.
      INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP Tujuan dan KH
01/03/2013 1 Setelah di lakukan tindakan       
j. 02.15 keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri       
teratasi dengan KH :
        Skala nyeri 3       
        Ekspresi wajah rileks
        Tidak terlihat menahan       
nyeri
        TTV dalam batas normal       
      
      
2 Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24       
jam diharapkan defisit
perawatan diri teratasi       
dengan KH :
        Tubuh pasien bersih, baju       
selalu ganti, rambut rapi
        Pasin mau di seka oleh
perawat dan di bantu       
keluarga
      
Setelah di lakukan tindakan
3 keperawatan selama 3x24       
jam diharapkan kurang
Intervensi
  Kaji perubahan skala nyeri dengan
PQRST
  Berikan lingkungan yang tenang,
jauh dari bising
  Berikan posisi yang nyaman sesuai
toleransi pasien
  Ajarkan dan instruksikan relaksasi
distraksi dengan nafas dalam
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Pantau dan cek TTV
  Kaji tingkat kemampuan pasien
untuk melakukan personal hygine
  Bantu pasien untuk personal
hygiene dan libatkan keluarga
  Beri dukungan pasien agar tetap
menjaga personal hygiene
  Beri penjelasan pentingnya
perawatan diri dan jelaskan akibat
jika tidak di rawat
  Ajari keluarga untuk membantu
dalam personal hygiene pasien agar
tidak tergantung pada perawat
  Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk pelaksanaan
pendkes
  Kaji motivasi pasien untuk
mengikuti pendkes
 pengetahuan tentang      
perawatan payudara teratasi
dengan KH :
        Pasien paham, dan mau       
merawat payudaranya agar
ASI agar lancar dengan       
mandiri / di bantu perawat       
        Pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat
mengenai perawatan
payudara yang benar       
      
      
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
4 jam diharapkan resiko       
infeksi tidak terjadi dengan
KH :       
        WBC/leukosit tetap di       
pertahankan dalam batas
normal       
        TTV normal       
        Luka tetap kering
        Tidak muncul tanda-tanda       
infeksi seperti       
(color,dolor,rubor,tumor)
      
      
K.    IMPLEMENTASI
   Lakukan penilaian tingkat
pengetahuan pasien mengenai
perawatan payudara yang benar
  Ikut sertakan pasien lain/anggota
keluarga lain jika memungkinkan
  Berikan penkes tentang breastcare
  Demonstrasikan cara perawatan
payudara yang benar dan lakukan
langsung ke pasien biar ASInya
mau keluar
  kaji kondisi luka
  pantau tanda dan gejala infeksi
  anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk tidak menyentuh
luka operasinya
  beri tahu pentingnya personal
hygine
  pantau TTV(suhu)
  beri tahu pentingnya asupan nutrisi
yang adekuat dengan tinggi protein
  beri tahu pentingnya mobilisasi.
  Tingkatkan mobilisasi sesuai
kemampuan pasien
  pantau hasil lab (WBC)
  lakukan kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
  pertahankan teknik aseptic
  lakukan perawatan luka pada hari
ke-3 dengan teknik aseptik
 Tgl / jam No. DP Implementasi Respon TTD
1/3/2013 1         memberikan lingkungan yang         pasien di tunggu oleh
j.02.30 tenang, jauh dari bising suami dan neneknya
        memberikan posisi yang         posisi pasien
j.02.30 1 nyaman sesuai toleransi terlentang dengan kaki
pasien lurus
        mengajarkan dan         pasien mau melakukan
j.02.30 1 menginstruksikan relaksasi nafas dalam saat nyeri
dengan nafas dalam muncul
        memberikan antibiotik         metronidazol 500 mg
metronidazol 500 mg masuk
j.02.30 4         membantu pasien untuk         pasien jadi terlihat
personal hygiene dan segar
j.05.30 2 melibatkan keluarga
        memberi penjelasan         pasien paham tentang
pentingnya perawatan diri dan penjelasan perawat
j.05.30 2 menjelaskan akibat jika tidak
        suami pasien
di rawat
mengatakan paham dan
        mengajari keluarga untuk
sanggup untuk
membantu dalam personal
merawat kebersihan
j.05.30 2 hygiene pasien agar tidak
diri pasien
tergantung pada perawat
        TD :115/65 mmmHg
N : 82 x/mnt
        mengukur TTV
S : 36OC
        RR : 22 x/mnt
j.05.35 1,2

        Pasien tidak bisa

melakukan karena
        mengkaji tingkat kemampuan masih sangat lemah
pasien untuk melakukan dan nyeri
j.04.50 2 personal hygine         Pasien mengatakan
        memberi dukungan pasien mau menjaga
agar tetap menjaga personal kebersihan dirinya
hygiene walau di bantu
j.05.55 2         Pasien mau bergerak
        menganjurkan untuk sering dengan hati-hati untuk
bergerak dan makanan TKTP memperlancar aliran
dengan menghabiskan darah ke luka dan mau
j.09.00 4 makanan porsi dari RS menghabiskan porsi
RS
        Ibu paham terhadap
apa yang disampaikan
        memberi penkes tentang perawat dan payudara
perawatan payudara dan menjadi bersih dan ASI
merawat payudara ibu keluar
        Inj. Ketorolac 30 mg
j.10.00 3 masuk
        Pasien senang di bantu
perawat, pasien bersih,
        memberikan inj. Ketorolac 30 pasien menjadi bersih
mg setelah di seka
        membantu keluarga menyeka         TD: 110/60 mmHg
pasien dan vulva hygiene N : 80 x/mnt
j.16.00 1 S : 36 0C,RR:22x/m

2         Inj.ketorolac 30 mg
        mengukur TTV masuk dan pasien
kesakitan saat diinjeksi

        Pasien menjadi bersih

        memberi inj.ketorolac 30 mg setelah di seka
J.17.00 1,4         TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
        membantu keluarga menyeka RR : 20 x/mnt
j.18.00 1 pasien dan membersihkan         Pasien menjadi bersih
genetalia setelah di seka
        mengukur TTV         TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
02/03/201 S : 36,3OC
3 2 RR : 20 x/mnt
J.05.00         membantu keluarga menyeka         Pasien menjadi bersih
pasien dan membersihkan setelah di seka
1,4 genetalia
        mengukur TTV         TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
4 RR : 20 x/mnt
j.16.00         membantu keluarga menyeka
pasien dan membersihkan         Tidak ada tanda-tanda
1,4 genetalia infeksi, luka kering dan
j.17.00 bersih
        mengukur TTV         Luka bersih dan
ditutup kembali dengan
2 plaster anti air
03/03/201
3         Skala nyeri 4, saat
J.05.00         mengkaji kondisi luka bergerak sudah tidak
1,4 terlalu nyeri, nyeri
timbul ± 1x / 20 menit
        melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
 gentamycin dan sufratul dan
4 ditutup dengan plaster anti air
        mengkaji perubahan skala
04/3/2013 nyeri
J.08.00
L.     EVALUASI
Tgl / jam No. DP SOAP TTD
04/3/201 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
3 O:
J.10.00          Expresi wajah mulai rileks
         Tidak merintih kesakitan lagi
         TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul

2 S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan

04/3/201 oleh perawat karena mau membantu pasien merawat
3 kebersihan dirinya
j.10.00 O :
         Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu
diganti setiap sore, rambut rapi
         Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan
dirinya
         Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam
perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya
sampai dijinkan pulang oleh dokter

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana

3
merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya
keluar lancar
04/3/201 O:
3          pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan
j.10.00 payudara
         pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi

S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda

4 infeksi seperti benjolan, panas
O:
         Luka kering dan bersih
04/3/201          Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
3 J.10.00 kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai dengan tidak
munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan kering,
pasien mau bermobilisasi dan mau menghabiskan
makanan porsi RS yaitu yang mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri akibat terputusnya
continuitas jaringan, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC
- Klien merasakan nyeri seperti disayat benda tajam
- Klien merasakan nyeri bertambah bila bergerak.
DO:
- Terdapat luka post op SC dengan jenis/tipe trans peritorealis profunda
- Skala nyeri 3
- Mimik muka/ ekspresi wajah meringis menahan nyeri.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurang pengetahuan iu/klien tentang imobilisasi
post SC, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan takut untuk bergerak.
- Klien mengatakan takut jika bergerak lukanya akan robek
DO:
- Klien tampak sulit bergerak
- Klien tampak pucat dan berbaring di tempat tidur
- Kondisi klien tampak lemah
- Aktivitas (ADL) dibantu penuh oleh perawat/ keluarga.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post op SC, yang
ditandai dengan :
DS:
-
DO:
Terdapat luka post op SC
 

D. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi rasional
1234
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri akibat
terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan jangka panjang:
- Rasa nyaman klien terpenuhi
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam klien menunjukkan:
- Klien menyatakan nyeri berkurang sampai hilang
- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 0-1
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 1.1 Atur posisi klien senyaman mungkin misalnya posisi
supine.

1.2 Ajarkan teknik mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi (menarik nafas dalam)
1.3 Lakukan distraksi nyeri

1.4 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dan identifikasi hal-hal yang menimbulkan
kecemasan.
1.5 Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan darah, nadi, respirasi serta catat perubahannya.
1.6 Kolaborasi pemberian analgesik jika rasa nyeri meningkat sesuai program pengobatan.
- Posisi supine mengurangi tekanan pada area operasi sehingga rasa nyeri berkurang.
- Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam membuat otot-otot rileks sehingga nyeri berkurang.
- Distraksi nyeri akan mengalihkan perhatian klien.
- Lingkungan yang nyaman dan tenang akan membuat klien rileks. Kecemasan dapat
meningkatkan persepsi nyeri.
- Rangsang nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

- Analgetik memblok pengeluaran gejala genesis akibat terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang mobilisasi
post op SC. Tujuan jangka panjang:
- Klien dapat beraktivitas seperti semula.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam, klien dapat:
- Melakukan mobilisasi secara bertahap. 2.1 Berikan penjelasan pada klien tentang pentingnya
mobilisasi post SC
2.2 Bantu klien untuk mobilisasi secara bertahap.
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post op belajar duduk berdiri, berjalan jika tidak ada komplikasi. - Meningkatkan
pengetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi sehingga memotivasi ibu untuk melakukannya.
- Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah sehingga mempercepat penyembuhan luka, nyeri
berkurang, klien dapat bergerak atau beraktifitas tanpa adanya keluhan nyeri.
1234
- Klien dapat mobilisasi dari tempat tidur sampai berjalan
- Klien dapat bekerja sama untuk melakukan mobilisasi
- Pemenuhan ADL dengan bantuan minimal.
2.3 Bantu klien dalam memenuhi semua kebutuhannya (bantuan minimal) - Untuk memandirikan
ibu
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post SC. Tujuan
jangka panjang:
- Infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam infeksi tidak terjhadi, dengan
kriteria:
- Perbaikan luka baik
- Tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu, nyeri, kemerahan pes atau bengkak tidak ada
(REEDA tidak ada)
- Leukosit hitung jenis sel darah putih dalam batas normal (3,8-10,6 ribu).
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3.1 Monitor tanda-tanda vital seperti peningkatan suhu,
RR serta tanda-tanda infeksi.
3.2 Rawat luka infeksi dengan teknik septik dan antiseptik mulai hari ke-3 post op.
3.3 Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang adekuat.
3.4 Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan vulva/ tubuh/ area operasi, meminimalkan infeksi
nasokomial dengan menjaga kebersihan lingkungan dan batasi pengunjung.
3.5 Berikan antibiotik sesuai program pengobatan. - Deteksi dini terhadap adanya tanda-tanda
infeksi

- Mencegah masuknya mikroorganisme melalui luka operasi.

- Protein berperan mengganti sel-sel yang rusak dan meningkatkan daya tahan tubuh.

- Mencegah faktor resiko penularan/ menularkan.

- Memblok invasi berkembang biaknya mikroorganisme dengan merubah pH jaringan sesuai

dengan spektrum antibiotik yang digunakan.

 
E. Tindakan Keperawatan
DX Implementasi Evaluasi
123
1 1.1 Mengatur posisi klien supinasi dan menganjurkan terus kepada klien untuk melakukan
mobilisasi dari mulai duduk sampai turun dari tempat tidur.
1.2 Menganjurkan kepada klien teknik mengurangi nyeri dengan relaksasi nafas dalam.
1.3 Mengajak klien berbicara dan melakukan kegiatan lain untuk melakukan distraksi nyeri.
1.4 Mengatur lingkungan dengan mengatur ventilasi dan membatasi jumlah pengunjung serta
mengganti alat tenun yang kotor.
1.5 Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 6 jam.
Hasil: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,80C
Respirasi : 20 x/mnt
1.6 Memberikan obat analgetik:
Katropen supp
Tanggal 14-10-2009
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat bergerak dan sama sekali tidak nyeri saat istirahat atau
duduk.
O:
- Skala nyeri 1
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,40C
N : 90 x/mnt
R : 22 x/mnt
A:
- Masalah teratasi, tujuan tercapai.
P:
- Pertahankan hasil yang sudah dicapai
- Beri reward atas hasil yang telah dicapai klien.

2 2.1 Memberikan penjelasan kepada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC

2.2 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya dengan bantuan minimal
2.3 Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap:
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post oop belajar duduk, berdiri, berjalan.
Tanggal 14-10-2009
S:-
O:
- Klien sudah dapat berjalan sendiri, tetapi klien tampak masih lemah.
- Pemenuhan ADL klien dilakukan dengan bantuan sangat minimal
A:
- Masalah teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk tetap latihan ambulasi beraktivitas eperti biasa di rumah

123
3 3.1 Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.
3.2 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien tentang cara-cara perawatan luka dan
perawatan vulva dan perineum yang benar.
3.3 Melakukan perawatan perineum.
Pada saat dilakukan perawatan, lochea normal, tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan
tidak ada/
3.4 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang
adekuat
3.5 Memberikan obat antibiotik:
Cefriaxone : 2x1 gr. Tanggal 14-10-2009
S:-
O:
- Tidak terdapat tanda infeksi di sekitar luka operasi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,40C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 pukul 15.00 = 13000/mm3
A:
- Masalah teratasi
P:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan saat perawat melakukan perawatan luka
- Ajarkan klien cara-cara perawatan luka di rumah.

F. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. O
Umur : 28 tahun
No. CM : 09054461
Diagnosa : Post op SC
DP Tgl/jam SOAPIER Paraf
(1) (2) (3) (4)
DP 1 13-10-09 S :
- Klien mengatakan masih nyeri
O:
- Skala nyeri 2
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,20C
R : 22 x/mnt
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Bimbing kembali klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Lakukan distraksi nyeri dan observasi TTV
- Bimbing klien dalam melakukan mobilisasi
- Atur kenyamanan klien
- Berikan analgetik sesuai jadwal/ program pengobatan
- Jelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka.
I:
- Membimbing klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Melakukan distraksi nyeri dan mengobservasi TTV
- Membantu klien dalam melakukan mobilisasi
- Mengatur kenyamanan lingkungan
- Memberikan analgetik sesuai program pengobatan
- Menjelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka
E:
- Klien mulai latihan di tempat tidur
- Klien mengatakan nyerinya dapat dikendalikan tapi saat bergerak terasa sangat nyeri sekali
- Klien masih tampak meringis menahan nyeri
(1) (2) (3) (4)
- TTV normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt

DP II S :
- Klien mengatakan masih takut untuk bergerak
- Klien mengatakan khawatir luka operasi akan robek jika terlalu banyak bergerak
O:
- Klien sudah mulai miring kanan dan kiri tanpa bantuan
- Klien bisa bersandar dan bangun tanpa bantuan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Pertahankan hasil yang telah dicapai oleh klien, beri reinforcement jika klien dapat ambulasi
- Tingkatkan kemampuan ambulasi
I:
- Memberikan motivasi kepada klien untuk tetap melakukan ambulasi
- Memberikan reward/ pujian atas hasil positif yang dicapai klien
- Menganjurkan klien untuk meningkatkan kemampuan ambulasi.
E:
- Klien dapat melakukan mobilisasi secara bertahap
- Klien sudah duduk di tempat tidur
- ADL klien sebagian masih dibantu.
DP III S : -
O:
- Luka operasi belum dibuka dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi di sekitar luka operasi.
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 = 13000/mm3

(1) (2) (3) (4)

A:
- Masalah belum teratasi, masih beresiko terjadinya infeksi
P:
- Lanjutkan intervensi/ rencana tindakan kepada perawat (ulangi rencana tindakan pada DP III).
I:
- Mengobservasi TTV tiap 6 jam
- Melakukan perawatan perineum dan vulva
- Memberikan antibiotik: cefriaxone 1 gr s/prg TN/
E:
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,80C
R : 20 x/mnt

Diposkan oleh Y@SA KOMPUTER GOBRAS di 23.37

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d luka post operasi

Tujuan: Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami.

Intervensi:

a.Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.

R/ Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala

maupun dsekripsi.

b.Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.

R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri.

c.Ajarkan teknik distraksi.

R/ Pengurangan persepsi nyeri.

d.Kolaborasi pemberian analgetika.

R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun
sistemik dalam spectrum luas/spesifik.