Bakti Instalasi Rawat Inap
Nama Jabatan Pramu Bakti Instalasi Rawat Inap
Langsung
Bawahan -
Tugas Pokok Membantu semua kegiatan penunjang (ketersediaan sarana
dan prasarana) yang diperlukan oleh Instalasi Rawat Inap
dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Merencanakan kebutuhan ketersediaan dan kelayakan sarana
dan prasarana untuk menunjang pelayanan di Unit Rawat
Inap
1. Melakukan koordinasi dengan Ka Perawat terkait
ketersediaan BAHP dan sarana untuk menunjang
48
pelayanan
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait terkait
ketersediaan sarana yang di butuhkan oleh unit
1. Mengambil dan membawa alat-alat linen yang bersih
dan kotor ke loundry
2. Menata linen bersih di tempat linen
3. Membantu mengambil dan mengembalikan alat
instrumen ke CSSD
4. Menyiapkan ATK dan AHP setiap hari
5. Mengajukan permintaan ATK dan AHP
6. Mengambil hasil laborat dan hasil foto rongten
7. Menyediakan lembar rekam medik
8. Membantu mengantar atau mengambil pasien dari dan
ke Unit lain, misalnya : foto, operasi, HD, dll
1. Mengontrol ketersediaan ATK, AHP dan lembar
rekam medik
2. Mengontrol kelayakan sarana dan prasarana di Unit
Rawat Inap (Alat Medis dan Non Medis)
Tugas Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
Tambahan
Jawab ketepatan membantu semua kegiatan yang diperlukan di Unit
Rawat Inap
Wewenang Melaporkan ke bagian IPS, IPE atau IPL apabila ada sarana
dan prasarana yang rusak
Jabatan 2. Pendidikan minimal SMA
- Keterampila
49
n
- Pengetahuan
(Pelatihan)
50
B. Alur Pelayanan di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning menerima pasien dari IGD, Rawat Jala
n, ruang rawat inap lainnya. Pasien yang datang dari IGD/IRJ akan melakukan
pendaftaran melalui admisi dengan mengisi general consent yang sudah ditetap
kan. Saat pasien di rawat inap, pasien akan mendapatkan pelayanan dari semua
PPA (Profesional Pemberi Asuhan) : Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Ahli Farmasi, da
n Fisioterapi. Untuk menegakkan diagnosis, maka pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang dan diberikan terapi serta tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien. S
etelah melakukan perawatan pasien akan dinyatakan keluar Rumah Sakit dengan
catatan keluar Rumah Sakit sembuh, pulang paksa, dirujuk, atau meninggal.
KONTROL
SEMBUH
POLIKLINIK
Pelayanan Pasien di
Rawat Inap:
Yan Medis
Yan Keperawatan RUMAH SAKIT LAIN
Pasien MRS: DIRUJUK
Pendaftaran Yan Laboratorium
Yan Gizi
General Consent Yan Farmasi
IKFM (Instalasi
Yan Radiologi MENINGGAL Kedokteran Forensik
Pasien di transfer KRS
Yan Rehabilitasi Medikolegal)
ke IRNA
ATAS
PERMINTAAN PULANG
SENDIRI
Sumber: Pedoman Pelayanan Instalasi

Gambar 3.2 Alur Mawar
Pelayanan Pasien Kuning RSUD
IRNA Mawar Sidoarjo Tahun 2022
Kuning
51
1. Lampiran Usulan Flow chart dan Master Chart
a. Lampiran Usulan Master Chart Pelayanan Rawat Inap Mawar Kuning
Gambar 3.3 Usulan Master Chart Pelayanan IRNA Mawar Kuning
Sumber : Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun

2022
52
b. Cross Functional Pelayanan Rawat Inap Mawar Kuning
Pasien Pelayanan Pasien Keluar Rumah Sakit
Gambar 3.4 Usulan Cross Functional Pelayanan IRNA Mawar Kuning

Sumber : Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun
2022
C. Deskripsi Fisik Dan Bangunan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
1. Denah Ruangan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2016 Tentang Persyaratan Teknis Bangunan Dan Prasarana Rumah
Sakit:
1. Letak ruang rawat inap harus di lokasi yang tenang, aman, dan
nyaman.
2. Ruang rawat inap harus memiliki akses yang mudah ke ruang
penunjang pelayanan lainnya.
53
3. Ruangan perawatan pasien di ruang rawat inap harus
dipisahkan berdasarkan jenis kelamin, usia, dan jenis
penyakit.
Berikut adalah denah Ruang Mawar Kuning Lantai 1 dan Lantai 2:
a. Denah Ruang Mawar Kuning Lantai I
Gambar 3.5 Denah Ruangan Mawar Kuning Lantai I

Sumber: Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun 2022
54
Ket:
Berdasarkan denah diatas Mawar Kuning lantai 1 memiliki 9 ruang pasien termasuk
HCU, dan nurse station yang dilengkapi dengan kantor perawat serta ruang tindakan.
Selain itu di dapatkan ruang Combustio (Pembakaran).
55
b. Denah Ruang Mawar Kuning Lantai II
Gambar 3.6 Denah Ruangan Mawar Kuning Lantai II

Sumber : Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun 2022
Ket:
Berdasarkan denah diatas Mawar Kuning lantai 2 memiliki 11 ruang pasien, dan nurse
station yang dilengkapi dengan kantor perawat serta ruang tindakan. Selain itu di
dapatkan ruang sentralisasi obat.
56
2. Fasilitas Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
KapasitasTempat Tidur pasien diInstalasi Rawat Inap Mawar Kuning ada
129 TT. Adapun fasilitas dimasing-masing ruang adalah sebagai berikut:
1) Standar fasilitas Ruang Perawatan Pasien :
Masing - masing ruang pasien terdiri dari :
a. 6 tempat tidur lengkap dengan kasur dan bantal;
b. Masing-masing tempat tidur ada sekat korden;
c. 1 kamar mandi dalam;
d. 6 kipas angin;
e. Oksigen sentral 4 titik;
f. 6 standar infus;
g. 6 tempat duduk keluarga;
h. 1tempat sampahnon infeksius;
i. Pispot dan urinal masing-masing 2 buah.
2) Standar fasilitas Ruang Pasien HCU :
a. 4 Tempat tidur lengkap dengan kasur dan bantal;
b. Masing-masing tempat tidur ada sekat korden;
c. 1 kamar mandi dalam;
d. 2 Air Condisioner/AC;
e. Oksigen sentral 4 titik;
f. 4 standar infus;
g. 4 tempat duduk keluarga;
h. 1 jam dinding;
i. 2 Tempat sampah,medis & non medis;
j. Pispot dan urinal masing-masing 2 buah
k. Almari sentralisasi obat pasien 3 set;
l. Medicyn troli 1 untuk tempat alat-alat injeksi dan ambubag;
m. 1 set suction;
n. Automated External Defibrilator(AED) 1 set (obat emergency di
laci AED).
57
3) Standar fasilitas Ruang Isolasi, terdiri dari :
a. ruang ganti umum;
b. ruang bersih dalam;
c. stasi perawat;
d. ruang rawat pasien;
e. ruang dekontaminasi;
f. kamar mandi petugas.
4) Standar fasilitas Ruang Perawat Lantai I (satu) terdiri dari :
a. 3 meja kantor;
b. 8 kursi kantor;
c. 2 Unit AC 2 PK;
d. 1 Jam dinding;
e. 1 unitrak sentralisasi obat;
f. 1 unit rak tempat lembar FRM;
g. 1 almari alat alat medis;
h. 1 almari berkas;
i. 1 unit komputer PC;
j. 1 unit Pneumatic Tube;
k. 1 kamar mandi dalam.
5) Standar fasilitas Ruang Perawat Lantai II (dua) terdiri dari :
a. 2 meja kantor;
b. 8 kursi kantor;
c. 1 Unit AC 2 PK;
d. 1 Jam dinding;
e. 1 unit rak sentralisasi obat;
f. 1 unit rak tempat lembar FRM;
g. 2 almari alat alat medis;
h. 1 unit komputer PC;
i. 1 kamar mandi dalam;
j. 1 unit kulkas obat;
k. 1 tempat tidur tindakan.
58
6) Standar fasilitas Ruang Administrasi lantai I (satu) terdiri dari :
a. 2 unit meja counter;
b. 2 kursi kantor;
c. 2 unit komputer PC;
d. 2 unit printer;
e. 1 kipas angin;
f. 1 jam dinding;
g. 1 kamar mandi dalam.
7) Standar fasilitas Ruang Administrasi lantai II (dua) terdiri dari :
a. 2 unit meja counter;
b. 1 unit meja kantor;
c. 4 kursi kantor;
d. 3 unit komputer PC;
e. 2 unit printer;
f. 1 kipas angin;
g. 1 jam dinding;
h. 1 unit rak kabinet;
i. 2 alamari kabinet;
j. 1 kamar mandi dalam.
8) Standar fasilitas Ruang Ka. Instalasi /Ka.Perawat Instalasi,terdiri
dari :
a. 1 unit meja kantor;
b. 1 unit sofa;
c. 1 unit kursi kantor;
d. 1 unit almari berkas;
e. 1 unit alamari kabinet;
f. 1 unit AC 1 PK;
g. 1 jam dinding;
h. 1 unit komputer PC;
i. 1 unit printer.
9) Standar fasilitas Rekonsiliasi Obat lantai I (satu) terdiri dari:
59
a. 2 unit troli obat injeksi;
b. 1 unit AC 1 PK;
c. 1 unit kulkas obat;
d. 2 unit dressing jar
e. 1 tempat sampah infeksius dan 1 tempat sampak non infeksius
10) Standar fasilitas Rekonsiliasi Obat lantai II (dua) terdiri dari:
a. 2 unit troli obat injeksi
b. 1 unit AC, 1 P
c. 1 tempat sampah infeksius dan 1 tempat sampah non infeksius
11) Standar fasilitas alat-alat medik :
a. Alat pengukur panjang bayi : 1 unit
b. Ambubag anak : 1 unit
c. Ambubag dewasa : 8 unit
d. Baby scale : 1 unit
e. Traksi : 18 unit
f. Timbangan : 4 unit
g. Brancard : 1 unit
h. WSD/Suction : 2 unit
i. ECG : 3 unit
j. Infus pump : 2 unit
k. Film viewer : 2 unit
l. Jakson rees : 1 unit
m.Nebulizer : 7 unit
n. Penlight : 2 unit
o. Scoop strecher : 2 unit
p. Stetoskop dewasa : 6 unit
q. Stetoskop anak : 1 unit
r. Syringe pump : 14 unit
s. Tensi digital : 11 unit
t. Thermometer : 7 unit
60
D. Deskripsi dan Kinerja Program Kerja Instalasi Rawat Inap Mawar
Kuning
1. Kegiatan Pokok
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning dalam menjalankan tugas dan fungsinya
memiliki kegiatan pokok dan rencana kegiatan. Kegiatan pokok dan rencana kegia
tan harus disesuaikan dengan jenis kegiatan yang ada di Instalasi Rawat Inap Maw
ar Kuning, diantaranya yaitu:
1. Melakukan analisa dan perencanaan kebutuhan tenaga;
2. Melakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia (SDM);
3. Menyediakan fasilitas sesuai dengan kebutuhan;
4. Melaksanakan mekanisme kerja unit;
5. Melaksanaan pengukuran indikator mutu : pemilihan, pengumpulan dan pelap
oran indikator mutu;
6. Melaksanakan program PPI;
7. Melaksanakan program manajemen risiko;
8. Melakukan keselamatan pasien;
9. Membuat laporan kinerja unit.
2. Rincian Kegiatan
1) Melakukan Analisa dan Perencanaan Kebutuhan Tenaga
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning membuat perencanaan jumlah dan kualit
as SDM sesuai standar pelayanan. Penyusunan pola ketenagaan di RSUD Sidoarjo
memiliki beberapa tahapan, antara lain:
a) Proses perhitungan kebutuhan dari masing – masing unit kerja dengan
menggunakan metode Analisis Beban Kerja.
b) Melakukan Pengusulan Jumlah Tenaga
2) Melakukan Peningkatan Kompetensi Sumber Daya Manusia (SDM)
Perencanaan diklat berdasarkan jenis pelatihan yang sudah diikuti oleh staf
baik kesehatan maupun non kesehatan di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning.
61
Pelatihan yang sudah diikuti oleh tenaga perawat IRNA Mawar Kuning
seperti BLS23, APAR24, PPGD25, PPGD Anak, Triase, TB Dots26, Manajemen
CSSD, Manajemen Nyeri, Accu Check, EKG27, PPI Dasar, K3RS28, Penanganan H
IV/AIDS, KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi), Keselamatan Pasien/
Patient Safet, Rawat Luka Terkini, BTLS29, ALS30, Penanganan HIV/AIDS,
BCLS31, ACLS 32dan Diet CKD33. Sedangkan Pelatihan yang Sudah Diikuti oleh
Tenaga Non Perawat IRNA Mawar Kuning yaitu BLS dan APAR.
3) Menyediakan Fasilitas Kebutuhan Unit Kerja
a. Melakukan Perencanaan Kebutuhan Fasilitas Dengan Strategic Action Pl
an (SAP). Perencanaan dilakukan setiap tahun sekali. Unit mengusulkan
BAHP, ATK, alat kesehatan, dan sarana prasarana lainnya yang
dibutuhkan dalam satu tahun ke depan. Usulan tersebut dimasukkan
dalam modul SIPA, kemudian diadakan desk dengan manajemen untuk
persetujuan.
b. Monitor dan evaluasi ketepatan kalibrasi, jadwal maintenance, kecepatan
respon time IPE untuk perbaikan alat kesehatan;
c. Monitor dan evaluasi pemeliharaan, respon time IPS 34dan IPL 35untuk per
baikan sarana.
4) Melaksanakan Mekanisme Kerja Unit, yaitu dengan :
a. Mengadakan morning report dan mengadakan rapat rutin ruangan setiap
bulan;
b. Membuat tata kelola hubungan kerja dengan unit lain;
c. Membuat target kerja dalam pelayanan melalui Standar Pelayanan Minim
23
BLS:Basic Life Support
24
APAR: Alat Pemadam Api Ringan
25
PPGD: Pemantapan Pelatihan Penanganan Gawat Darurat
26
TB Dots: Directly Observed Treatment Shortcourse
27
EKG: Elektrokardiogram
28
K3RS: Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
29
BTLS: Basic Trauma Life Support
30
ALS: Amyotrophic Lateral Sclerosis
31
BCLS: Basic Cardiac Life Support
32
ACLS: Advanced Cardio Life Support
33
CKD: Completely Knocked Down
34
IPS: Instalasi Pemeliharaan Sarana
35
IPL: Intensed Pulse Light
62
al.
5) Melaksanaan Pengukuran Indikator Mutu : Pemilihan, Pengumpulan da
n Pelaporan Indikator Mutu
a. Indikator Nasional Mutu;
b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit;
c. Indikator Mutu Prioritas Unit;
d. Indikator kinerja individu.
6) Melaksanakan Program PPI, yang terdiri dari :
a. Melakukan pengukuran indikator mutu yang berkaitan dengan infeksi
nosokomial;
b. Penerapan kewaspadaan isolasi;
c. Penerapan bundles HAIs;
d. Surveilans HAIs;
e. Penggunaan antimikroba secara bijak, dan infection control risk assess
ment (ICRA).
7) Melaksanakan Program Manajemen Risiko, yang terdiri dari :
a. Melakukan identifikasi risiko;
b. Melakukan analisis risiko;
c. Melakukan evaluasi risiko;
d. Melakukan penanganan risiko;
e. Melakukan pengawasan dan tinjauan.
8) Melakukan Keselamatan Pasien, yang terdiri dari :
d. Tata laksana keselamatan pasien;
e. Standar keselamatan pasien;
f. Keselamatan pasien di rawat inap.
9) Membuat Laporan Kinerja Unit, yang terdiri dari :
a. Laporan triwulan;
b. Laporan semester;
c. Laporan per tahun.
63
E. Kinerja Kegiatan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
Tabel
Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning Semester 1 Tahun 2022
No Program Pencatatan Pelaporan Evaluasi
1 Melakukan analisa dan perencanaan SDM
a. Untuk S1 kekurangan 7 orang (1 orang rekruitment, Pemetaan dalam Pengajuan SAP dan Tiga bulan
2 orang dari penyesuaian ijazah, 4 orang masih modul Analisa didokumentasikan di dalam
menempuh pendidikan Sarjana). Untuk D3 Beban Kerja dalam program kerja dan bentuk
kekurangan 3 orang (1 orang kekurangan tenaga, 1 melakukan koordinasi laporan
orang lulus CPNS, 1 orang pegawai pindah ke dengan Bidang kinerja
Radioterapi). Keperawatan, SDM
2 Melakukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia (SDM)
a. Setiap staf melakukan entry kebutuhan pelatihan Pengisian F2 di Pengajuan SAP dan Tiga bulan
yang dibutuhkan melalui modul e-TNA, kemudian dalam modul e- didokumentasikan di dalam
diverifikasi oleh bagian pengembangan SDM TNA, dilakukan dalam program kerja dan bentuk
dengan mengetahui atasan langsung persetujuan oleh melakukan koordinasi laporan
SDM dengan Bidang kinerja
pengembangan Keperawatan,
64
Pengembangan SDM
3 Menyediakan fasilitas kebutuhan unit kerja
A Pengusulan sarana dan prasarana Pengusulan Pengusulan melalui Tiga bulan
melalui modul modul SIPA, dalam
SIPA didokumentasikan di bentuk
dalam program kerja dan laporan
melakukan koordinasi kinerja
dengan Bagian Pengadaan
B Kegiatan monitoring, kalibrasi, pemeliharaan alat Didokumentasika Didokumentasikan di Tiga bulan
medis n di dalam kartu dalam buku laporan dalam
pemeliharaan, kerusakan kemudian bentuk
dan unit koordinasi dengan IPE laporan
melakukan kinerja
evaluasi
kelayakan sarana
C Kegiatan pelaporan kerusakan sarana Dilakukan Didokumentasikan di Tiga bulan
dokumentasi dalam buku laporan dalam
timbang terima kerusakan kemudian bentuk
65
kelayakan koordinasi dengan IPS laporan
inventaris setiap kinerja
shift dan
dokumentasi
pelaporan
kerusakan sarana
sesuai sesuai
format yang
ditetapkan
4 Melaksanakan mekanisme kerja unit
A Unit melakukan koordinasi internal terkait hasil Morning report Rekapan notulen Tiga bulan
kegiatan asuhan pelayanan klinis dan non klinis dilakukan dilaporkan kepada Ka. dalam
dokumentasi, Instalasi bentuk
rapat bulanan laporan
dilengkapi kinerja
dokumentasi
undangan, materi,
absensi, notulen
66
B Membuat tata kelola antar unit kerja Berdasarkan Dilakukan dokumentasi Kelengkapan
format yang setiap kerusakan yang dokumentasi
ditetapkan akan dilaporkan dan respon
(misalnya buku dari unit
respon time yang
pelaporan mendapatkan
kerusakan, buku laporan
order transfer kerusakan
pasien)
C Membuat target kerja Pengisian target SPM dilaporkan di dalam Tiga bulan
di dalam SPM, laporan kinerja, dalam
dokumentasi melakukan koordinasi bentuk
hasil mutu dalam dengan Bagian Pelayanan, laporan
bentuk Bagian Evapor kinerja
storyboard
5 Melaksanaan pengukuran indikator mutu
A 1. Pengukuran indikator nasional mutu Entry dalam Dokumentasi dalam Tiga bulan
2. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit modul mutu di bentuk storyboard, dalam
67
3. Pengukuran indikator mutu prioritas unit kerja SIMRS kemudian melakukan bentuk
koordinasi dengan Komite laporan
Mutu dan Manajemen kinerja
Risiko
B Pengukuran indikator mutu individu Melakukan dokumentasi dalam Evaluasi
supervisi dalam bentuk sasaran kinerja setiap tahun
bentuk ceklist pegawai dan OPPE,
melakukan koordinasi
dengan Komite
Keperawatan dan
pengukuran indikator
terkait kinerja dokter
kemudian melakukan
koordinasi dengan komite
medik
6 Melaksanakan program PPI
a Pengukuran indikator mutu yang berkaitan dengan Entry dalam Dokumentasi dalam Tiga bulan
infeksi nosokomial modul PPI di bentuk storyboard, dalam
68
SIMRS kemudian melakukan bentuk
Mutu dan Keselamatan kinerja
Pasien
b Penerapan kewaspadaan isolasi terdiri dari dua Laporan kinerja Supervisi oleh Ka. Tiga bulan
pilar yaitu kewaspadaan standart dan kewaspadaan Perawat dalam
transmisi bentuk
laporan
kinerja
c Penerapan bundle prevention Pengisian ceklist Tersedianya dokumentasi Tiga bulan
bundle di dalam lembar bundle dalam
prevention prevention, melakukan bentuk
PPI kinerja
d Penggunaan antimikroba secara bijak, dan infection Mengisi skoring Unit membuat ICRA Tiga bulan
control risk assessment (ICRA) risiko di dalam setiap tahun, dilakukan dalam
ceklist yang prioritas dan dilakukan bentuk
sudah disiapkan tindak lanjut dan laporan
69
melakukan koordinasi kinerja
dengan Komite PPI
7 Melaksanakan Program Manajemen Risiko
a Melakukan identifikasi manajemen risiko Menulis daftar Unit membuat daftar Enam bulan
risiko di dalam risiko setiap tahun, dalam
ceklist yang dilakukan prioritas dan bentuk
sudah disiapkan dilakukan tindak lanjut laporan
dan melakukan koordinasi kinerja
dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
8 Melakukan program keselamatan pasien
a Penerapan 7 (tujuh) standart keselamatan pasien Penilaian di Terintegrasi dengan Tiga bulan
b Penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan dalam instrumen indikator yang ada di dalam
pasien di Rumah Sakit yang sudah modul mutu, PPI, IPCLN bentuk
c Penerapan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien disiapkan melakukan koordinasi laporan
70
dengan Komite PPI kinerja

9 Membuat laporan
Membuat laporan kinerja unit Tersedianya Penyetoran bentuk Ka. Instalasi
laporan tribulan, laporan ke bagian Evapor dan Ka.
semester, tahunan dua minggu dari akhir Perawat
bulan pelaporan Instalasi
71
F. Sumber Daya Manusia "Rawat Inap Mawar Kuning"
1. Kualifikasi dan Jumlah SDM Rawat Inap Mawar Kuning
Tabel 3.2 Kualifikasi dan Jumlah SDM IRNA Mawar Kuning
Pelatihan Yang Jumlah

No Jabatan Pendidikan Pengalaman
Diisyaratkan Tenaga
1 Kepala Dokter Minimal 2 tahun Kompetensi keahlian sesuai 1 orang

Instalasi bekerja di Instalasi yang dijabat
Rumah Sakit
2 Kepala Sarjana Minimal 5tahun Manajemen bangsal, CI, 1 orang
Perawat Keperawatan sebagai BLS,APAR,customer care,
Instalasi pelaksana,Ka patient safety,Dalin, dll
Tim dan CI
3 Perawat Sarjana / D3 Minimal 3 tahun BLS, APAR, CI,customer 8orang
Primer Keperawatan sebagai care, patient safety,Dalin,
pelaksana, dan rawat luka, dll
CI
4 Perawat Sarjana / D3 Minimal ≤ 1 BLS, APAR, dan customer 44 orang
Pelaksana Keperawatan tahun bekerja di care, patient safety,Dalin,
Rumah Sakit rawat luka, dll
6 Instruktur Sarjana / D3 Minimal 3 tahun CI dan BLS, customer care 13orang
Klinik ( CI ) Keperawatan sebagai
pelaksana
7 Administrasi Sarjana / Minimal ≤ 1 BLS,Komputer, 4 orang
dan D3 / SMA tahun bekerja di Administrasi,customer care
Verifikasi Rumah Sakit
8 Pekarya SMA Minimal ≤ 1 BLS, Pelatihan Dasar 2 orang

tahun bekerja di Keperawatan
72
Rumah Sakit
73
Tabel 3.3 Jumlah Tenaga Kesehatan IRNA Mawar Kuning
No Jenis Kualifikasi Jumlah
1 DIII Keperawatan 44 perawat
2 S1 Keperawatan (Ners) 13 perawat (1 orang karu)
Total 57 perawat
Laporan Kinerja Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Semester 1 2022.
Sumber : Pedomanan Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun 2022
Jumlah kebutuhan perawat primer (PP) = 8, dengan perhitungan setiap PP

membawahi perawat pelaksana.
Sumber daya manusia yang ada di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
terdiri dari dua macam yaitu tenaga kesehatan dan non kesehatan. Tenaga
kesehatan adalah perawat sedangkan tenaga non kesehatan ada pengadministrasi
umum, verifikator medis, pengelola pelayanan kesehatan dan pramu bakti. Status
kepegawaian ada Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan BLUD non PNS. Berikut ini
data tenaga Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning semester I tahun 2022.
Tabel 3.4 Jumlah Tenaga IRNA Mawar Kuning Semester I Tahun 2022
JUMLAH TENAGA
JABATAN
PNS Non PNS TOTAL
Perawat 13 46 59
Verifikator Medis 1 1 2
Pengadiministrasi Umum 0 1 1
Pengelola Pelayanan Kesehatan 0 1 1
Pramu bakti 1 1 2
Total 15 50 65
Sumber : Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun 2022
74
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa jumlah tenaga Instalasi Rawat Inap
Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 ada 65 orang yang terdiri dari 59
perawat dan 6 orang tenaga non kesehatan. Jumlah tenaga PNS sebanyak 15 orang
atau 23,08 % sedangkan sisanya adalah tenaga BLUD non PNS.
75
G. Penyakit Terbanyak di Instalasi Mawar Kuning
Berikut ini data sepuluh besar diagnosis pasien dan pola kematian pasien di
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning pada semester I tahun 2022.
Sepuluh Besar Diagnosis Pasien IRNA Mawar Kuning Semester I Tahun 2022
Tabel 3.5 Sepuluh Besar Diagnosis Pasien IRNA Mawar Kuning Semester I
Tahun 2022
No Diagnosis Jumlah
1 Diarrhoea And Gastroenteritis Of Presumed Infectious 464
Origin
2 Nausea And Vomiting 418
3 Dyspepsia 360
4 Anaemia, Unspecified 304
5 Hereditary Factor Viii Deficiency 298
6 Haemarthrosis 279
7 Dengue Fever [Classical Dengue] 210
8 Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus Without 195

Complications
9 Hypo-Osmolality And Hyponatraemia 159
10 Dengue Haemorrhagic Fever 128

Sumber : Laporan Kinerja Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Tahun 2022
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa diagnosis pasien terbanyak adalah

diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin. Hal ini disebabkan
karena kasus di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning sebesar 23,8 % adalah kasus
anak-anak yang menga lami diare.
76
H. Kebijakan-Kebijakan Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning
1) Kebijakan Umum RSUD Sidoarjo
No No. Dokumen Judul Dokumen
1 35 Tahun 2017 Hak Pasien Dan Keluarga
2 55 Tahun 2006
Insiden Keselamatan Pasein di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo
3 52 Tahun 2016
Manajemen risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo
4 54 Tahun 2016 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo
5 188/40/404.6.8/2014 Kebijakan Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo
6 188/102/404.6.8/2014 Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
7 188/68/404.6.7/2017 Tata Tertib Penunggu dan Penunjung
8 188/27/404.6.8/2014 Penyusunan/Format Laporan RM
2) Kebijakan Khusus Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning

No No. Dokumen Judul Dokumen
1 61 Tahun 2016 Pedoman Penanganan Pengaduan
2 50 Tahun 2016
Pelaksanaan Identifikasi Pasien
3 188/40/404.6.8/2014
Pelayanan Farmasi
4 188/167/404.6.8/2014 Pelayanan HCU

5 188/86/404.6.8/2014 Penanganan, Penggunaan, Pemberian Darah dan Komponen Darah
6 54 Tahun 2016 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7 46 Tahun 2016 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Sumber: perdir RSUD Sidoarjo Tahun 2022
77
BAB IV
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING
A. Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning

Indikator mutu pelayanan Rumah Sakit merupakan pengukuran obyektif
dalam bentuk kuantitatif terhadap proses pelayanan klinik (asuhan pasien), proses
manajamen serta kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien.
a. Indikator Nasional Mutu:
1. Kepatuhan identifikasi pasien;
2. Kepatuhan jam visite dokter;
3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh.
Ditambah 13 indikator Nasional Mutu
b. Indikator Mutu Prioritas :
1. Angka kelengkapan asesmen awal medis rawat inap pada pasien CKD
36
dalam waktu 1x24 jam di Instalasi Rawat Inap;
2. Angka kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dengan CKD
dalam waktu 1x24 jam;
3. Angka pemahaman pasien baru (<24 jam) CKD tentang identifikasi
dengan menggunakan minimal dua parameter di Instalasi Rawat Inap;
4. Angka dilaksanakannya konfirmasi komunikasi efektif antar
Profesional Pemberi Asuhan pasien CKD di Instalasi Rawat Inap;
5. Angka dilakukannya pengecekan ganda pada pemberian obat high
alert pada pasien CKD di Instalasi Rawat Inap;
6. Angka dilakukannya penandaan pada pasien CKD risiko jatuh sedang
dan tinggi.
36
CKD: Completely Knocked Down
78
B. Kamus Indikator Mutu“Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning "
a. Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul Indikator Kepatuhan identifikasi pasien
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan dan fokus pada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekkan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal dua identitas dari tiga identitas yang tercantum
pada gelang, label, atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta impelementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain:
1) Pemberian obat
2) Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3) Pemberian darah dan produk darah
4) Pengambilan spesimen
5) Sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut
diatas dan menghasilkan sub indicator, yaitu:
1) Kepatuhan pengecekan identifikasi pasien sebelum pemberian
79
obat
2) Kepatuhan pengecekkan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3) Kepatuhan pengecekan identifikasi pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah
4) Kepatuhan pengecekkan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan.
5) Kepatuhan pengecekkan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik (contoh : pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dan lain-lain.
2. Kepatuhan jam visite dokter

Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter
Dasar pemikiran UU Nomor 29 Tahun 2004, UU Nomor 24
Tahun 2009, UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
Dimensi mutu Efesiensi dan Aksesbilitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap.
Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai
DPJP 37adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.
Catatan:
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
37
Dokter Penanggung Jawab Pasien
80
4. RS.Swasta
3. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien Jatuh
Dasar pemikiran permenkes 11/2017 tentang SKP38
Dimensi mutu keselamatan dan fokus kepada pasien

Tujuan terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien
Definisi Operasional upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Assesment awal risiko jatuh; Asesmen
awal risiko jatuh adalah langkah awal
untuk mencegah terjadinya jatuh pada
pasien, apabila tidak dilakukan maka
insiden jatuh akan terjadi.
3. Assessment ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan
seluruh upaya pencegahan pasien jatuh pada
pasien yang beresiko sesuai dengan standar yan
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan:
1. Assesment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening
38
SKP: Sasaran Kerja Pegawai
81
b. Indikator mutu prioritas :
1. Angka kelengkapan assesment awal medis rawat inap pada pasien
CKD dalam waktu 1x24 jam di Instalasi Rawat Inap
Judul Indikator Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis
Rawat Inap Pada Pasien CKD Dalam Waktu
1x24 Jam Di Instalasi Rawat Inap
Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi

1.1
Dimensi mutu keselamatan dan focus kepada pasien
Tujuan tergambarnya tangung jawab dokter DPJP dalam

melakukan assessment awal medis pasien CKD
dalam waktu 1X24 jam
Definisi Operasional Asessment awal medis terhadap pasien baru

adalah penilaian yang di lakukan pleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) dokter
jaga ruangan untuk memastikan bahwa
perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien.
Kriteria assessment awal medis lengkap
1) Identitas pasien
2) Anamnea
3) Pemeriksaan fisik/penunjang
4) Diagnosis
5) Penatalaksanaan/ perencanaan
82
pekayanan
6) Tanggal/jam
7) Tanda tangan dokter dan nama
terang.
2. Angka kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dengan

CKD dalam waktu 1x24 jam
Judul Indikator Angka Kelengkapan Ringkasan Pulang
Pasien Rawat Inap Dengan CKD Dalam
Waktu 1x24 Jam

1.1
Dimensi mutu Efektivitas dan fokus pada pasien
Tujuan Tergantungnya kepatuhan dokter DPJP dalam

melengkapi berkas rekam medis pasien CKD
Definisi Operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas

rekam medis yang menggambarkan tindakan
yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah
sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1X24
jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan
pulang terdiri dari :
1) Identitas pasien
2) Diagnose masuk dan indikasi pasien
dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
83
dan tindakan lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter atau
dokter gigi yang membrikan pelayanan
kesehatan
3. Angka pemahaman pasien baru (<24 jam) CKD tentang identifikasi

dengan menggunakan minimal dua parameter di Instalasi Rawat Inap
Judul Indikator Angka pemahaman pasien baru (<24 jam)
CKD tentang identifikasi dengan
menggunakan minimal dua parameter di

1.1
Dimensi mutu Keselamatan dan fokus pada pasien

Tujuan a. Pasien paham tentang pelaksanaan
identifikasi
b. Tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien
Definisi Operasional Evaluasi pemahaman pasien baru CKD (<24

jam) tentang identifikasi pasien dengan
menggunakan minimal 2 (dua) yaitu nama dan
tanggal lahir, sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam identifikasi pasien
4. Angka dilaksanakannya konfirmasi komunikasi efektif antar

Profesional Pemberi Asuhan pasien CKD di Instalasi Rawat Inap
84
Judul Indikator Angka dilaksanakannya konfirmasi
komunikasi efektif antar Profesional Pemberi
Asuhan pasien CKD di Instalasi Rawat Inap

1.1

Tujuan Professional pemberi asuhan dapat menjalankan
komunikasi efektif (verbal order) sehingga tidak
terjadi KTD
Definisi Operasional Konfirmasi komunikasi efektif adalah
dilakukannya verifikasi dengan dibubuhkannya
tanda tangan dokter pada skema/ konfirmasi
terhadap catatan hasil komunikasi via telpon
yang sudah dilakukan dalam waktu 1X24 jam
5. Angka dilakukannya pengecekan ganda pada pemberian obat high

alert pada pasien CKD di Instalasi Rawat Inap
Judul Indikator Angka dilakukannya pengecekan ganda pada
pemberian obat high alert pada pasien CKD
di Instalasi Rawat Inap

1.1

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
melakukan pengecekan ganda pada pemberian
obat high alert
Definisi Operasional Kepatuhan pegawai untuk melakukan
85
pengecekan ganda terhadap pemberian obat high
alert. Pengecekan ganda dilakukan setiap akan
memberikan obat high alert
6. Angka dilakukannya penandaan pada pasien CKD risiko jatuh

sedang dan tinggi.
Judul Indikator Angka dilakukannya penandaan pada pasien
CKD risiko jatuh sedang dan tinggi

1.1

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
melakukan penandaan pada pasien risiko jatuh
dan tinggi
Definisi Operasional Pemberian tanda pengenal risiko jatuh pada
gelang identitas dan lambing segitiga pasien
jatuh pada pasien risiko sedang warna kuning
dan tinggi warna merah.
Sumber: Adminstrasi Rawat Inap Mawar Kuning RSUD Sidoarjo 2022
C. Pencapaian Indikator Kinerja

Berikut ini data mutu di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning pada semester I
tahun 2022 sesuai dengan Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Sidoarjo Nomor
188/28/404.6.7/2017 tentang Indikator Mutu RSUD Kabupaten Sidoarjo.
1.
86
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa kepatuhan identifikasi pasien di
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning semester I tahun 2022 hasilnya 100 % yang
berarti sudah memenuhi target (100 %). Hal ini disebabkan karena komitmen dari
semua staf terkait dengan keselamatan pasien yang sudah baik.
2.
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa kepatuhan jam visite dokter di

Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 98,34 %
yang berarti sudah melebihi target > 80%, tetapi belum mencapai 100%. Hal ini
disebabkan karena masing-masing SMF sudah memiliki jadwal visite, jadwal jaga
di klinik rawat jalan, dan jadwal operasi sehingga ada pengaturan jadwal visite
dan hasilnya mencapai target. Hasil pencapaian belum 100% disebabkan karena
ketika ada dokter spesialis yang mendadak sakit maka digantikan dokter spesialis
yang lain yang sudah memiliki jadwal visite di ruang lain sehingga waktu visite
terlambat melebihi jam 14.00.
3.
87
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa kepatuhan upaya pecegahan
risiko cedera akibat pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning semester I
tahun 2022 hasilnya sudah mencapai target. Hal ini dipengaruhi beberapa hal
diantaranya yaitu kegiatan supervisi yang terus dilakukan sesuai jadwal, tingkat
komitmen staf terkait keselamatan pasien sudah menjadi prioritas.
4.
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa angka kelengkapan assesmen

awal medis rawat inap pada pasien CKD dalam waktu 1x24 jam di Instalasi Rawat
Inap Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 100 % berarti sudah
memenuhi target (≥ 90 %). Hal ini dikarenakan dokter spesialis visite tepat waktu
dan koordinasi antara perawat primer dengan dokter spesialis terus dilakukan
apabila waktunya visite tetapi belum datang.
5.
88
Ringkasan pulang pasien rawat inap dengan CKD dalam waktu 1x24 jam di
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 100 %
yang berarti sudah memenuhi target (≥ 90 %). Hal ini dikarenakan dokter spesilis
yang melakukan visite tepat waktu dan koordinasi antara perawat primer dan
dokter spesialis untuk pengisian kelengkapan ringkasan pasien pulang.
6.
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa angka pemahaman pasien baru

(< 24 jam) CKD tentang identifikasi dengan menggunakan minimal dua parameter
di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 100
% yang berarti sudah memenuhi target (≥ 90 %). Hal ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, antara lain yaitu jadwal edukasi fungsi gelang setiap pasien baru
dan jadwal reguler edukasi setiap pagi setelah melakukan injeksi.
7.
89
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa angka dilaksanakannya
konfirmasi komunikasi efektif antar Profesional Pemberi Asuhan pasien CKD di
Instalasi Rawat Inap pada semester I tahun 2022 hasilnya 100 % yang berarti
sudah memenuhi taget (≥ 90 %). Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara
lain yaitu sistem koordinasi yang berkesinambungan antara perawat pelaksana dan
perawat primer untuk mendapatkan verifikasi kepada PPA 39
yang menerima
pesan.
39
PPA: Pelayanan Perempuan dan Anak
90
8.
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa angka dilakukannya pengecekan

ganda pada pemberian obat high alert pada pasien CKD di Instalasi Rawat Inap
Mawar Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 100 % yang berarti sudah
memenuhi taget (≥ 90 %). Hal ini dipengaruhi dengan sistem kontroling yang
tepat yaitu setiap shift menyampaikan pasien yang mendapatkan obat high allert
dengan bukti sudah dilakukan dobel cek dan didokumentasikan.
9.
Berdasarkan grafik di atas diketahui bahwa angka dilakukannya penandaan

pada pasien CKD risiko jatuh sedang dan tinggi di Instalasi Rawat Inap Mawar
91
Kuning pada semester I tahun 2022 hasilnya 100 % yang berarti sudah memenuhi
taget (≥ 90 %). Hal ini dipen v garuhi dengan sistem kontroling yang tepat yaitu
setiap shift menyampaikan pasien yang kriteria risiko jatuh sedang dan tinggi
dengan bukti sudah dilakukan asesmen awal risiko jatuh, asesmen ulang,
pemasangan tanda fall risk dan segitiga (kuning untuk risiko jatuh sedang, merah
untuk risiko jatuh tinggi).
D. Identifikasi SPO Pendukung

SPO 40yang ada di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning jumlahnya kurang
lebih ada 559. Beberapa SPO yang sering digunakan antara lain :
1. SPO penerimaan pasien baru;
2. SPO identifikasi Pasien
3. SPO assesmen risiko jatuh;
4. SPO dischard planning;
5. SPO assesmen nyeri;
6. SPO mencuci tangan dengan hand rub;
7. SPO mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8. SPO screening gizi;
9. SPO pemasangan gelang identitas;
10. SPO pelepasan gelang identitas.
40
SPO: Standar Prosedur Operasional
92
93
No Judul SPO Prosedur Ya Tidak
1 Penerimaan 1. Tempatkan apasien oleh petugas pengantar di pitspot rawat
Pasien Baru inap yang sudah ditentukan
2. Lakukan cuci tangan (petugas rawat inap)
3. Lakukan penerimaan pasien baru oleh Ka Perawat/ Perawat
Primer/ Katim/ Perawat Pelaksana
4. Ucapkan Salam
“Selamat pagi ibu/bapak… selamat sore…”
5. Perkenalkan diri
“Nama saya.. saya perawat yang bertanggung jawab di ruang..”
6. Lakukan identifikasi pasien
“sesuai dengan peraturan keselamatan pasien, mohon
menyebutkan nama dan tanggal lahir bapak/ibu
7. Periksa rekam medis berdasarkan identifikasi pasien dan
kondisi pasien
8. Tempatkan pasien oleh petugas pengantar dan perawat
penerima dikamar dan tempat tidur yang sudah disiapkan
9. Lakukan timbang terima pasien antara petugas pengantar dan
perawat penerima di nurse station
Informasi yang ditimbang terimakan antara lain:
a. Identitas pasien (nama dan tanggal lahir)
b. Riwayat penyakit
c. Pemeriksa fisik
d. Laboraturium ( jika ada)
e. Diagnosis kerja
f. Alasan pasien ditransfer
g. Usul pengobatan di ruang perawatan
h. Pengobatan dan Tindakan yang sudah diberikan
i. Hasil penunjang yang diserahkan
j. Obat-obatan yang diserahkan
10. Tanyakan Kembali kepada perawat penerima tentang kejelasan
informasi yang ditimbangterimakan
94
3) Petugas yang merawat (DPJP) dan perawat) 
4) Perkembangan kondisi pasien dan perencanaan asuhan
keperawatan
5) Waktu konsultasi
6) Perencanaan keperawatan lanjutan discharge planning
13. Tanyakan Kembali tentang kejelasan informasi yang telah
disampaikan
“apakah Bapak/Ibu sudah jelas dan paham apa yang di
jelaskan?”
14. Lakukan penandatangan pada formular pemberian informasi
pasien baru dan LRM asesmen alaw keperawatan oleh perawat
pemberi informasi dan pasien/keluarga
“Apabila Bapak/Ibu sudah jelas, mohon untuk tandatangan”\
15. Lakukan dokumentasi
16. Lakukan cuci tangan
2. Pelaksanaan A. Persiapan D. E.
identifikasi Penampian petugas:
pasien 1. Periksa kerapihan pakaian seragam
2. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat:
1. Berkas rekam medis
2. Alat tulis
3. Peralatan sesuai tindakan yang akan dilakukan
4. Gelang identitas
5. Barcode gelang identitas
B. Pelaksanaan
1. Ucapan salam
2. Sebut nama dan departemen unit kerja anda
“saya......(nama) dari unit kerja......(sebutkan)
3. Jelaskan maksud dan tujuan iidentifikasi pasien
95
“bapak/ibu sesuai peraturan keselamatan pasien, saya
akan memastikan identitas bapak/ibu dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dirumah sakit ini.
4. Lakukan verifikasi untuk mengetahui kecocokan antara
identitas yang disebutkan dengan gelang identitas
pasien
5. Lakukan pelayanan tindakan atau pengobatan sesuai
standar prosedur oprasional yang telah ditetapkan
6. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
pelayanan tindakan atau pengobatan telah selesai
dilaksanakan.
7. Ucapkan terimakasih dan sampaikan
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya”
C. Hal yang harus diperhatikan:
Bagi pasien yang dalam kondisi tidak sadar, maka
identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan identitas
pasien dengan berkas rekam medis yang tersedia.
3 Pengelolaan A. Pasien dengan Resiko Jatuh
Pasien Dengan 1. Lakukan skrining pada setiap pasien yang masuk rawat inap
Risiko Jatuh dengan risiko jatuh sesuai formulir
2. Lakukan pemasangan tanda pengenal warna kuning pada
gelang identitas pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi
3. Berikan lambang segitiga pasien jatuh pada tempat tidur
pasien yang memiliki risiko sedang dan tinggi
4. Tempatkan pasien dengan risiko jatuh pada bed yang memiliki
pengaman samping kini dan kanan
5. Pastikan pengaman dapat berfungsi dengan baik
6. Pastikan bahwa bel pemanggil perawat berfungsi dengan baik
dan dapat dijangkau oleh pasien
7. Tempatkan pasien dengan risiko jatuh di ruangan yang mudah
96
diawasi oleh perawat
8. Berikan edukasi kepada pasien maupun keluarga pasien
dengan risiko jatuh untuk tidak mengubah posisi pengaman
tanpa seizin perawat
9. Sampaikan informasi kepada perawat yang bertugas
selanjutnya pada pergantian shift
1 Penerimaan 18. Tempatkan apasien oleh petugas pengantar di pitspot rawat 
Pasien Baru inap yang sudah ditentukan

19. Lakukan cuci tangan (petugas rawat inap)
20. Lakukan penerimaan pasien baru oleh Ka Perawat/ Perawat 
Primer/ Katim/ Perawat Pelaksana 

21. Ucapkan Salam

“Selamat pagi ibu/bapak… selamat sore…”
22. Perkenalkan diri 
“Nama saya.. saya perawat yang bertanggung jawab di ruang..”
23. Lakukan identifikasi pasien

“sesuai dengan peraturan keselamatan pasien, mohon
menyebutkan nama dan tanggal lahir bapak/ibu 
24. Periksa rekam medis berdasarkan identifikasi pasien dan

kondisi pasien
25. Tempatkan pasien oleh petugas pengantar dan perawat
penerima dikamar dan tempat tidur yang sudah disiapkan
26. Lakukan timbang terima pasien antara petugas pengantar dan
perawat penerima di nurse station
Informasi yang ditimbang terimakan antara lain:
k. Identitas pasien (nama dan tanggal lahir)
l. Riwayat penyakit

97
m. Pemeriksa fisik 
n. Laboraturium ( jika ada)
o. Diagnosis kerja
p. Alasan pasien ditransfer 
q. Usul pengobatan di ruang perawatan
r. Pengobatan dan Tindakan yang sudah diberikan
s. Hasil penunjang yang diserahkan
t. Obat-obatan yang diserahkan 
27. Tanyakan Kembali kepada perawat penerima tentang kejelasan

informasi yang ditimbangterimakan
28. Lakukan asesmen awal keperawatan terhadap pasien sesuai
dengan format.
“bapak/ibu,.. sekarang saya akan melakukan pemeriksaan

tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan. Tujuannya.. apakah
sudah siap dilakukan pemeriksaan sekarang?
29. Berikan informasi pasien baru kepada pasien dan keluarga
c. Dikamar pasien : fasilitas ruang rawat (bel panggilan
perawat, cara menaikkan tempat tidur, cara pembunagn
sampah dan cuci tangan) 
d. Di nurse station
7) Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
8) Peraturan dan tat tertib rumah sakit
e) Tarif layanan
f)Surat pernyataan cara pembayaran

g) Prosedur administrasi pasien
h) Tata tertib pengunjunng dan penunggu
9) Petugas yang merawat (DPJP) dan perawat)
10) Perkembangan kondisi pasien dan perencanaan asuhan
keperawatan
98
11) Waktu konsultasi
12) Perencanaan keperawatan lanjutan discharge planning
30. Tanyakan Kembali tentang kejelasan informasi yang telah
disampaikan
“apakah Bapak/Ibu sudah jelas dan paham apa yang di
jelaskan?”
31. Lakukan penandatangan pada formular pemberian informasi
pasien baru dan LRM asesmen alaw keperawatan oleh perawat
pemberi informasi dan pasien/keluarga
“Apabila Bapak/Ibu sudah jelas, mohon untuk tandatangan”\
32. Lakukan dokumentasi
33. Lakukan cuci tangan
2. Pelaksanaan F. Persiapan
identifikasi Penampian petugas:
pasien 3. Periksa kerapihan pakaian seragam
4. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat:
6. Berkas rekam medis
7. Alat tulis
8. Peralatan sesuai tindakan yang akan dilakukan
9. Gelang identitas
10. Barcode gelang identitas
G. Pelaksanaan
8. Ucapan salam
9. Sebut nama dan departemen unit kerja anda
“saya......(nama) dari unit kerja......(sebutkan)
10. Jelaskan maksud dan tujuan iidentifikasi pasien
“bapak/ibu sesuai peraturan keselamatan pasien, saya
akan memastikan identitas bapak/ibu dengan benar
99
dalam mendapatkan pelayanan dirumah sakit ini.
11. Lakukan verifikasi untuk mengetahui kecocokan antara
identitas yang disebutkan dengan gelang identitas
pasien
12. Lakukan pelayanan tindakan atau pengobatan sesuai
standar prosedur oprasional yang telah ditetapkan
13. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
pelayanan tindakan atau pengobatan telah selesai
dilaksanakan.
14. Ucapkan terimakasih dan sampaikan
“terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya”
H. Hal yang harus diperhatikan:
Bagi pasien yang dalam kondisi tidak sadar, maka
identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan identitas
pasien dengan berkas rekam medis yang tersedia.
3 Pengelolaan A. Pasien dengan Resiko Jatuh
Pasien Dengan 10. Lakukan skrining pada setiap pasien yang masuk rawat inap
Risiko Jatuh dengan risiko jatuh sesuai formulir
11. Lakukan pemasangan tanda pengenal warna kuning pada
gelang identitas pasien dengan risiko jatuh sedang dan tinggi
12. Berikan lambang segitiga pasien jatuh pada tempat tidur
pasien yang memiliki risiko sedang dan tinggi
13. Tempatkan pasien dengan risiko jatuh pada bed yang memiliki
pengaman samping kini dan kanan
14. Pastikan pengaman dapat berfungsi dengan baik
15. Pastikan bahwa bel pemanggil perawat berfungsi dengan baik
dan dapat dijangkau oleh pasien
16. Tempatkan pasien dengan risiko jatuh di ruangan yang mudah
diawasi oleh perawat
17. Berikan edukasi kepada pasien maupun keluarga pasien
100
dengan risiko jatuh untuk tidak mengubah posisi pengaman
tanpa seizin perawat
18. Sampaikan informasi kepada perawat yang bertugas
selanjutnya pada pergantian shift
E. SPM Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning

Standar Pelayanan Minimal di Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning antara lain
yaitu :
1. Pemberi pelayanan di rawat inap adalah perawat minimal pendidikan
D3;
2. Semua pasien rawat inap memiliki DPJP;
3. Dokter visite antara jam 07.00 – 14.00;
4. Pasien yang mengalami infeksi pasca operasi < 1,5 %;
5. Pasien yang mengalami infeksi nosokomial < 1,5 %;
6. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang mengalami kecacatan atau
meninggal;
7. Pasien meninggal > 48 jam jumlahnya ≤ 0,24 %;
8. Jumlah pasien pulang paksa ≤ 5 %;
9. Kepuasan pelanggan rawat inap ≥ 90 %.
Tabel 1.1 Target dan Realisasi Standar Pelayanan Minimal Instalasi Rawat Inap
Mawar Kuning Semester I Tahun 2022
No Indikator Standar (Target) Hasil Numerator Hasil Denomerator Hasil
1 Pemberi Perawat minimal Jumlah tenaga perawat Jumlah seluruh tenaga
pelayanan di pendidikan D3 pemberi pelayanan di perawat yang bertugas
rawat inap ruang rawat inap yang di rawat inap
sesuai dengan ketentuan
100 % 59 59 100 %
2 Dokter Jumlah pasien yang Jumlah seluruh pasien
101
Penanggung mempunyai dokter rawat inap
Jawab Pasien di sebagai penanggung
rawat inap jawab
100 % 4960 4960 100 %
3 Jam visite dokter Jumlah visite dokter Jumlah pelaksanaan
spesialis spesialis antara jam 08.00 visite dokter spesialis
sampai dengan 14.00 yang yang disurvey
disurvey
100 % 5291 5409 97,82 %
4 Kejadian infeksi Jumlah pasien yang Jumlah seluruh pasien

pasca operasi mengalami infeksi pasca yang dioperasi
operasi
≤ 1,5% 0 1736 0,00 %
5 Angka kejadian Jumlah pasien rawat inap Jumlah pasien rawat
infeksi yg terkena infeksi inap
nosokomial nosokomial
≤ 1,5 % 0 4960 0,00 %
6 Tidak adanya Jumlah pasien dirawat Jumlah pasien dirawat
kejadian pasien dikurangi jumlah pasien
jatuh yang yang jatuh dan berakibat
berakibat kecacatan atau kematian
kecacatan/ 100 % 4960 4960 100 %
kematian
7 Kematian pasien Jumlah kematian pasien Jumlah seluruh pasien 1,5 %
> 48 jam rawat inap > 48 jam rawat inap
≤ 0,24 % 72 4965 1,45 %
8 Kejadian pulang Jumlah pasien pulang Jumlah seluruh pasien
paksa paksa yang dirawat
≤5% 56 4965 1,13 %
102
9 Kepuasan Jumlah kumulatif hasil Jumlah total pasien yang
pelanggan rawat penilaian kepuasan pasien disurvey (n minimal 50)
inap yang disurvey (dalam
persen)
≥ 90 % 94,23 % 113 94,23 %
Sumber: Laporan Kinerja Instalasi Mawar Kuning RSUD Sidoarjo Semester

1 2022.
103
BAB V
KASUS
A. Permasalahan
Ada beberapa permasalahan yang terjadi di Instalasi rawat Inap Mawar
Kuning pada semester I tahun 2022. Permasalahan yang ada berkaitan
dengan administrasi, sarana prasarana, lingkungan, dan lain-lain. Berikut
ini data permasalahan yang terjadi selama semester I tahun 2022 di
Instalasi Rawat Inap Mawar Kuning beserta tindak lanjutnya.
Permasalahan
Administrasi 1 Penjamin pasien dengan kasus kecelakaan lalu lintas dan memiliki BPJS Kesehatan
kadang belum selesai saat pasien dibolehkan pulang
2 Pengisian resume medis dokter kadang terlambat sehingga menghambat proses
penyetoran status ke bagian Medical Record serta berkas klaim ke Instalasi
Penjaminan
3 Pending klaim BPJS
4 Hak kelas pasien di billing tidak sesuai dengan SEP BPJS
5 Register pasien yang ada di SEP BPJS tidak sesuai dengan billing pasien
6 Pasien umum tidak bisa membayar saat diperbolehkan pulang
Sarana 1 AC bocor, Lampu mati, Kipas angin rusak,Wastafel bocor, Plavon bocor dan AC
Prasarana sentral bocor
IPL 1 Kloset rusak & Ada tikus di ruangan adminsitrasi
IT 1 SIMRS kadang tidak lancer
2 Kesalahan billing SIMRS
3 Komputer tidak terhubung internet sehingga tidak bisa membuka SIMRS
Terkait dengan beberapa permasalahan diatas maka kami mengangkat

kasus yang terjadi di bagian Administrasi yaitu “Pengisian resume medis
dokter kadang terlambat sehingga menghambat proses penyetoran
104
status ke bagian Medical Record serta berkas klaim ke Instalasi
Penjaminan”
1. Definisi Resume Medis

Berdasarkan (Permenkes, 2009), Setiap rumah sakit wajib menyimpan
rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem
pengorganisasian formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan dokumentasi yang diperlukan bagi
penyelenggaraan rumah sakit dan untuk memberikan pelayanan yang
lengkap kepada pasien.
Resume medis merupakan catatan ringkasan pelayanan pasien menjadi
hal yang penting karena terdapat informasi tentang diagnosis penyakit
pasien selama rawat inap dan intervensi medis maupun nonmedis yang
telah dilakukan. Menurut Juknis Dep.Kes RI (1997), resume medis adalah
ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan
kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.Tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab atas kelengkapan resume medis adalah
dokter.
Isi dari resume medis sendiri menurut PERMENKES 269 tahun 2008
yaitu:
a) Identitas pasien
b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
Menurut (Depkes, 2006) Rekam medis berisi ringkasan temuan,
kejadian penting selama pasien dirawat di rumah sakit, status pemulangan,
dan rencana perawatan lebih lanjut.
105
Tanggung jawab utama untuk integritas rekam medis terletak pada
dokter dan dokter gigi yang hadir. Dokter dan dokter gigi bertanggung
jawab atas kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis (Oktavia &
Hardisman, 2020). Mengenai pencatatan beberapa informasi medis, seperti
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume), dapat
didelegasikan kepada asisten, asisten spesialis atau dokter lain. Bagian
berkas rekam medis yang sering tidak lengkap adalah formulir rekam
medis (Pepo & Yulia, 2015).
2. Tujuan Resume Medis
Pengisian resume medis bertujuan:
a) Untuk memastikan kesinambungan perawatan dan untuk memberikan
referensi yang berguna bagi dokter yang berkunjung pada saat pasien
masuk kembali.
b) Sebagai bahan penelitian bagi tenaga medis rumah sakit.
c) Guna memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujan Pimpinan).
d) Untuk menyediakan salinan kepada sistem pakar, sistem memerlukan
rekod pesakit yang telah mereka rawat (Yanmed, 2006).
B. Penyebab
Kelengkapan resume medis penting karena berkaitan dengan
perawatan pasien dan klaim BPJS. Ketidaklengkapan berkas resume medis
adalah ketidaklengkapan yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan berkas
resume medis merupakan masalah yang sangat penting karena dapat
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas
medis.
Di nomor”kan Faktor-faktor penyebab keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis rawat inap dari hasil wawancara di salah satu bagian
administrasi IRNA Mawar Kuning, yaitu kurangnya ketelitian tenaga
106
kesehatan (dokter) dalam pengisian kelengkapan berkas rekam medis dan
belum terdapat petugas khusus untuk memantau dalam pengembalian
berkas rekam medis rawat inap serta ketepatan waktu dalam pengembalian
berkas rekam medis dipengaruhi oleh pasien yang keluar Rumah Sakit di
hari Minggu sehingga DPJP yang akan mengisi berkas resume medis harus
menunda di hari kerja berikutnya dan terdapat beberapa masalah yang
diakibatkan adanya pergantian shif antar tenaga kesehatan (dokter)
sehingga perawat sulit untuk mengambil tanda tangan pertujuan resume
medis.
Ketidaklengkapan isi rekam medis terutama pada diagnosis pada
resume medis yang ditulis oleh dokter akan mengakibatkan
kondisi undercoding, dimana penentuan koding dalam diagnosis tidak
dapat optimal sesuai dengan rate tarif INA CBGs selain itu
ketidaklengkapan isi dari rekam medis juga akan menghambat proses
penyetoran status ke bagian Medical Record serta berkas klaim ke Instalasi
Penjaminan.
Pengembalian dokumen rekam medis yang tidak tepat waktu dapat
menjadi beban petugas dalam pengolahan data. Karena data yang
diperoleh sudah mengalami keterlambatan, maka dalam pengolahannya
juga akan mengalami keterlambatan. Hal ini akan mempengaruhi
informasi yang disampaikan kepada pimpinan rumah sakit menjadi tidak
tersaji tepat waktu yang berguna sebagai pengambilan keputusan
manajemen secara efektif serta menyebabkan keterlambatan pembuatan
laporan yang dikerjakan oleh petugas. Sedangkan bagi pasien akan
mempengaruhi pengobatan selanjutnya yang akan dijalani oleh pasien dan
pasien terhambat dalam mendapatkan informasi yang seharusnya dapat
diperoleh dari data yang ada di dalam dokumen rekam medis miliknya
(Winarti and Supriyanto, 2013)
107
C. Saran
Untuk mengatasi masih tingginya angka ketidaklengkapan pengisian
resume medis (ringkasan pulang) pada rekam medis rawat inap Mawar
Kuning sebaiknya harus membuat uraian kerja untuk setiap petugas
pelaksanaan pencatatan (dokter, perawat, rekam medis, radiologi, dan lab)
di setiap formulir rekam medis khususnya dalam formulir resume medis
rawat inap, sehingga pelaksanaan pencatatan dalam setiap formulir rekam
medis dapat dilaksanakan dengan maksimal, sehingga tidak menghambat
proses penyetoran status ke bagian Medical Record serta berkas klaim ke
Instalasi Penjaminan demi kelancaran penyelenggaraan pelayanan Rumah
Sakit khususnya di pelayanan rawat inap Mawar Kuning.
108
BAB VII
PENUTUP
A. Kesimpulan
Menurut WHO (World Health Organization), Rumah Sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah Sakit juga
merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik
(PMK RI Nomor. 159b/MEN.KES/PER/II/1988).
Rumah sakit umum daerah sidoarjo sudah sesuai dengan rumah sakit pada
umumnya dan sesuai dengan deskripsi penjelasan diatas, dimana rumah sakit
umum daerah sidoarjo memiliki visi (Menjadi Rumah Sakit Terakreditasi
Internasional yang Berkelanjutan dalam Pelayanan, Pendidikan Dan Penelitian)
misi (Mewujudkan pelayanan yang berkualitas dan terakreditasi dengan
mengutamakan keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan, Menyelenggarakan
pendidikan dan penelitian kesehatan yang bermutu dan beretika untuk menunjang
pelayanan, Mewujudkan tata kelola rumah sakit yang profesional, integritas dan
beretika). Serta rumah sakit umum daerah sidoarjo memiliki fungsi, tujuan serta
job yang jelas dan semua sudah terlaksana dengan baik sesuai dengan visi, misi,
fungsi, tujuan dan job yang ada.
Hubungan kerja sama antar sesama tenaga kesehatan yang ada pada rawat inap
mawar kuning sudah terjalin dengan baik serta profesional dalam menjalankan
tugas, ssserta hubungan kerja sama antar unit yang ada pada rumah sakit umum
daerah sidoarjo telah berjalan dengan baik.
109
B. Saran
Agar hubungan kerjasama antar sesama tenaga kesehatan tetap terjalin dengan
baik dan profesional dalam menjalankan tugas agar kiranya dalam evaluasi tetap
dibimbing dengan baik dan diberikan pelatihan dengan baik, utamanya kepada
pegawai baru. Untuk tetap menjaga mutu pada rumah sakit umum daerah sidoarjo
110
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan direktur . RSUD Sidoarjo No.10 Tahun 2022 tentang Standar Pelayanan
di RSUD Sidoarjo
WHO. 2020. Operational Guidance for Maintaining Essential Health Services
During an Outbreak: Interim Guideline, 25 March 2020. World Health
Organization (WHO)
2007. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 61. Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah: RI
Profil dan Kinerja RSUD Sidoarjo Tahun 2021
Undang-undang RI No 44 Tahun 2009; Depkes RI, 2009
2022. Pedoman Organisasi Instalasi Mawar Kuning Tahun 2022. Kabupaten
Sidoarjo: RSUD Sidoarjo
Undang- undang RI No. 36 tahun 2009 tentang: Kesehatan.
2022. Pedoman Pelayanan Instalasi Mawar Kuning Tahun 2022. Kabupaten
Undang-undang RI No.44 tahun 2014 tentang: Tugas dan Fungsi Rumah Sakit.
2022. Laporan Kinerja Instalasi Mawar Kuning Semester 1 2022. Kabupaten
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 244/Menkes/PER/2008. tentang: Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit.
111
LAMPIRAN DOKUMENTASI
112
Konsul
Tabel : spasi 1
Rsud sioarjo
113

Irna Mawar Kuning 2022 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Irna Mawar Kuning 2022 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN (RESIDENSI) 1

DI INSTALASI RAWAT INAP MAWAR KUNING

DISUSUN OLEH KELOMPOK 2

1. Dhemelsi Lukas (B1B119059)

FAKULTAS TEKNOLOGI KESEHATAN

Sidoarjo, September 2022

Tabel 3.1 Kualifikasi dan Jumlah SDM IRNA 58

Pengalaman Belajar Lapangan 1 Rumah Sakit merupakan salah satu mata

Pelaksanaan pengalaman belajar lapangan diharapkan menjadi suatu proses

GAMBARAN UMUM RSUD SIDOARJO

A. Sejarah, Visi, Misi Rumah Sakit

1. Sejarah RSUD Sidoarjo

2. Visi RSUD Sidoarjo

4. Motto Rumah Sakit

5. Nilai Dasar Rumah Sakit

6. Tujuan RSUD Sidoarjo

7. Organisasi Dan Manajemen Rumah Sakit

a. Pimpinan, terdiri dari:

2. Wakil Direktur Pelayanan;

3. Wakil Direktur Umum dan Pendidikan; dan

4. Wakil Direktur Perencanaan dan Keuangan.

b. Wakil Direktur Pelayanan, terdiri dari:

1. Bidang Pelayanan Medis, terdiri dari:

2. Seksi Pelayanan Medis Rawat Inap; dan

3. Seksi Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Khusus;

c. Bidang Penunjang Medis dan Non Medis, terdiri dari:

1. Seksi Penunjang Medis; dan

2. Seksi Penunjang Non Medis.

d. Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, terdiri dari:

1. Seksi Pelayanan Keperawatan; dan

2. Seksi Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan Rawat Inap dan Rawat

e. Wakil Direktur Umum dan Pendidikan, terdiri dari:

1. Bagian Umum, terdiri dari:

a) Sub Bagian Tata Usaha dan Rumah Tangga;

b) Sub Bagian Perlengkapan dan Aset

c) Sub Bagian Hukum dan Kerjasama;

2. Bagian SDM, Pendidikan dan Penelitian, terdiri dari:

a) Sub Bagian SDM

c) Sub Bagian Pendidikan dan Pelatihan.

f. Wakil Direktur Perencanaan dan Keuangan, terdiri dari:

1. Bagian Perencanaan dan Pemasaran terdiri dari:

a) Sub Bagian Perencanaan;

b) Sub Bagian Data, Evaluasi dan Pelaporan; dan

c) Sub Bagian Humas dan Pemasaran;

a) Sub Bagian Perbendaharaan

b) Sub Bagian Pendapatan

c) Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi

g. Satuan Pemeriksaan Internal

b) Tugas Pokok dan Fungsi RSUD Sidoarjo

Organisasi RSUD Sidoarjo dibentuk berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten

b. Wakil direktur Umum dan Keuangan, Wakil direktur Perencanaan

e. Bagian SDM dan Pendidikan Penelitian.

g. Bidang Pelayanan Medis.

h. Bidang Pelayanan Keperawatan.

i. Bidang Penunjang Medis dan Non Medis

j. Organisasi Non Struktural (Instalasi-instalasi).

k. Komite-komite Dan Tim Fungsional.

l. Satuan Pengawas Internal.

Tugas pokok RSUD Sidoarjo sebagaimana disebutkan dalam Undang-

b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis

d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan.

e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

f. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan.

g. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.