LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya insiden / asal JUMLAH LAPORAN IKP

insiden *
KNC KTD SENTINEL

UGD

Rawat Jalan

a.  Poliklinik Spesialis penyakit Dalam

  Poliklinik Spesialis Anak
  Poliklinik Spesialis Obgyn
  Poliklinik Spesialis Bedah

3Rawat Inap

a.  Ruang Perawatan Umum

  b.  Ruang Perawatan Anak
  Ruang Isolasi

  Ruang Observasi
  Ruang Perinatologi 4VK
5 OK

6 Rekam Medik 7 Laboratorium 8 Farmasi

9 Radiologi

10 Fasilitas Umum / Lain –   lain

TOTAL

* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
 ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)

KNC

KTD SENTINEL
TOTAL
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN
 Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel
ini.

REKOMENDASI DAN UNIT KERJA Bukti

Jenis AKAR MASALAH /
No. RINGKASA RENCANA TINDAK PENANGGUNG Penyelesaian **
InsidenKODE *
N IKP LANJUT JAWAB

 A.H asil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.

Dst..

B.Hasil I nvestigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
(merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi) 

JENIS YAN. PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN MEDIS
SMF NON F L R R IGD VK OK P A U T T IPSRS /
No
SMF A A A M R  N M G B ATEM
R B D  N A U
K M

 A. H asil Investigasi insiden yang terj adi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

B. Hasil I nvestigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN –  LAIN................................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA : 

Kelompok SMF

A. PELAYANAN MEDIS Obgy Anak Beda Anestesi Non Umum

n h Beda
h

1 Diagnostik a.  Ketidaklengkapan dalam anamnesa

 b.  Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c.  Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d.  Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /

CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a.  Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

terapi  pengambilan keputusan untuk melakukan
 penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement) 
  b.  Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/
 pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama

obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

 b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan

medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak

lengkap

 b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan

medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis

data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan
medis / tertukar resep
 c.  Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,

dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d.  Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a.  Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter  pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

 b.  Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar

/kesalahan menerima informasi

c.  Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih

rawat)

6 INOK 6.1.Phlebitis

6.2. ILO

6.3.Sepsis

6.4. ISK

6.5.Kasus lain-lain
  
TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a.  Kekosongan persediaan obat / Obat expired

 b.  Penyimpanan / penempatan obat

 
c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,
 bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

d.   Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer

tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam

 jumlah obat

e.   Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a.  Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel
  b.  Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)

c.  Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /

hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
 penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
 permintaan / prosedur permintaan darah)

d.  Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
 pemeriksaan)

3 Radiologi a.  Persiapan pasien tidak adekuat

 b.  Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah

lokasi pengambilan foto

c.   Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan

/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)

d.   Kualitas film/fixer tidak baik / expired

 e.   Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a.  Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

 penyimpanan kembali BRM

 b.  Salah dalam penginputan data pasien / pemberian

 No. Rekam medis

c.  Salah memberikan catatan medis

d.  Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a.  Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes

tidak sesuai dengan kebutuhan

 b.  Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik

saat akan digunakan / Pemasangan / penempatan
alat yang tidak tepat/ Ada bagian alat yang
dipindahkan / dikeluarkan/tidak terpasang /
Pengontrolan / maintenance /perbaikan / kalibrasi
tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal

c.  Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

 prosedur
 d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan
a.  Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa
Keperawatan 
 pasien di rawat jalan

 
 b.
Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c.  Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d.  Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a.  Salah / tidak melakukan SOP / Juknis /

Alur dengan tepat

 b.  Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan

alat.

c.   Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih

dalam
  penghitungan instrumen pra dan post op)

d.   Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat,

dosis, waktu, cara pemberian, nama pasien,

dokumentasi)

e.   Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a.  Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di

catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan

operan, Instruksi dokter, dokumentasi pemberian
therapy, tindakan yang akan dan sudah dilakukan)

 b.  Salah menuliskan identitas pasien ( pada status /

gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a.  Tidak / kurang memberikan penjelasan

 b.  Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )

c.   Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit

kerja lain / keluarga / pasien )
 d.   Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

e.   Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil

 pemeriksaan penunjang yang bermasalah, kondisi

 perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak
melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter
yang kurang jelas

f.   Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a.  Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

 b.  Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

c.   Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

 peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis

(lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas
 perina, AC, dll)
 d.   Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak

sesuai jadwal

e.   Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata Graha a.  Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

 b.  Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

 
3 Tata Boga a.
Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

 b.  Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan

 pasien

c.  Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)
 Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain /
 

 bunuh diri

Pasien yang tidak komunikatif

Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif

2Kecelakaan a. Terpeleset

 b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

Tangerang ,......................................2019
Mengetahui,
Ketua KPRS Direktur