FORMAT PENILAIAN MENGANGKAT JARINGAN MATI

Nama Mahasiswa :
NIM :

Keterangan
No Tindakan
Ya Tidak
Melanjutkan tindakan setelah mencuci luka dengan
1
memberikan informasi kepada pasien
2 Mencuci tangan dan memasang sarung tangan

3 Mengatur posisi pasien dan memasang under pad/perlak

Melakukan mekanikal debridement (kassa, pinset, CSWD)

4
untuk mengangkat jaringan mati

Menjaga jaringan yang sehat tidak trauma (tidak

5
menimbulkan trauma baru)

6 Membersihkan area yang kotor

7 Menempatkan debridement set pada tempatnya

8 Merapikan alat

9 Mendokumentasikan kondisi luka

10 Melakukan evaluasi/validasi
Total Nilai

Nilai Jumlah Nilai

10 x 100=
Akhir=

Keterangan Nilai :
a. Ya 1
b. Tidak 0

Mengetahui Penguji

( )