A.

Pengkajian Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.

Ditandai dengan:

a. Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu) pada daerah pipi dan hidung

b. Lesi berskuama di kulit kepala, leher dan punggung

c. Pengencangan dan pengerasan kulit jari-jari tangan

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses inflamasi/kerusakan

jaringan. Ditandai dengan:

a. Pembengkakan dan peradangan sendi

b. Warna kemerahan

c. Rentang gerak terbatas

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ulkus oral

sehingga nafsu makan menurun. Ditandai dengan:

a. Nafsu makan menurun

b. Luka-luka di selaput lendir dan pharing

c. Ulkus oral (mulut tampak kotor)

d. Hb kurang dari rentang normal

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat adanya pembengkakan

sendi. Ditandai dengan:

a. Adanya peradangan dan pembengkakan sendi sehingga rentang gerak yang

terbatas

b. Rasa kaku pada pagi hari

 C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan

Kerusakan Setelah 1. Observasi kulit 1. Menentukan garis

integritas kulit dilakukan terhadap adanya dasar dimana

berhubungan asuhan ruam dan lecet, perubahan pada

dengan Perubahan keperawatan warna dan suhu, status dapat

fungsi barier kulit pada klien kelembapan dan dibandingkan dan

selama kekeringan yang melakukan

3x24jam, berlebihan, area intervensi yang tepat

kerusakan kemerahan dan 2. Mencegah

integritas kulit rusak. komplikasi luka dan

teratasi 2. Bersihkan kulit dan meningkatkan

Kriteria Hasil : lakukan perawatan penyembuhan luka

a. Ruam luka dengan prinsip 3. Meningkatkan

wajah pada steril pengetahuan pasien

daerah pipi 3. Berikan pendidikan dan keluarganya

dan hidung kesehatan kepada mengenai

menghilang klien dan pentingnya menjaga

b. Tidak ada keluarganya tentang kebersihan kulit

lesi dikulit pentingnya menjaga serta supaya pasien

kepala, kebersihan kulit lebih kooperatif

leher dan sekitar luka guna 4. Mempercepat

punggung mempercepat penyembuhan

c. Kulit jari- penyembuhan dan

jari tangan ajarkan teknik
 tidak perawatannya

mengeras 4. Rujuk ke tenaga

1.

dan kembali medis ahi terapi

elastis enterostoma untuk

mendapatkan

bantuan dalam

pencegahan,

pengkajian, dan

penanganan luka

atau kerusakan kulit

Gangguan rasa Setelah 1. Lakukan pengkajian 1. Mendeteksi dini

nyaman (nyeri) dilakukan nyeri yang mengenai masalah

berhubungan asuhan komprehensif nyeri sehingga dapat

dengan proses keperawatan meliputi lokasi, dilakukan intervensi

inflamasi/kerusak pada klien karakteristik, durasi, yang tepat untuk

an jaringan selama 2x24 frekuensi, kualitas, mengatasi masalah

jam, gangguan intensitas atau tersebut

rasa nyaman keparahan nyeri dan 2. Nyeri dipengaruhi oleh

(nyeri) teratasi factor presipitasinya kecemasan dan

Kriteria Hasil : 2. Bantu meringankan pergerakan sendi.

a. Tidak terjadi dan mengurangi nyeri Imobilisasi yang

pembengkak sampai pada tingkat adekuat dapat

an dan kenyamanan yang mengurangi nyeri

peradangan dapat diterima oleh 3. Meningkatkan

pada sendi pasien dan atur pengetahuan pasien dan

b. Warna tidak imobilisasi pada keluarganya mengenai
 tampak daerah yang nyeri faktor pencetus dan

kemerahan 3. Berikan pendidikan cara mengurangi nyeri,

c. Rentang kesehatan kepada serta supaya pasien

gerak normal pasien dan keluarga lebih kooperatif

mengenai penyebab 4. Obat analgesic adalah

dan cara mengatasi golongan terapi obat

nyeri, serta yang dapat mengurangi

informasikan kepada atau bahkan

pasien tentang menghambat timbulnya

prosedur yang dapat nyeri

meningkatkan nyeri

dan tawarkan strategi

koping yang

disarankan

4. Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian terapi obat

analgesic dan jika

tindakan tidak

berhasil

Perubahan nutrisi Setelah 1. Pantau asupan 1. Memastikan

kurang dari dilakukan makanan setiap hari keadekuatan pola

kebutuhan tubuh asuhan 2. Bantu pasien dalam asupan zat gizi

berhubungan keperawatan pemilihan makanan 2. Membantu atau

dengan ulkus oral pada klien atau cairan dalam menyediakan asupan
sehingga nafsu selama 2x24 memenuhi kebutuhan makanan dan cairan
makan menurun jam, Perubahan nutrisi dengan diet seimbang

nutrisi kurang 3. Ciptakan lingkungan 3. Lingkungan yang

dari kebutuhan yang menyenangkan nyaman dapat

tubuh teratasi untuk makan meningkatkan nafsu

Kriteria Hasil : 4. Ajarkan pasien untuk makan

a. Nafsu tetap menjaga 4. Kebersihan mulut

makan kebersihan mulut dapat meningkatkan

meningkat 5. Kolaborasi dengan nafsu makan

b. Luka-luka ahli gizi dalam 5. Menentukan jumlah

di selaput pemenuhan kalori dan jenis zat

lendir dan kebutuhan nutrisi gizi yang dibutuhkan

pharing untuk memenuhi

sembuh kebutuhan nutrisi

c. Ulkus oral

sembuh

(mulut

tampak

bersih)

d. Hb dalam

rentang

normal

Hambatan Setelah 1. Kaji mengenai 1. Mengetahui seberapa

mobilitas fisik dilakukan rentang gerak yang jauh klien dapat
berhubungan asuhan mampu dilakukan melakukan

dengan nyeri keperawatan oleh pasien pergerakan guna

akibat adanya pada klien 2. Ajarkan dan dukung menentukkan

pembengkakan selama 2x24 pasien dalam latihan intervensi selanjutnya

sendi jam, hambatan ROM aktif atau 2. Menggunakan tubuh

mobilitas fisik pasif aktif dan pasif untuk

teratasi 3. Kolaborasi dengan mempertahankan atau

Kriteria Hasil : ahli terapi fisik mengembalikan

a. Rentang (fisioterapi) fleksibilitas sendi

pergerakan 3. Sebagai suatu sumber

sendi aktif untuk

dengan mengembangkan

gerakan atas perencanaan dan

inisiatif memepertahankan

sendiri atau meningkatkan

b. Tidak mobilitas

merasakan

kaku pada

saat

bergerak

Daftar Pustaka

Wilkinson, Judith M. dkk. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC, Edisi Sembilan. Jakarta: EGC