Format Penilaian Laporan Pendahuluan (LP)

Nama Mahasiswa : Kiki Susiana

NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : Hemodialisa
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

Rentang Nilai yang

No Aspek Yang Dinilai
nilai diperoleh
1 Halaman Judul
 k es es ua ia n j ud ul k as us de ng an ta rg et k om pe te ns i
0-15
 K el en gk ap an i de nt it a s (i de nt it a s di ri , i nd en ti t as
k am pu s d an l og o)
2 Konsep Dasar
 Kesesuaian pemaparan konsep dasar gangguan pada sistem tubuh 0-20

3 WOC
 Pemaparan WOC mengarah pada masalah keperawatan 0-20
 Pemaparan WOC secara sistematis dan berdasarkan evidence
based.
4 Proses Keperawatan
 Pemaparan konsep dasar asuhan keperawatan pada gangguan
sistem tubuh yang relevan dengan kasus yang dikelola
 Pemaparan garis besar pengkajian yang dilakukan, diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul, luaran keperawatan yang
0-25
mungkin dilakukan dan evaluasi serta dokumentasi keperawatan
yang sesuai.
 Kumpulan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
gangguan sistem tubuh

5 Aplikasi critical thinking

 P e ma pa ra n as pe k p em ik ir an kr it is da la m pr os es 0-20
ke pe ra w a ta n

Total nilai 100

Pontianak , 14 Januari 2023

Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005
 Format Penilaian Laporan Kasus Resume Keperawatan
Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : HEMODIALISA
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

Rentang Nilai yang

No Aspek Yang Dinilai
nilai diperoleh
1 Pengkajian (Assessment)
 K el en gk ap an d an Ketepatan data 0-20
 Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah klien
2 Diagnosa (Nursing Diagnose)
 Ketepatan perumusan diagnosa (Mengacu pada kriteria P, E, S) 0-20
 K et ep at an me nentukan prioritas masalah keperawatan
3 Perencanaan (Outcome dan Intervention)
 Ketepatan menentukan tujuan (Mengacu pada kriteria
0-20
S,M,A,R,T)
 Merumuskan kriteria hasil dengan benar
4 Pelaksanaan (Implementation)
 Kelengkapan dan ketepatan alat
 M en gg un ak an te kn ik d an s ik ap komunikasi yang tepat
 Tindakansesuai dengan intervensi
0-25
 Kemampuan memodifikasi tindakan
 Keberhasilan tindakan
 Memperhatikan prinsip keamanan dan kenyamanan pasien dan
perawat
5 Evaluasi (Evaluation)
 S es u ai d en ga n t uj ua n 0-15
 Dokumentasi dengan tepat
Total nilai 100
Pontianak, 14 Januari 2023
Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005

Format Penilaian Portofolio (Logbook, Target/ capaian kompetensi, catatan

refleksi selama praktik)
 Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : HEMODIALISA
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

Nilai yang
No. Aspek yang dinilai Rentang nilai
diperoleh
1 Catatan Refleksi selama praktik:
 (Nilai 31 - 40 = apabila menjelaskan poin 1-4
secara lengkap dan sesuai dengan stase yang
ditempuh)
 (Nilai 21 – 30 = apabila menjelaskan hanya 3
poin secara lengkap dan sesuai dengan stase
yang ditempuh)
 (Nilai 11 – 20 = apabila menjelaskan hanya 2
poin secara lengkap dan sesuai dengan stase
yang ditempuh)
 (Nilai < 11 = apabila hanya menjelaskan 1 poin
secara lengkap dan sesuai dengan stase yang
ditempuh)
Uraian poin:
0-40
1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan
ketrampilan yang sudah anda peroleh selama
menempuh stase pendidikan profesi Ners!
2. Uraikan kemajuan/perkembangan yang anda
peroleh selama menjadi mahasiswa profesi ners
serta penilaian anda mengenai
kemajuan/perkembangan tersebut!
3. Pendapat mahasiswa profesi ners mengenai hal-
hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam
proses mendapatkan pengetahuan/pengalaman
tersebut!
4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik
selama melakukan pengelolaan pasien di wahana
praktek beserta alasannya!
2 Menuliskan aktivitas harian / logbook pada format yang 0-30
tersedia
 (23-30 = apabila aktivitas harian lengkap setiap
harinya dan mencantumkan tindak lanjut
kegiatan)
 (15-22 = apabila aktivitas harian hanya diisi
sebagian (> 3 aktivitas) dan tidak ada tindak
lanjut kegiatan)
 (7-14 = apabila aktivitas harian
 hanyadiisibeberapasaja (2-3 aktivitas) dan
tidakadatindaklanjutkegiatan)
 (<7 = apabila hanyaada 1 aktivitashariansaja dan
tidakadatindaklanjutkegiatan)
3 Melengkapi target kompetensi disertai tanggal dan paraf dari
petugas diruangan praktik
 (23-30 = apabila target kompetensi sebagian
besar di isi, lengkap dengan waktu dan paraf
petugas ruangan)
 (15-22 = apabila target komptenesi diisi
sebagian, paraf petugas ruangan lengkap namun
0-30
tidak ada waktu)
 (7-14 = apabila target kompetensi diisi sebagian
lengkap dengan waktu tetapi tidak ada paraf
petugas ruangan)
 (<7 = apabila target kompetensi hanya diisi
berupa centang saja, tidak ada waktu, tidak ada
paraf petugas ruangan)
Total nilai 100

Pontianak , 14 Januari 2023

Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005

Format Penilaian Pre – Conference

Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : HEMODIALISA
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023
 NILAI MAKS= 16
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan

3 Menjelaskan Kontrak Belajar

 Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak belajar
 Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
 Menjelaskan strategi pencapaian
 Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompe- tensi tidak
tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan
 Menjelaskan konsep dasar kasus
 Menjelaskan kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana intervensi
 Mendiskusikan strategi pencapaian
Jumlah nilai yang didapatkan
Jumla h nilai yang didapatkan
Nilai ak h ir : x 100 %
Jumla h nilai maksimal

Standar minimal kelulusan: 78.

Pontianak, 14 Januari 2023

Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005

Format Penilaian Post – Conference

Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : HEMODIALISA
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

NILAI MAKS=
NO ASPEK YANG DINILAI 16
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan
3 Mendiskusikan lap. Kasus
 Menjelaskan konsep dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana intervensi.
 Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak
belajar.
 Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
 Menjelaskan alternatif yang telah dilakukan utk pencapaian
kompetensi yang tidak tercapai.
Jumlah nilai yang didapatkan
Jumla h nilai yang didapatkan
Nilai ak h ir : x 100 %
Jumla h nilai maksimal

Standar minimal kelulusan: 78.

Pontianak , 14 Januari 2023

Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005
 Format Penilaian Etika dan Komunikasi
Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : HEMODIALISA
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

Rentang Nilai yang

No Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakaninteraksi dengan pasien/keluarga dengan
penuh percayadiri
b. Menggunakan komunikasi verbal yangefektif .
c. Melakukandokumentasisecarabenar
2. Kerjasama tim 0-15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam kelompok,sesama
profesi,keluarga dan pasien
c. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dengan anggota /
orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengklarifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim
3. PerilakuProfesional 0-30
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu,
bulu mata palsu, pewarna rambut, soft lens berwarna,
kutek, perhiasan, bros, penampilan sederhana)
 Rentang Nilai yang
No Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
4 Caring 0-25
a. Mendahulukan kepentingan klien dari pada kepentingan
pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan
klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan keluhan
dan kebutuhan klien (tatapan mata kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan pendapat/kritikan

5 Berfikir kritis 0-15

a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan
keperawatan Total 100
Standar minimal kelulusan: 78.

Pontianak , 14 Januari 2023

Pembimbing,

Feranema. W, SE, S. Kep Ners

NIP.198402122009032005
Daftar Hadir Praktek
Nama Mahasiswa : Kiki Susiana
NIM : 221133042
Mata kuliah / Stase : KMB
RS tempat praktik : RSUD dr. Soedarso
Ruang praktik : Hemodialisa
Periode waktu praktik : 09-14 Januari 2023

JAM PARAF
RUANGAN PRAKTIK TGL DINAS
DATANG PULANG MHS CI CT
 Portofolio Kegiatan Aktivitas Harian / Logbook
Hari/Tgl/Jam Uraian Kegiatan Rencana Tindak Lanjut Paraf Mhs Paraf CI